223 - AOMI Flashcards
Définition :
• Obstruction partielle ou totale d’une ou plusieurs artères destinées aux membres inférieurs :
➢ Toute atteinte athéromateuse significative touchant les artères localisées entre l’aorte terminale & les artères digitales (orteils).
Top 3 des atteintes athéromateuses du corps humain :
- Coronaire
- Cérébrales
- AOMI
FDR de l’AOMI :
• FDR prépondérants : ➢ Tabagisme = facteur le plus important : • Plus fréquent chez le sujet jeune. ➢ Diabète : • Responsable de formes graves d’emblée.
• Autres FDR classiques :
➢ Dyslipidémie.
➢ HTA.
➢ Hyper-homo-cystéinémie à chercher si forme jeune.
➢ Dialyse par hémo-filtration :
• 1 année de dialyse fait vieillir les artères de 7A.
Prévalence en population générale :
➢ 1-2% :
• > 1M de personnes touchées en France : Souvent avec une forme modérée ou pauci-symptomatique.
➢ > 5% après 40A :
• Si on inclut la forme infraclinique
➢ > 20% après 70A
Comorbidités CV dans l’AOMI :
- 50% de coronaropathie chez l’AOMI+.
- Sténose carotidienne >=70% chez l’AOMI+
- 10% associent les 3 lésions
Qu’est ce que la médiacalcose ?
• Calcifications au niveau de la média des artères des MI : ➢ Avec rétrécissement de leur calibre. - En pratique : • Touche surtout les artères distales : ➢ Quasiment toujours associée au diabète
Quelles atteintes toxiques peuvent être à l’origine d’une AOMI ?
Plomb & arsenic
Quelles sont les 2 classifications utilisées dans l’AOMI ?
o Leriche & Fontaine.
o Rutherford
Classification de Leriche & Fontaine.
Asymptomatique = Stade 1
Abolition d’un ou de plusieurs pouls sans signes fonctionnels
→ réseau de collatérales efficaces
Ischémie d’effort = Stade 2
Claudication intermittente d’effort sans douleur de repos
→ 2A si périmètre de marche > 150m
→ 2B si périmètre de marche < 150m
Ischémie critique = stade 3 et 4
Stade 3
Douleurs de décubitus
→ pressions distales ↓ du fait de l’Ø de pression hydrostatique
Stade 4
Troubles trophiques cutanés
et/ou
Gangrène
Profil hémodynamiques aux différents stades de Leriche et Fontaine :
Asymptomatique et Ischémie d’effort =
- IPS < 0,90
- Pression distale > 50mmHg
Ischémie chronique permanente = Ischémie critique - Pression en cheville =< 50mmHg (hors médiacalcose) - Pression d’orteil < 30mmHg (non influencé par la médiacalcose) - TcPO2 en décubitus < 30mmHg
Indications au dépistage de l’AOMI ?
- Diabétique > 40A.
- Sujet > 50A avec FDR d’athérosclérose.
- Sujet > 70A.
- Sujet avec une autre localisation athéromateuse avérée.
Corrélation entre la localisation des symptômes et l’atteinte vasculaire :
• Douleurs du mollet :
➢ Lésions fémoro-poplitées.
• Douleurs de la cuisse :
➢ Lésions iliaques.
• Douleurs de la fesse +/- dysfonction érectile :
➢ Lésions aorte – iliaques internes ou communes.
• Douleurs du pied :
➢ Lésions jambières.
% d’amputations à 6 mois et à 1 an au stade d’ischémie permanente chronique :
35% d’amputation à 6 mois
25% de mortalité à 1A
Définition hémodynamique et clinique de l’ischémie permanente chronique :
- Définition associant :
• Clinique :
➢ Douleurs distales des orteils & de l’avant-pied depuis > 15 jours résistants aux antalgiques usuels de palier 1 & 2.
• Hémodynamique :
➢ Pression en cheville < 50mmHg (sauf si médiacalcose).
➢ Pression au gros orteil < 30mmHg.
Description des troubles trophiques du grade IV =
- Peau : • Mince – fragile. • Avec perte de pilosité. • Puis apparition de plaies – ulcères – gangrènes : ➢ Très algiques Sauf chez le diabétique.
➢ Porte d’entrée :
• Locale : Cellulite – arthrite – ostéite.
• Générale : Septicémie.
Ulcère artériel du stade IV :
➢ Le plus souvent : Faible surface.
➢ Ulcère creusant : Peut aller jusqu’à l’aponévrose ou l’os.
• Localisations :
➢ Zones de frottement ou d’appui : Orteil – dos & bord externe du pied – talon.
➢ Face antérieure de jambe : Ulcère suspendu.
Quelles artères sont touchées par le syndrome de Leriche ?
• Oblitération complète du carrefour aortique
➢ Intéresse :
• Partie terminale de l’aorte.
• Artères iliaques communes.
• +/- artères hypogastriques qui vascularisent la verge via les branches caverneuses des artères honteuses internes.
Clinique du syndrome de Leriche ?
• Abolition des 2 pouls fémoraux
• Signes fonctionnels :
➢ Claudication fessière bilatérale.
➢ Impuissance.
Particularités de l’AOMI du DT :
➢ Médiacalcose peut fausser l’IPS.
➢ Formes asymptomatiques plus fréquentes
Comment mesure un IPS ?
→ IPS à calculer pour les 2 membres D & G :
• Mesure aux 2 chevilles :
➢ Au niveau des pouls pédieux & tibial postérieur :
• La pression la plus élevée est retenue pour le rapport final.
• Mesure aux 2 bras :
➢ Au niveau de l’artère brachiale :
• La pression la plus élevée des 2 bras est retenue pour le rapport final.
Valeur d’AOMI en fonction de la pathologie :
- Sujet sain : 0,9-1 < IPS < 1,30.
- AOMI : IPS < 0,9 à au moins 1 des 2 membres.
- AOMI sévère : IPS < 0,6.
- Médiacalcose : IPS > 1,40 :
Quels examens pour évaluer le handicap fonctionnel ?
- Test de marche de 6 min : pas spécifique de l’AOMI
- Test de marche sur tapis roulant : Evaluation standardisée spécifique à l’AOMI
Evaluation standardisée spécifique à l’AOMI lors du test de marche sur tapis roulant :
➢ Vitesse à 3,2 km/h + pente à 10%.
➢ Prise concomitante de la pression artérielle distale
• Epreuve de Strandness : ➢ Réévaluation des pressions de cheville après la marche = Evocation de l’AOMI si juste après la marche : o ↓ > 30 mmHg. Et/ou. o ↓ > 20% de l’IPS.
Indications de la mesure de la TcPO2
• Ischémie critique (III & IV). = Appréciation de la circulation nutritionnelle cutanée
Intérprétation de la TcPO2 :
• Etat basal :
➢ Ø de ≠ entre peau saine & ischémique :
• TcO2 très basse → 3 à 4 mmHg.
• L’hyperhémie par chaleur rend l’examen discriminant en artérialisant le sang du patient :
➢ Sujet sain : • TcO2 au dos du pied > 50mmHg. ➢ Bonne compensation métabolique : • TcO2 > 35mmHg. ➢ Hypoxie continue : • 10mmHg < TcO2 < 35mmHg. ➢ Hypoxie critique : • TcO2 < 10mmHg.
Examen d’imagerie de 1ère intention :
Echo-doppler artériel des MI
Caractéristiques de la claudication artérielle :
Distance d’apparition =
Toujours la même
Douleur & gêne =
Crampe
Topographie musculaire
Arrêt rapide de la marche
Récupération =
Rapide
Contexte =
Contexte athéromateux
Caractéristiques de la claudication veineuse :
Distance d’apparition =
Variable
Douleur & gêne =
Sensation progressive de gonflement douloureux
Arrêt Ø obligatoire
Récupération =
Lente
Contexte =
TVP d’un tronc collecteur
Caractéristiques de la claudication articulaire :
Distance d’apparition =
Dès les premiers pas
Douleur & gêne =
D’emblée maximale
Récupération =
Lente
Contexte =
Polyarthrose
Séquelle de traumatisme
Caractéristiques de la claudication
Distance d’apparition =
Variable
Douleur & gêne =
Soulagée par l’antéflexion
Topographie radiculaire
Récupération =
Lente
Contexte =
Arthrose lombaire
Canal lombaire étroit
Bilan de l’AOMI :
+++ A TOUS LES STADES +++
- Bilan des autres localisations de l’athérome :
• Echographie de l’aorte (AAA).
• Doppler des TSA.
• ECG de repos + test d’ischémie myocardique :
➢ Coronarographie si anomalies.
• Si suspicion de sténose des artères rénales :
➢ Doppler/angio-TDM des artères rénales. - Bilan biologique :
• NFS – créatininémie/DFG – protéinurie.
PEC médicamenteuse chez les patients :
• Aspirine 75-160mg/jour ou Clopidogrel 75mg/jour :
➢ Si atteinte symptomatique.
• Statines :
➢ Même sans dyslipidémie pour ↑ la distance de marche : Objectif < 0,7/1g/L de LDL-c.
• IEC :
➢ Même sans HTA.
- Si coexistence d’une maladie coronaire avérée :
• βB :
➢ CI si AOMI stade 3 ou 4
Quelle est la prise en charge indispensable dans l’AOMI ?
Réhabilitation à la marche
Modalités de la réhabilitation à la marche :
➢ Evaluer la tolérance à l’effort & le risque coronarien.
➢ A pratiquer de manière supervisée :
• >=3 fois/semaines par séances de 30-45min.
o Eviter d’atteindre le seuil douloureux.
➢ Bilan après 3-6 mois de TTT médical bien conduit.
Quels sont les traitements qui peuvent avoir un effet sur le périmètre de marche :
- Statines.
* TTT vasoD
- TTT médical en cas d’ischémie critique non revascularisable
Prostaglandines : Perfusions quotidiennes pendant plusieurs semaines en milieu spécialisé.
Indications préferentielle de la revascularisation ?
➢ Sténoses iliaques ou fémorales.
➢ Voire sténoses poplitées.
TTT post-opératoire en fonction de la localisation du stent :
➢ Stent au-dessus du genou :
• Monothérapie par Aspirine ou Clopidogrel :
o Au long cours.
➢ Stent en-dessous du genou :
• Bithérapie AAP 1-3 mois.
• Monothérapie Aspirine ou Clopidogrel :
o Au long cours.
Choix du matériel en cas de pontage :
• Matériel prothétique possible si lésion proximale :
➢ Type :
• Aortiques – iliaques – fémorales hautes.
• Matériel veineux si lésion distale (meilleure perméabilité à long terme) :
➢ Type :
• Fémorales basses – jambières.
Surveillance pour tous les patients :
ECG de repos 1/an
IPS 1 fois par an pour tous les patients
Test de marche dans le cadre du suivi de la réadaptation vasculaire
Bilan biologique 1/an
→ glycémie veineuse – EAL – protéinurie – créatinémie/DFG
Doppler des MI
→ si aggravation de l’IPS
→ systématiquement à 6-12 mois
→ 1/an après revascularisation
