225 - Insuffisance veineuse chronique Flashcards
Définition de l’insuffisance veineuse chronique :
- Définition fonctionnelle
- Dysfonction du système veineux par incontinence valvulaire touchant les systèmes superficiels et/ou profond avec ou sans obstruction veineuse associée
2 conséquences de l’insuffisance veineuse chronique :
1 - ↑ de la pression veineuse locale
2 – Altération de la paroi veineuse
Définition de la varice :
Définition anatomique
Anomalie anatomique caractérisée par la dilatation
PERMANENTE & PATHOLOGIQUE d’une ou plusieurs veines superficielles avec :
1 – Incontinence valvulaire
2 – Calibre > 3mm en position debout
Quel % du sang veineux est drainé par le réseau veineux profond ?
90 %
Quelles veines dans le réseau veineux profond ?
➢ Veines satellites des artères de jambe
➢ Veines musculaires au niveau des jambes :
• Veines surales :
o Veines jumelles ou gastrocnémiennes.
o Veines soléaires.
Quelles sont les 2 veines principales du réseau veineux superficiel ?
➢ Saphène interne ou grande saphène ( se jette dans la veine fémorale )
➢ Saphène externe ou petite saphène (se jette dans la veine poplitée)
2 types d’anastomoses dans le réseau veineux :
• Les veines perforantes :
➢ Entre les réseaux Superficiel et profond.
• Les veines communicantes :
➢ Entre les réseaux Saphènes interne & externe..
De quoi dépend l’hémodynamique veineuse ?
- Systole ventriculaire gauche.
- Semelle plantaire de Lejars
- Pompe musculaire du mollet (surale)
- Valvules
- Système abdomino-diaphragmatique.
Prévalence de l’insuffisance veineuse chronique ?
• ↑ dans la pop° des pays industrialisées :
➢ 30-60% selon les études
Quels sont les FDR d’insuffisance veineuse chronique?
Age = 1e FDR
ATCD familiaux. Prédominance F. Obésité. Grossesse. FDR de la MTEV
2 étiologies primitives :
- Varices essentielles ou maladie variqueuse
- Insuffisance valvulaire primitive profonde
5 étiologies secondaires :
- Syndrome post-thrombotique
- Syndromes veineux compressifs
- Insuffisance veineuse fonctionnelle
- Malformations veineuses ou artério-veineuses.
- Dysgénésies valvulaires veineuses.
Diagnostics différentiels des varices :
Phénomènes < 3mm de calibre :
• Veines réticulaires < 3mm.
• Varicosités < 3mm.
• Télangiectasies < 1mm.
Quelle est la distinction anatomique principale dans les varices ?
• Varices systématisées :
➢ Développées aux dépend des réseaux superficiels principaux :
• Petite saphène.
• Grande saphènes.
• Varices non systématisées :
➢ On parles de varices non saphènes
• Varices éparses témoins d’une hyper-distensibilité veineuse : Absence de lien direct avec une incontinence tronculaire.
Quels sont les facteurs favorisants de l’apparition de varices primitives :
• Paroi veineuse faible.
• Facteurs environnementaux : o Constipation. o Striction vestimentaire. o Sédentarité & station debout prolongée. o Exposition prolongée à la chaleur. o Chauffage au sol.
Après un épisode de TVP quel % des patients aura des signes d’insuffisance veineuse chronique à 10 ans ?
50 %
Quel est le mécanisme physiopathologique à l’origine des IVC post-thrombotique ?
• Destruction valvulaire source de reflux
+/- Syndrome obstructif chronique :
- Soit thrombus séquellaire non résorbé.
- Soit formation de synéchies veineuses.
+/- Syndrome de reperméation :
Recanalisation du thrombus s’accompagne d’un reflux valvulaire profond avec dégradation pariétale.
3 types de syndromes veineux compressifs :
Syndrome de Cockett
Syndrome soléaire
Compression tumorale
Syndrome de Cockett :
Compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite
- Risque principal :
• Thrombose fémoro-iliaque gauche complète
Syndrome soléaire
Compression du pédicule soléaire tibio-péronier par l’arcade du muscle soléaire au mollet
Insuffisance veineuse fonctionnelle :
• Retour veineux défaillant avec des veines morphologiquement normales.
• Situations variées plus souvent retrouvées chez le sujet âgé :
➢ ↓ de la marche.
➢ Ankylose tibio-tarsienne.
➢ Perte du volume musculaire.
➢ Altération de la dynamique cardio-respiratoire
Signes fonctionnels classiques d’insuffisance veineuse chronique ?
- Jambes lourdes (70% )
- Fatigue musculaire.
- Tension douloureuse & crampes & démangeaisons.
- Phlébalgies
- Œdèmes.
- Atteinte esthétique sans douleur.
Quels facteurs aggravent la symptomatologie de l’IVC?
Station debout ou assise prolongée. Fatigue vespérale. Chaleur. Période pré-menstruelle Prise d’oestro-progestatifs Grossesse
Quels facteurs améliorent la symptomatologie de l’IVC?
Contact avec le froid.
Marche.
Surélévation des jambes.
Contention ou compression veineuse
Conditions de l’examen selon la veine étudiée :
- Position du patient sur l’escabeau de phlébologie (appui unipodal alterné)
➢ Saphène interne = grande saphène :
• Rotation externe de 45° & légère flexion.
➢ Saphène externe = petite saphène :
• Jambe fléchie sur la cuisse patient sur la pointe du pied.
4 manoeuvres de l’examen clinique ?
Signe du flot
(patient allongé)
Signe de Schwartz
(patient debout)
Epreuve de Trendelenburg
(patient allongé puis debout)
Epreuve des garrots étagés
(patient allongé puis debout)
Qu’est ce que le signe du flot ?
Permet de repérer le trajet veineux
→ ne permet PAS de tester le reflux valvulaire
Percussions répétées de la partie proximale de la veine saphène (en distalité du membre)
+
Recherche de l’onde de pression sur la partie distale de la veine saphène (en proximal du membre)
patient ALLONGÉ
Qu’est ce que le signe de Schwartz ?
Permet de chercher une incontinence valvulaire
Percussion de la veine en mode inverse de celui du signe du flot
→ on cherche à percevoir un courant rétrograde synonyme de franchissement valvulaire anormal
patient DEBOUT
Qu’est ce que l’épreuve de Trendelenburg ?
Permet de chercher une incontinence de la valvule ostiale de la saphène interne
On vide en surélevant la jambe du patient couché
+
Mise en place d’un garrot à la racine de la cuisse
+
Recherche d’un remplissage brutal de HT en BA des veines du MI à l’ablation du garrot lors de la position debout
patient ALLONGÉ PUIS DEBOUT
Qu’est ce que l’épreuve des garrots étagés ?
Permet de chercher une incontinence des valvules des veines perforantes
On vide en surélevant la jambe du patient couché
+
Mise en place de 2 garrots étagés à distance l’un de l’autre
+
Recherche d’un remplissage du segment entre les garrots toujours en place chez le patient debout
→ signe un reflux du réseau profond vers le réseau superficiel
patient ALLONGÉ PUIS DEBOUT
Quels sont les signes d’IVC :
- Télangiectasies & veines réticulaires
- Œdème de cheville/pied
Lésions cutanées chroniques :
- Dermites purpuriques & pigmentées
- Atrophie blanche de Milian = dermite atrophique
- Eczéma
Lésions sous-cutanées chroniques :
- Dermo-hypodermite de stase = lipodermatosclérose
- Stase lymphatique
Stade ultime de l’IVC :
- Ulcère veineux
Quel est le principal diagnostic différentiel de l’hypodermite de stase ?
Erysipèle
Description de l’hypodermite de stase ?
• Notamment au 1/3 inférieur de la jambe :
➢ Initialement :
• Rougeur cutanée & douleurs :
o Evoluant par poussées.
➢ Progressivement :
• Lésions scléreuses rétractiles engainant la jambe :
o Par extravasation de polynucléaires.
➢ Conséquences :
• Tournant évolutif de la maladie :
o Altération définitive de la dynamique du retour veineux par ankylose de la cheville.
Stase lymphatique ?
Au début oedème de stase veineuse puis stase lymphatique :
• Mécanisme :
➢ 1 – Saturation du réseau lymphatique :
• 2 – Destruction du réseau lymphatique.
• Présentation : ➢ Œdème devient permanent : • Nouvelles caractéristiques : o Œdème infiltré. o Peau épaissie & cartonnée. o Orteil boudiné.
Quel % des ulcères de jambe sont veineux ?
80 %
LES PLUS FRÉQUENTS
Caractéristiques de l’ulcère veineux ?
• Typiquement : ➢ Siège péri-malléolaire. ➢ Forme ronde – ovale. ➢ Peu algique. ➢ Toujours surinfectés. ➢ Aspect : • Fibrineux. • Peu creusant. • Exsudatif. • Non nécrosant.
Très rarement : Transformation en spino-cellulaire :
• BIOPSIER tous les bourgeonnements exubérants.
Quelle classification est utilisée pour l’IVC :
Classification CEAP Clinique Etiologique Anatomique Physiologique
Quelles sont les complications aiguës de l’IVC ?
- Thrombotique ( thrombose veineuse superficielle ou profonde )
- Hémorragique ( rupture d’une ampoule variqueuse ou d’une veine perforante )
Quelle paraclinique est indispensable ?
Echo-doppler veineux des MI
Quelle est la principale mesure de la PEC thérapeutique ?
La compression élastique
- par bas
- par bande
Sur quelle loi s’appuie la compression élastique ?
La loi de Laplace • F = T/r : ➢ F → force exprimée en un point du MI. ➢ T → tension élastique. ➢ /r → inverse du rayon de courbure en ce point.
Quelles indications pour chaque force de contention ?
Contention faible
Classe I =
- Prévention de la TVP
- IVC fonctionnelle
Contention moyenne
Classe II =
- Varices & IVC
→ prévention de l’aggravation & des troubles trophiques - TVP
- Post-opératoire d’une chirurgie variqueuse
Contention forte
Classe III =
- TVP
- Syndrome post-thrombothique
Contention très forte
Classe IV =
- Insuffisance lymphatique
Quelles sont les CI de la contention élastique ?
AOMI avec ischémie de repos & IPS < 0,6
Thrombose veineuse septique
Phlegmentia caerulae
Micro-angiopathie diabétique évoluée
Indications des médicaments veinotropes ?
• TTT symptomatique des signes fonctionnels veineux
• Mode de prescription :
➢ En association avec une contention élastique.
➢ Durée < 3 mois (Sauf si rechute fonctionnelle à l’arrêt des TTT)
➢ Pas d’association de veinotropes.
Indications de la crénothérapie?
➢ Après une PEC médico-chirurgicale bien menée si :
• IVC avec retentissement cutané important.
• Lymphœdème invalidant.
• Maladie post-thrombotique invalidante.
Quelle est la durée habituelle de la crénothérapie ?
21 jours
Modalités des ttt invasives de l’insuffisance veineuse ?
Sclérothérapie des varices
TTT endoveineux des varices
Techniques chirurgicales de l’insuffisance veineuse superficielle
Indications et CI de la sclérothérapie des varices ?
Indications :
➢ Varices sur un tronc saphène < 1cm.
➢ Sclérose des perforantes : Peuvent entretenir des récidives variqueuses.
➢ Varices des collatérales des troncs saphènes
Contre-indications :
➢ Foramen ovale perméable connu & symptomatique.
➢ ATCD de TVP.
Quelle est la SEULE indication du ttt endoveineux des varices par agression thermique ?
TTT de l’occlusion de la grande veineuse saphène par RF par voie veineuse transcutanée
Quelles sont les différentes techniques chirurgicales dans le ttt des varices ?
Techniques conservatrices :
• Cure ambulatoire de l’IV en ambulatoire (CHIVA) = fractionnement de la colonne de sang veineux par des ligatures
• Crossectomie ou ligature simple des saphènes sous AL
Techniques d’exérèse :
• Stripping ou éveinage de la veine
• Phlébectomie
Chirurgies de reconstruction valvulaire profonde : - Valvuloplastie – transposition & transplantation valvulaire
Recanalisation veineuse profonde endovasculaire : radiologie interventionnelle
Attitude post opératoire dans les stripping/eveinage ?
• Compression classe II dès la fin de l’intervention :
o Maintenue pendant au moins 1 mois.
• Reprise de la marche le jour même.
• HBPM préventif :
o Souvent maintenu 1 semaine surtout si :
-Chirurgie de la VPS.
-Risque thrombotique spécifique
Quelle est LA CI ABSOLUE des ttt chirurgicaux ?
Syndrome obstructif veineux profond +++
→ dans ce cas la grande saphène supplée la fonction physiologique des veineux profondes
Quel est le traitement de première intention du reflux ostial de la grande saphène ?
➢ TTT conventionnel chirurgical de 1e intention :
• Référence : Stripping de la GVS/PVS :
PEC de l’ulcère veineux en cas d’IVC :
Désinfection locale stricte & SAT-VAT
Contention élastique classe III
Détersion chirurgicale si nécessaire + application d’un corps gras
→ greffe de peau en dernier recours
Stripping peut se faire avant cicatrisation complète en l’Ø d’infection dans le but ↑ la cicatrisation & de ↓ la récidive
→ stripping de la GVS doit s’arrêter avant l’atteinte cutanée
PEC de la thrombose superficielle
Pansement alcoolisé si inflammation ↑
Contention élastique de classe II voire III
TTT anticoagulant 45 jours type :
→ Fondaparinux 45 jours 2,5mg en 1 injection/jour
Poursuite de l’anticoagulation 3 mois ssi réseau veineux profond est atteint
→ faire une écho-Doppler
Cure chirurgicale à distance de la thrombose SAUF SI :
→ TVS des crosses saphéniennes pour éviter une extension profonde
Classification de la contention élastique en fonction de la pression :
- Classe I = entre 10 et 15 mmHg
- Classe II = entre 15 et 20 mmHg
- Classe III = entre 20 et 36 mmHg
- Classe IV = > 36 mmHg
La prescription doit toujours comprendre la pression en mmHg
