231 - Valvulopathies - RA Flashcards
Quelles sont les 2 valvulopathies les plus fréquentes ?
1ère : RA
2ème : IM
Quelles sont les étiologies les + fréquentes de RA en fonction de l’âge ?
➢ Etiologie la plus fréquente entre 30-65A : Bicuspide ( 1 % de la pop générale )
➢ Etiologie la plus fréquente de RA après 65-70A : - Dégénératif ou maladie de Möckeberg ( cause la + fréquente en général )
Quels signes associés sont à rechercher en cas de bicuspidie ?
Anévrisme de l’aorte ascendante
Coarctation de l’aorte ascendante
Anévrysmes artériels cérébraux.
Turner
Conséquences hémodynamiques du RA :
- 1 – ↓ surface d’éjection aortique avec ↑ résistance :
• 2a – ↑ Gradient de pression ventriculo-aortique.
• 2b – Hypertrophie pariétale ( Laplace )
➢ 3 – Dysfonction diastolique.
Comment est l’hypertrophie pariétale dans le RA ?
CONCENTRIQUE
Mécanisme de la dyspnée dans le RA ?
Hypertrophie pariétale et dysfonction diastolique entrainent :
• 1 – ↑ PVG en diastole.
• 2 – Transmise en amont aux veines & capillaires pulmonaires :
➢ IC avec congestion pulmonaire.
et ↓ FEVG à l’effort
Par quel mécanisme est permis le remplissage du VG dans le RA ?
La systole auriculaire
Impact +++ de la FA chez ces patients
Quels sont les 3 maîtres symptômes du RA ?
- Dyspnée d’effort
- Angor d’effort ( ↑ pression VG aboutit à un écrasement des vaisseaux intra-pariétaux )
- Syncope d’effort (↓ FEVG & inadaptation du débit à l’effort )
Pronostic du RA en fonction de l’apparition des symptômes ?
- DC dans les 2 ans après apparition d’IC – 6 mois si OAP.
- DC dans les 3 ans après syncope.
- DC dans les 5 ans après angor.
Caractéristiques du souffle de RA :
• Souffle méso-systolique éjectionnel intense – rude – râpeux :
➢ Maximum au 2ème EIC droit.
➢ Avec Click éjectionnel → volume à éjecter trop ↑.
➢ Avec maximum plus tardif si RA serré
• Irradiations dans les vaisseaux du cou
- Dans les RA serrés calcifiés :
• Abolition du B2. - Dans les RA évolué avec bas débit :
• Souffle peut devenir moins intense voire inaudible.
Palpation dans le RA :
- Frémissement palpatoire = RA hémodynamiquement significatif
• Elargissement du choc de pointe :
➢ Déviation en BA/G (signe une dilatation du VG = RA évolué )
Quels examens complémentaires dans le RA ?
RXT
ECG
ETT
+/- ETO Si patient non échogène / Mesure de l’anneau aortique avant TAVI / Suspicion d’endocardite
+/- KT si discordance entre la clinique et l’échographie ( rare)
ECG du RA
Normal puis - HVG et HAG - Troubles de conduction : BBG – BAV1. - TDR : FA si RA évolué du fait de la dilatation de l’OG
Surface aortique et Vmax normales ?
• Surface d’ouverture en systole :
➢ 2-3,5 cm2
• Vmax :
➢ 1m/s (diagno positif de RA si > 2,5 )
Critères de RA serré / critique :
- Mesure de la Vmax (N = 1m/s) :
➢ RA serré si Vmax >4m/s - Mesure du gradient de pression VG-aorte
➢ RA serré si gradient >40mmHg. - Mesure de la surface valvulaire aortique (N = 2-3,5cm2)
• RA serré :
➢ Surface < 1 cm2.
➢ Surface < 0,60 cm2/m2 de surface corporelle.
• RA critique :
➢ Surface =< 0,75 cm2.
➢ Surface =< 0,40 cm2/m2 de surface corporelle
Quel est le paramètre d’évaluation du caractère serré qui ne dépend pas du débit ?
Surface aortique
Indications à une nouvelle ETT dans le suivi du RA :
Modification de l’état clinique du patient
Grossesse
________________________________________
Diamètre de l’aorte ascendante > 40mm
→ 1 fois par an surtout si bicuspidie
RA non serré asymptomatique
→ tous les 2 à 3A
RA moyennement serré asymptomatique
→ tous les ans
RA serré asymptomatique
→ tous les 6 mois
Autres examens parfois indiqués dans le bilan du RA :
- BNP : intérêt pronostique chez le patient asymptomatique
- Holter-ECG en cas de syncope/palpitations (recherche de trouble du rythme ou de conduction)
- ECG d’effort : dépistage des RA serré asymptomatique (inadaptabilité de la PA à l’effort)
- Echographie d’effort : peut aider à la décision chirurgicale si RA serré asymptomatique (si gradient moyen > 20mmHg à l’effort )
Indications de l’échographie à la dobutamine dans le RA :
RA serré asymptomatique AVEC dysfonction VG
→ Elimine une sténose pseudo-sévère
(valve s’ouvre mal seulement à cause de la dysfonction VG)
→ recherche d’une réserve contractile myocardique
(risque chirurgical majeur en Ø de réserve)
Indications de la coronarographie pré-opératoire dans le RA ?
➢ > 40A chez l’H & la F ménopausée sans FDR.
➢ FDR coronarien.
➢ Angor d’effort ou signes d’IC
Quelles sont les 3 possibilités de TTT du RA :
- Remplacement chirurgical après sternotomie sous CEC : valve biologique ou mécanique
- Valvuloplastie percutanée ( quasi-abandonnée : patient très fragile quasiment inopérable )
- Implantation percutanée d’une valve aortique (TAVI)
Indications du TAVI :
RA calcifié serré symptomatique, espérance de vie > 1 an, chez un patient récusé pour chirurgie (comorbidité) ou à très haut risque chirurgical (EUROscore > 20%)
Bilan préopératoire systématique avant une chirurgie ♥ par CEC pour Rac serré :
- Coronarographie systématique si :
- Angor ou suspicion de cardiopathie ischémique
- Homme ≥ 40 ans ou femme ≥ 50 ans ou ménopausée
- ≥ 1 FdRCV
- Dysfonction VG systolique
- Echo-Doppler artériel des troncs supra-aortiques systématique
- Cs ORL/stomato : foyer infectieux (panoramique dentaire ± TDM des sinus), BMR nasale
- Bilan du terrain : RXT, EFR, bilan préopératoire biologique et prétransfusionnel standard
Autres éléments du bilan pré-opératoire non systématiques ?
TAVI
→ ETO ou TDM cardiaque : mesures anatomiques
Aorte ascendante dilatée à l’ETT
→ TDM ou IRM de l’aorte
Dysfonction FEVG
→ FEVG isotopique par ventriculographie
Notion d’AVC/AIT
→ TDM cérébral
Recherche de BMR nasal (S.aureus)
→ FDR de médiastinite post-opératoire
Indications opératoires du RA symptomatique ?
SYSTÉMATIQUE
Indications opératoires du RA Asymptomatique ?
Nécessité de faire un test d’effort pour stratifier le risque des patients
=> Dysfonction systolique
- FEVG < 50%
=> Test d’effort anormal
- Apparition de symptômes
- Elévation faible voire diminution de la PAS
- Arythmie ventriculaire
=> Risque chirurgical faible ou intermédiaire + ≥ 1 critère
- Vmax > 5,5 m/s
- Valve très calcifiée
- ↑de la Vmax aortique > 0,3 m/s/an
- BNP élevés
- ↑du gradient > 20 mmHg à l’échographie d’effort - HVG excessive
- PAPs > 60mmHg au repos
Devant quel type de patient faut-il évoquer le RAA ?
Adulte jeune ou d’âge moyen, émigré d’Afrique du Nord ou Europe de l’Est
