230 - TDR hors FA Flashcards
À partir de quand parle-t-on de TDR ventriculaires ?
- TDR supraventriculaires : • Naissent des massifs atriaux ou du NAV ➢ Plus rarement du faisceau de His. • En pratique : ➢ Au-delà de la bifurcation hisienne : • On parle de TDR ventriculaires.
Que faire quand on a un doute entre TDR ventriculaire ou TDR supraventriculaire ?
Manoeuvres vagales :
• ↑ espace RR avec BAV transitoire :
o Meilleure visibilité de l’activité atriale
Dans quel cas une ESA peut être suivie d’un QRS large ?
Si l’ESA est vraiment très prématurée :
Possibilité de QRS large par BDB fonctionnel = Aberration ventriculaire
Comment différencier un BAV Mobitz II d’extra systoles avec des ondes P bloquées ?
Si les ondes sont très prématurées ou en salves rapides : peuvent être filtrées par le NAV = Onde P bloquée
MAIS en cas d’ESA bloquées l’intervalle PP’ toujours < à l’intervalle P’P alors que dans les BAV on a intervalle constant.
Définition de la maladie de l’oreillette :
Association variable de :
• Bradycardie sinusale inappropriée.
• Pauses sinusales voire un arrêt sinusal.
• BSA et/ou BAV.
• Accès de tachycardie atriale : en particulier une FA intermittente = Syndrome bradycardie-tachycardie.
• Fibrillation auriculaire lente ou FA à réponse ventriculaire lente en raison d’un bloc AV de haut degré.
Quel % de flutter est anti-horaire ?
90 %
Quel % de flutter dépend de l’isthme cavo-tricuspide ?
90 %
Aspect ECG du flutter :
- Activité atriale :
• Monomorphe = Même aspect sur une dérivation donnée.
• Rapide entre 240-340 bpm = Le plus souvent autour de 300.
• Sans retour net à la ligne de base.
• En pratique :
➢ Enchainement d’ondes P nommées ondes F : Aspect sinusoïdal en dents de scie ou en toit d’usine ( parfois uniquement visible après manœuvre vagale )
= Tachycardie à QRS fins régulière (souvent) ou irrégulière
3 types de flutter
Typique : propagation anti horaire dans le circuit passant par l’isthme cavo-tricuspide
Typique inverse : propagation horaire dans le circuit passant par l’isthme cavo-tricuspide
Atypique : flutter sur lésions atria les droites ou flutter provenant de l’OG
Différences sur l’ECG entre flutter commun et typique inverse ?
DII & DIII & aVF : territoire inférieur donc dans le commun les ondes F sont négatives ( montent vers le haut par le septum interastral) et dans l’inverse positives.
en V1 : commun : diphasique positifs car monte puis va vers la droite et inverse négatifs
en V6 : commun : négatif et inverse : positifs
Dans quel cas peut on observer un flutter conduit en 1/1 ?
- Rythme atrial moins rapide autour de 200bpm : Favorisé par les anti-arythmiques de classe 1.
- Filtre nodal absent : Patient hyperdromique – chez le nourrisson.
- Pré-excitation ventriculaire : Wolff-Parkinson-White +++.
Quand faire un CEE en urgence dans le flutter ?
➢ Flutter 1/1.
➢ Flutter avec WPW perméable.
➢ Mauvaise tolérance
Quel est le risque des anti-arythmiques de classe I dans le flutter ?
➢ Risque de 1/1 (ralentit la fréquence atriale + parasympatholytique sur le NAV donc au total : ↑ conduction AV).
Quelle est la cause la plus fréquente de palpitations du sujet jeune sans cardiopathie
La tachycardie jonctionnelle
Quels sont les 2 différentes types de tachycardie jonctionnelle ?
- Micro-rentrée intranodale : 40 %
- Faisceau accessoire : 60 %
Quels sont les 2 différents types de faisceaux accessoires ?
Tachycardie orthodromique : 9/10 (pas de préexcitation )
Tachycardie antinomique : 1/10 ( préexcitation)
Aspect ECG d’une tachycardie jonctionnelle ?
➢ Forme intra-nodale : Onde P rétrograde très proche du QRS :
o Car elle parcourt un chemin court.
➢ Forme accessoire : Onde P rétrograde en général bien visible :
o Car l’influx revient aux oreillettes par un chemin assez long.
- Tachycardie régulière rapide de 130 à 260 bpm
À partir de quelle valeur de période réfractaire mesurée à l’EPP un faisceau de Kent est-il considéré à risque ?
< 250 ms
Signes de gravité des ESV :
- Cardiopathie sous-jacente.
- Aspect de retard droit ↔ origine VG.
- ESV polymorphes.
- Répétitives ↔ doublet – triplet – salve.
- Précocité avec phénomène R/T.
- Couplage variable.
- Nombre >200/24H ou >10/min.
Aspect ECG d’un RIVA :
• Tachycardie régulière à QRS larges avec :
➢ Fréquence plus rapide que celle d’un échappement ventriculaire : Autour de 100-120bpm.
➢ Dissociation auriculo-jonctionnelle fréquente : Nombreuses captures sinusales = Reprise du contrôle par le NS
Définition d’une TV :
3 ESV successives à une fréquence > 100bpm
2 types de TV
Soutenues : > 30 secondes
Non soutenues : > 30 secondes = salves de ESV
Devant quel aspect ECG faut il suspecter une TV ?
- Tachycardie régulière > 100 bpm avec :
• QRS > 120ms déformés & élargis.
• Pour au moins 3 battements consécutifs
Signes ECG typiques de TV ( mais plutôt étudiés hors du contexte de l’urgence )
- Dissociation atrio-ventriculaire → quasiment pathognomonique : capture et fusion
- Concordance positive ou négative de V1 à V6
- Intervalle entre le début R & le nadir de S >100ms.
- Déviation axiale extrême.
Prévention des récidives dans les TV aiguës :
- Amiodarone.
- βB dans des contextes particuliers :
• TV catécholaminergiques.
• IDM.
Prévention des récidives dans les TV récidivantes chroniques :
- Antiarythmiques.
- DAI.
- +/- ablation si possible
QT allongé ?
➢ >450ms → H.
➢ >460ms → F
formule de Bazett
➢ QTc = QT mesuré (ms) / racine carré (RR en sec)
attention aux unités
PEC de la torsade de pointes :
• Accélération de la FC → plus la FC est ↓ plus le QT est ↑… :
➢ Isuprel.
➢ Sonde d’entraînement électrosystolique dès que possible :
• objectif FC > 90.
➢ Recharge en Mg2+ & en K+.
➢ Arrêt des TTT qui ↑ le QT.
