22. Dissociatieve stoornissen Flashcards
Dissociatieve stoornissen
Dissociatieve stoornissen kenmerken zich door een verstoring van de normale integratie van
bewustzijn, geheugen, emotie, identiteit of gedrag. De kernsymptomen zijn:
* Depersonalisatie: gevoel van vervreemding of onwerkelijkheid van de eigen emoties of eigen
handelingen.
* Derealisatie: de buitenwereld als onwerkelijk ervaren.
* Dissociatieve amnesie: het onvermogen zich belangrijke persoonlijke informatie te herinneren
(bij fugue wordt de amnesie gecombineerd met zwerven of gericht reizen).
* Dissociatieve identiteit: 2 of meer afzonderlijke persoonlijkheidstoestanden lijken het gedrag
en de beleving te sturen.
Historisch perspectief
De term dissociatie werd ingevoerd door Pierre Janet (°1859) en gaat er in essentie om dat men het
bewustzijn niet als een eenheid moet voorstellen. Hij stelde vast dat de integratie van psychische
functies zoals emoties, herinneringen, handelingen en identiteitsbesef bij verschillende patiënten
niet vanzelfsprekend was en onder tal van omstandigheden verstoord kan geraken.
Freud sprak over verdringing: verwant aan dissociatie, maar niet identiek. Beide termen geven aan
dat bepaalde psychische inhouden buiten het bewustzijn worden gehouden, maar bij Freud ging
dit voornamelijk om de afweer van een innerlijk conflict van uit zichzelf komende agressieve of
seksuele impulsen, waar Janet dissociatie beschrijft als een proces waar van buiten de persoon
komende bedreigende of traumatiserende invloeden niet in de herinnering worden geïntegreerd,
maar als afgesplitste bewustzijnskenmerken kunnen voortbestaan.
Hilgard (°1965) ontwikkelde de neodissociatietheorie voortbouwend op de gedachten van Janet.
Hij beschreef cognitief functioneren als een reeks van parallelle processen met een hiërarchie van
cognitieve controlesystemen. Het centrale controlesysteem of executieve ego stuurt en bewaakt de
uitvoering van totaalplannen, terwijl subsystemen de uitwerking van deelaspecten sturen en
bewaren. Een dissociatie is dan een verstoring van de hiërarchie waardoor cognitieve subsystemen
onafhankelijk gaan functioneren en ontsnappen aan de invloed van het central controlesysteem.
Hij beperkt dissociatie niet tot pathologische toestanden (bvb op ‘automatische piloot’ naar huis
rijden, hypnose).
Dissociatie lijkt voornamelijk voor te komen bij stressvolle en traumatische omstandigheden ter
bescherming van de onmiddellijke effecten ervan. Het in stand houden van zo’n dissociatieve
toestand blijkt een negatief effect te hebben op het functioneringsniveau, maar kan ook
beschermend werken.
Prevalentie van dispositie tot dissociatie
Onderzoek bevestigt de opvatting dat een beperkte mate van dissociatieve ervaringen, met name
derealisatie en depersonalisatie, voorkomt bij normale personen. Uit tweelingonderzoek is voorts
gebleken dat de dispositie tot dissociatie een erfelijke component heeft. Voorbijgaande episodes van depersonalisatie worden vaak gerapporteerd door adolescenten. Bij psychiatrische patiënten is
depersonalisatie na angst en depressie het meest courante symptoom. Depersonalisatie komt voor
bij 60% van de mensen met een depressieve stoornis en 30% van de oorlogsveteranen met PTSS.
Prevalentie van dissociatieve stoornissen in strikte zin
In Nederland is er een prevalentie van 8% dissociatieve stoornissen, waarvan 2% lijdt aan een
dissociatieve identiteitsstoornis.
De terugkerende of langdurige vorm van dissociatie, waarvoor de benamingen derealisatie en
depersonalisatie gereserveerd zijn, komt voor bij +/-1%-2% van de bevolking.
Depersonalisatie/derealisatiestoornis
Depersonalisatie/derealisatiestoornis kenmerkt zich door de ervaring buiten het eigen lichaam
of buiten de eigen gevoelswereld te staan. Depersonalisatie en derealisatie gaan vaak samen. De
realiteitstoetsing blijft intact, ondanks de veranderde belevingen. Er is meestal een acuut begin
en een wisselend verloop bij de depersonalisatie/derealisatiestoornis, vaak met een toename van
de verschijnselen in periodes van stress. In de meeste gevallen houden de klachten jaren aan. De
klachten moeten sterk interfereren met normaal functioneren.
Kenmerken van depersonalisatie/derealisatiestoornis: aanhoudende of herhaaldelijke ervaringen
van depersonalisatie, derealisatie of beide, waarbij het besef van de realiteit wel aanwezig blijft.
Etiologie van depersonalisatie/derealisatiestoornis
Biologische factoren die een rol kunnen spelen:
* Disfunctie van de temporaalkwab (bvb temporale epilepsie of tumor).
* Gebruik van drugs, alcohol of neuroleptische geneesmiddelen.
Een psychologische factor die depersonalisatie kan uitlokken is het ervaren van hevige stress of zich ernstig bedreigd voelen. Het kan ook een reactie zijn op sociale angst.
Neurobiologische bevindingen die kunnen wijzen op onderdrukking van emoties:
* Verhoogde activiteit van de prefrontale cortex.
* Inhibitie van limbische gebieden.
* Sterk negatieve correlatie van de uitscheiding van het stresshormoon noradrenaline.
Behandeling van depersonalisatie/derealisatiestoornis
Er zijn goede resultaten beschreven van uiteenlopende interventies:
* Inzichtgevende psychotherapie die gericht is op angst voor gevoelens en angst voor contact,
of op verwerking van emoties.
* Gedragstherapie ahv zelfcontroleprocedures of angstreductie.
* Hypnose.
* Farmacotherpaie met anti-depressiva of lamotirgine
Dissociatieve amnesie
Bij dissociatieve amnesie heeft men 1 of meer episodes waarbij men niet in staat is persoonlijke
informatie te herinneren, het geheugenverlies gaat verder dan ‘gewone vergeetachtigheid’. De
vergeten informatie houdt vaak verband met traumatische of belastende gebeurtenissen, maar
kan ook alledaagse feiten betreffen. Soms is de amnesie omkeerbaar en komen de herinneringen
spontaan of tijdens de behandeling terug. Bij dissociatieve amnesie is vooral het declaratieve
geheugen voor persoonlijke episodes verstoord, terwijl het procedurele geheugen doorgaans wel
intact blijft. Ook het declaratieve geheugen voor publieke gebeurtenissen en het vermogen
nieuwe kennis op te doen , zijn niet aangetast door dissociatieve amnesie.
Dissociatieve stoornis is een aparte stoornis in DSM-5, maar eveneens een symptoom van de
dissociatieve-identiteitsstoornis, waar het terugkerend voorkomt.
Kenmerken van dissociatieve amnesie:
Men is niet in staat belangrijke autobiografische informatie te herinneren, die veelal traumatisch of
stressvol van aard is. Het betreft meestal selectieve amnesie voor specifieke gebeurtenissen ofwel
gegeneraliseerde amnesie voor de identiteit en de levensgeschiedenis.
Diagnostiek van dissociatieve amnesie
Verschillende somatische aandoeningen (bvb schedeltrauma, intoxicatie, lage bloedsuiker,..)
kunnen een dissociatief beeld veroorzaken. Gegevens van EEG en laboratoriumonderzoek en
heteroanamnese zijn onontbeerlijk bij de diagnose. Amnesie kan ook onderdeel zijn van PTSS,
maar dan moeten er ook herbeleving en/of nachtmerries zijn.
De presentatie van amnesie kan ook op simulatie berusten, in de USA beroepen 25%-50% van
daders van moordzaken zich op amnesie, dit wordt daderamnesie of delictamnesie genoemd.
In DSM-5 is dissociatieve fugue (relatief langdurige toestand van veranderd bewustzijn waarbij
men staat blijft tot complexe handelingen) een subtype geworden van dissociatieve amnesie, dit
omwille van de betrekkelijke zeldzaamheid en de prominente plaats die amnesie inneemt tijdens
een fugue. Het meest kenmerkende van een dissociatieve fugue is dat de betrokkene plots de
gewone omgeving verlaat en voor uren, dagen of weken op reis gaat of gaat zwerven. Daarbij
wordt schijnbaar geen opvallend gedrag vertoond en wekt men niet de indruk aan een psychische
stoornis te lijden. Hier gaat meestal een ingrijpende gebeurtenis aan vooraf en er is sprake van
omvangrijke amnesie.
Zwerfgedrag kan echter ook in andere situaties voorkomen:
* Sommige somatische aandoeningen, hierbij is er sprake van doelloos zwerven en niet van
lange reizen, bvb bij temporale epilepsie, hersentumor, schedeltrauma, hypoglykemie, CO
vergiftiging, dementie en uremie (verhoogd ureumgehalte in het bloed door nierdisfunctie).
Bij intoxicatie kan ook een black-out met zwerfgedrag voorvallen.
* Schizofrenie kan zwerfgedrag veroorzaken ingegeven door wanen of hallucinaties.
* Bij manie kan men een verhoogde dadendrang en reislust vertonen.
Dissociatieve amnesie wordt meestal pas na de episode opgemerkt. Behandelen is eventueel
mogelijk ahv hypnose.
Dissociatieve-identiteitsstoornis
Een dissociatieve identiteitsstoornis kenmerkt zich door de aanwezigheid van 2 of meer
persoonlijkheidstoestanden die de controle over het gedrag afwisselend overnemen. Niet alleen
de herinneringen, maar zelfs (onderdelen van) de persoonlijke identiteit worden door dissociatie
getroffen. Delen van de persoon leiden als het ware een eigen leven met een eigen
voorgeschiedenis, een eigen zelfbeeld en een eigen identiteit, soms zelfs een eigen naam. De
overgang van de ene naar de andere identiteit is meestal abrupt, gaat vaak gepaard met
hoofdpijn en kan met stress samenhangen.
Patiënten ervaren verschillende delen te hebben die met een zekere mate van autonomie werken.
Deze identiteiten beïnvloeden afwisselend het gedrag van de cliënt en kunnen zich van elkaar
onderscheiden in verschillende presentatie, spraak, gedragingen, kledinggewoonte of handschrift,
zelfs verschillen in links en rechtshandigheid komen voor.
In klinische beschrijvingen van patiënten met een dissociatieve-identiteitsstoornis worden de
verschillende identiteiten vaak een getraumatiseerd kind, een beschermende identiteit en bestraffer
genoemd. Deze zijn op te vatten als herinneringen of innerlijke reacties op herinneringen die in
gedissocieerde vorm zijn blijven voortbestaan. Tussen de identiteiten kan gehele of gedeeltelijke
subjectieve amnesie bestaan. De mate waarin ze van elkaar op de hoogte zijn varieert.
Tot het klinische beeld van dissociatieve-identiteitsstoornis horen:
* Amnesie
* Fugues
* Chronische depersonalisatie en derealisatie.
* Akoestische hallucinaties van ruziënde stemmen. Anders dan bij psychose of schizofrenie
beseffen patiënten dat anderen die stemmen niet horen, in dat opzicht is hun realiteitstoetsing
niet gestoord.
Kenmerken van dissociatieve-identiteitsstoornis:
Een opdeling van de identiteit in 2 of meer afzonderlijke persoonlijkheidsmodi. Er is een
stabiel gevoel van zelfbeleving en controle, wat gepaard gaat met een verandering in gevoel,
gedrag, bewustzijn, geheugen, waarneming en functioneren. Deze symptomen worden door
de betrokkene zelf of door anderen waargenomen.
* Regelmatig is er sprake van gaten in de herinnering van alledaagse gebeurtenissen,
belangrijke persoonlijke informatie en/of traumatische gebeurtenissen.
Vaak zijn patiënten tijdens hun jeugd ernstig mishandeld of seksueel misbruikt. Deze bevinding is
zo consistent dat sommige auteurs de dissociatieve-identiteitsstoornis opvatten als een bijzondere
vorm van chronische PTSS met aanvang in de jeugd.
Diagnose van dissociatieve-identiteitsstoornis
Meer dan 2/3 van patiënten met dissociatieve-identiteitsstoornis voldoet eveneens aan criteria
voor depressie, PTSS, somatisch-symptoomstoornis (conversieverschijnselen) of slaapstoornissen.
1/3 tot 2/3 vertoont suïcide pogingen, automutulatie, eetstoornissen, angststoornissen, misbruik
van middelen of psuedo-eleptische aanvallen. 70% voldoet ook aan de criteria voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis. De diagnose wordt door de complexe comorbiditeit vaak pas na jaren
hulpverlening gesteld.
Behandeling van dissociatieve-identiteitsstoornis
Voor de behandeling van dissociatieve-identiteitsstoornis wordt heden een fasemodel aanbevolen:
* Fase 1: opbouwen van de therapeutische relatie, pychoeducatie, stabiliseren van symptomen
en het vergoten van de controle erover door het verbeteren van copingvaardigheden.
* Fase 2: na stabilisering van symptomen kan gestart worden met de verwerking van trauma’s
en getracht worden de integratie van de identiteiten te verbeteren. De aanbeveling is om de
identiteiten op te vatten als pogingen tot adaptatie en om geen conflicten tussen ‘goede’ en
‘slechte’ identiteiten te bevorderen, noch ‘partij’ te kiezen.
* Fase 3: sociale integratie en behandeling van de restproblematiek: variabel en individueel.
Behandelingen kunnen jaren duren. Cliënten kunnen vooruitgang boeken op het gebied van
dissociatieve en comorbide pathologie, maar slecht bij een minderheid lukt de integratie volledig.
Overige dissociatieve stoornissen
DSM-5 bevat een restcategorie van stoornissen die dissociatieve verschijnselen als voornaamste
kenmerk hebben, maar niet voldoen aan de beschreven stoornissen, dit komt vaak voor in de
praktijk. Er moet in elk geval sprake zijn van klinisch significant lijden en/of problemen bij beroep
of sociaal functioneren. Het gaat om volgende stoornissen:
* Chronische en terugkerende syndromen van gemengde dissociatieve symptomen: identiteitsproblemen zonder amnesie en minder uitgesproken episodes van verstoring van de identiteit
of bezetenheid.
* Identiteitsstoornis ten gevolge van langdurige dwang: mensen die zijn onderworpen aan
hersenspoeling (bvb sekte) of indoctrinatie tijdens gevangenschap of marteling (bvb
terrorisme) kunnen reageren met langdurige onzekerheid over hun identiteit.
* Acute dissociatieve reactie op stress: enkele uren of dage, voorbijgaande stoornissen in de
waarneming zoals vertraagde tijdbeleving, macropsie of analgesie.
* Dissociatieve trance: acute verlaging van de bewustzijnstoestand (schemertoestand) of
compleet verlies van contact met de omgeving en ongevoeligheid voor prikkels van buiten,
dit gaat soms samen met stereotiepe bewegingen.
State of the art
Vele auteurs zien dissociatie als continuüm van dagdromen tot dissociatieve-identiteitsstoornis.
Recent gaan er evenwel stemmen op om 2 kwalitatief verschillende vormen van dissociatie te
onderscheiden:
* Onthechting (detachment): veranderde bewustzijnstoestand waarbij iemand zich los voelt van
bepaalde aspecten van het dagelijks functioneren zoals het eigen lichaam, het zelfgevoel en de
omringende wereld. Verschijnselen als uittreding, depersonalisatie en derealisatie zijn vormen
van onthechting.
* Compartementalisatie: gebrek aan integratie tussen verschillende mentale systemen zoals
geheugen en identiteitsbesef (DSM-5 gebruikt de term disruptie). Voorbeelden zijn ernstige
verschijnselen zoals dissociatieve amnesie, fugues en dissociatieve-identiteitsstoornis. Het
individu is niet in staat bepaalde cognitieve processen of handelingen te beheersen die anders
onder controle van de wil staan.
Over de etiologie van dissociatieve-identiteitsstoornis bestaan 2 tegengestelde verklaringen:
* De traumagerelateerde verklaring. Er is veel discussie over ‘herwonnen herinneringen’ of
recovered memories.
* Het iatrogene (fantasie)model. Mensen met dissociatieve-identiteitsstoornis zijn fantasy prone
en hebben hun traumatische voorgeschiedenis gefabuleerd door tussenkomst van onkundige
behandelaars.
