13. Angststoornissen

Question 1

Angst

Answer 1

Angst is een normale, functionele emotie, maar in sommige gevallen is de angst disfunctioneel en
buitenproportioneel

Question 2

Angstreactie

Answer 2

Een Angstreactie bestaat uit verschillende componenten:
* Cognitieve component van angst: het ervaren van een subjectief gevoel van angst.
* Gedragsmatige component van angst: fysiologische reacties, zoals een versnelde hartslag en
ademhaling, verhoogde bloeddruk, vermindering van maag/darm activiteit en hormonale
veranderingen zoals de toename van adrenaline en cortisol spiegels.

Question 3

Fight-or-flight respons

Answer 3

afhankelijk van van de dreiging en de situatie kan het angstige individu
beslissen zich te verweren of te vluchten.

Ook al wordt angst vaak gezien als laf of zwak, toch zijn angstgevoelens in veel gevallen adaptief
en functioneel, omdat ze een beschermende werking hebben en de overlevingskans vergroten.
Angst is een dimensioneel begrip en het onderscheid tussen normale angst en pathologische angst
is niet scherp te trekken. Onderscheidend voor pathologische angstreacties zijn de intensiteit, het
soort gedrag en de duur en/of aard van de uitlokkende gebeurtenis.

Question 4

Angststoornis

Answer 4

Wanneer pathologische angsten iemand in het dagelijks functioneren belemmeren en/of iemand
lijdt sterk onder deze reacties, dan spreekt men van een klinisch relevante angst of
angststoornis. De verschillende angststoornissen hebben als gemeenschappelijke kenmerken:
subjectief ervaren angst, fysiologische reacties, vermijdingsgedrag en irrationele gedachten, maar
verschillen van elkaar mbt de stimuli die de angstreacties oproepen.

Question 5

Separatieangststoornis

Answer 5

De separatieangststoornis kenmerkt zich door extreme angst gescheiden te worden van degene
aan wie men gehecht is, terwijl dit niet past bij de ontwikkelingsleeftijd. Wanneer zo’n scheiding
daadwerkelijk plaatsvindt, ontstaat een hevig angstreactie. Er is tegenzin of weigering om bij
hechtingsfiguren weg te gaan, men kan hierover ook nachtmerries krijgen.

Question 6

criteria waaraan voldaan dient te zijn om van een separatieangststoornis te spreken.

Answer 6

Om van een separatieangststoornis te spreken moet deze angst +6 maanden aanwezig zijn bij de
volwassene en dient aan minstens 3 van onderstaande criteria voldaan te zijn:
* Steeds opnieuw extreem van streek zijn als een belangrijke persoon weggaat of wanneer
verwacht wordt dat die zal weggaan.
* Extreme of aanhoudende angst voor het verliezen van belangrijke personen of bezorgdheid
dat hen iets zal overkomen.
* Extreme of aanhoudende angst over het meemaken van een gebeurtenis die zou kunnen
leiden tot de scheiding van een belangrijke persoon.
* Niet weg willen gaan van huis vanwege de angst voor scheiding van een belangrijk persoon.
* Extreme angst of tegenzin om alleen te zijn of zonder belangrijk persoon.
* Niet ergens anders dan thuis willen slapen zonder die belangrijke persoon.
* Lichamelijke klachten wanneer men gescheiden is van een belangrijk persoon of wanneer dit
verwacht wordt.

Question 7

Selectief mutisme

Answer 7

Men spreekt van selectief mutisme wanneer iemand gedurende meer dan een maand consequent
niet kan spreken in sociale situaties waarin dat wel vereist is, terwijl de persoon wel in staat is te
spreken in andere situaties. De klachten ontstaan meestal voor het 5e levensjaar, maar komen
vaak tot uiting wanneer het kind naar de lagere school gaat. De stoornis is zeldzaam, zeker bij
volwassenen.

Question 8

Specifieke fobie

Answer 8

Men spreekt van een specifieke fobie wanneer er een duidelijke en aanhoudende (+6 maanden)
buitenproportionele angst is voor een bepaald object of situatie. Blootstelling aan het gevreesde
object of situatie leidt tot een angstreactie en wordt dan ook zo veel mogelijk vermeden. In de
DSM- 5 worden er 5 subcategorieën onderscheiden:
* Fobie voor dieren.
* Fobie voor natuurverschijnselen (onweer, hoogte, water,..).
* Fobie voor bloed-injectie-verwonding.
* Fobie voor situaties (bvb tunnels, liften, vliegen,..).
* Overige fobieën (bvb situaties die kunnen leiden tot stikken of overgeven).

Question 9

Kenmerken van een specifieke fobie:

Answer 9

• Angst voor een specifiek object of situatie.
• Het object of de situatie roept vrijwel altijd onmiddellijk angst op.
• Het object of de situatie wordt bewust vermeden of met spanning doorstaan.
• De angst staat niet in verhouding tot het werkelijke gevaar.
• De angst is persistent en 6+ maanden aanwezig.

Question 10

Sociale angststoornis

Answer 10

De sociale angststoornis is een hardnekkige angst voor, of het vermijden van sociale contacten
of situaties waarin de kans bestaat beoordeeld te worden. De persoon is bang om zich zodanig te
gedragen dat de angstsymptomen zichtbaar worden (bvb blozen, zweten,..) zodat hij negatief
beoordeeld wordt. Deze angst kan algemeen zijn of ‘performance only’ (bvb spreken in het
openbaar, sollicitaties,..).

Question 11

Kenmerken van een sociale angststoornis:

Answer 11

• Angst voor sociale situaties waarin met kritisch beoordeeld kan worden.
• Men vreest een negatief oordeel over het eigen gedrag of de angstsymptomen.
• De sociale situaties roepen bijna altijd angst op.
• De sociale situaties worden vermeden of met spanning doorstaan.
• De angst staat niet in verhouding tot het werkelijke gevaar.
• De angst is persistent en +6 maanden aanwezig.

Question 12

Paniekstoornis

Answer 12

Bij een paniekstoornis ondervindt de persoon recidiverende paniekaanvallen die onverwacht en
zonder duidelijke aanleiding optreden. Men heeft ook minstens 1 maand anticipatieangst en
men past het gedrag aan om nieuwe aanvallen te voorkomen.

Question 13

Kenmerken van een paniekstoornis:

Answer 13

• Steeds terugkerende en onverwachte paniekaanvallen: abrupte golven van intense angst en
  ongemak die binnen enkele minuten een piek bereiken en gepaard gaan met minstens 4 van
  van onderstaande fysieke en cognitieve symptomen:
• Hartkloppingen.
• Transpiratie.
• Trillen, beven.
• Gevoel van verstikking.
• Gevoel naar adem te snakken.
• Pijn op de borst.
• Misselijk of maag/darm klachten.
• Duizelig, onvast, licht in het hoofd.
• Koude rillingen of opvliegers.
• Verdoofd of tintelend gevoel.
• Derealisatie of depersonalisatie.
• Angst om gek te worden.
• Angst voor de dood.
• Minstens 1 van deze aanvallen wordt gevolgd door minstens 1 maand waarin men
  aanhoudend bezorgd is over nieuwe paniekaanvallen en/of zich significant anders gedraagt.

Question 14

Agorafobie

Answer 14

Agorafobie zijn gevoelens van angst in situaties waaruit men moeilijk weg kan of waarin geen
hulp beschikbaar is als men last krijgt van paniekachtige symptomen of andere verschijnselen
die schaamtevol beleefd worden. Pas sinds DSM-5 is agorafobie een zelfstandige diagnose ipv
een specifier van de paniekstoornis.

Question 15

Kenmerken van agorafobie:

Answer 15

Intense angst voor minstens 2 van volgende situaties:
* Reizen met openbaar vervoer.
* In een afgesloten ruimte zijn.
* In een rij of menigte staan.
* Alleen buiten zijn.
* Men vreest deze situaties omdat ontsnappen moeilijk lijkt en hulp niet beschikbaar is moest
men in paniek geraken of omdat men zich schaamtelijk zou gedragen.
* De betreffende situaties roepen bijna altijd angst op.
* De betreffende situaties worden vermeden of enkel in gezelschap ondergaan.
* De angst is persistent en +6 maanden aanwezig.

Question 16

Gegeneraliseerde angststoornis

Answer 16

Men spreekt van een gegeneraliseerde angststoornis wanneer iemand buitensporige angst en
bezorgdheid voelt over meerdere gebeurtenissen of activiteiten. Men kan die piekergedachten
moeilijk onder controle houden en het piekeren zelf kan ook beangstigend worden.

Question 17

Kenmerken van de gegeneraliseerde angststoornis:

Answer 17

• Extremen angst en bezorgdheid (piekeren) over een aantal gebeurtenissen of activiteiten die
  moeilijk onder controle te houden zijn.
• Minstens 3 van onderstaande kenmerken waren de afgelopen 6 maanden overwegend wel
  dan niet aanwezig:
• rusteloosheid.
• vermoeidheid.
• concentratieproblemen.
• prikkelbaarheid.
• spierspanning.
• slaapproblemen.

Question 18

Prevalentie, incidentie en comorbiditeit Angststoornissen

Answer 18

Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende en meest beperkende psychische stoornissen
en zijn vaak chronisch van aard waardoor ze invloed hebben op zowel het interpersoonlijk als het
beroepsmatig functioneren.

Lifetime prevalentie in Nederland: 19,6%, terwijl de éénjaarsprevalentie 10,1% bedraagt. Ongeveer
2x zoveel vrouwen als mannen ontwikkelen ooit een angststoornis. Bij volwassenen komt de
sociale angststoornis het vaakst voor.
De comorbiditeit met andere psychische klachten is hoog, vooral met andere angststoornissen
(62%-97%) en stemmingsstoornissen (ongeveer 1/3), maar ook met misbruik of afhankelijkheid
van alcohol of drugs (13%).

Question 19

Etiologie angststoornissen

Answer 19

Een specifieke oorzaak voor het ontstaan van angststoornissen werd nog niet gevonden. Theorieën
over het ontstaan en voortbestaan ervan zijn gebaseerd op bio-psychosociale modellen waarin
zowel genetische, cognitieve, gedragsmatige als omgevingsfactoren een rol spelen.

Question 20

Biologische theorieën: etiologie angststoornissen

Answer 20

Biologische theorieën gaan uit van een rol voor verschillende neurotransmitters in het ontstaan
van angststoornissen:
* Norepinefrine of noradrenaline komt vrij is stressvolle situaties en veroorzaakt mede de fightor-flight reactie doordat het de pompwerking van het hart stimuleert en bloedvaten vernauwt
met bloeddrukverhoging tot gevolg. Het zorgt ook voor verhoogde aandacht.
* Serotinine leidt bij lage niveau’s tot ontregeling van andere neurotransmittersystemen wat
leidt tot het optreden van angstreacties.
* Gamma-aminoboterzuur heeft een inhiberende werking op de activatie van zenuwcellen wat
een rustgevend of angstdempend effect heeft, een tekort kan leiden tot de activatie van
hersengebieden die betrokken zijn bij het ontstaan van angstreacties.
De amygdala bestaat uit 2 amandelvormige kernen van neuronen in de temporale kwabben die
deel uitmaken van het limbisch systeem. Dit hersengebied is betrokken bij verschillende angst en
emotiegerelateerde processen zoals angstconditionering, reguleren van de gevolgen van stress op
het geheugen, beloningsleren en het verwerken van emotioneel en sociaal relevante informatie.
Ook de insula en de anterior cingulate cortex ACC zijn betrokken bij de ontwikkeling en het
voortbestaan van angststoornissen:
* Insula: verwerking van emoties, subjectieve gevoelens en bewustzijn van de eigen emotionele
toestand.
* ACC: toenaderings- en vermijdingsgedrag, aanleren van vreesreacties.

Question 21

Psychologische theorieën: etiologie angststoornissen

Answer 21

Gedragsmodellen
Gedragsmodellen gaan uit van een rol voor leerprocessen, met name via klassieke en operante
conditionering:
* Klassieke conditionering: ontstaan van associaties tussen situaties waardoor de betekenis van
een situatie kan veranderen (bvb de voorheen neutrale supermarkt wordt gezien als een
voorspeller van een paniekreactie nadat men daar getroffen werd door een paniekaanval).
* Instrumentele/operante conditionering: bestudeert hoe mensen dmv doelgericht gedrag (de
operant) controle over hun omgeving krijgen en geeft een verklaring voor het voortbestaan van angststoornissen. Bij angstoornissen zijn vooral vlucht, vermijdings- en veiligheidsgedrag
(operanten) van belang, deze worden op korte termijn bekrachtigd: de gevoelens van angst
nemen af of blijven uit. De cliënt leert dus niet of de stimulus nu werkelijk bedreigend was.
Cognitieve theorieën
Cognitieve theorieën gaan ervan uit dat angststoornissen het gevolg zijn van ontregelingen in de
manier waarop informatie wordt waargenomen, verwerkt en opgeslagen:
* Selectiebias: informatie uit de omgeving selectief verwerken en als bedreigend beschouwen.
* Geheugenbias: negatieve situaties worden makkelijker herinnerd dan positieve.

Question 22

Beloop: angststoornissen

Answer 22

Een follow-up van angstpatiënten na 7 jaar geeft weinig optimistische resultaten:
* +/- 50% voldoet niet meer aan de criteria van een angststoornis.
* +/-20% voldoet nog steeds aan de criteria van een angststoornis.
* +/-20% heeft zowel een angststoornis als een stemmingsstoornis.
* +/-10% voldoet niet meer aan de criteria van een angststoornis, maar wel aan de criteria voor
een stemmingsstoornis.
* Het beloop bleek ongunstiger voor wie bij aanvang een angst én stemmingsstoornis had.
* Mensen die herstellen van een angststoornis hervallen frequent (herstel= niet meer voldoen
aan de criteria van de DSM-5, terwijl er wel nog restverschijnselen kunnen zijn).

Question 23

Taxatie van angst

Answer 23

Taxatie van de aard en ernst van de angstklachten is belangrijk voor een valide diagnose en het
uitsluiten van eventuele alternatieve diagnoses. Verder is een taxatie belangrijk voor individuele
casusconceptualisatie: theorie over hoe in een individueel geval klachten zijn ontstaan en in stand
worden gehouden, dit geeft richting aan de behandelplan.
Kennis van de aard van de associatie is van cruciaal voor het kiezen van de interventies:
* Sequentiële associaties (als dit, dan dat..) vragen interventies gericht op het falsificeren van de
angstige verwachting. Het gaat dan voornamelijk om exposure-behandeling.
* Referentiële associaties: een exposure behandeling is niet relevant, wegens geen verwachting
die gefalsifieerd kan worden (bvb zingen op een feest roept nare herinneringen op). De
interventies moeten zich dus richten op de verwerking en herevaluatie van de geactiveerde
herinnering.
* Bij een combinatie van associaties kan een combinatie van exposure en verwerkingsgerichte
interventies in het behandelplan opgenomen worden.
Dankzij de taxatie is het ook mogelijk om de behandeling te evalueren.

Question 24

Wat wordt getaxeerd?

Answer 24

Checklist voor taxatie relevante domeinen:
* DSM classificatie.
* Ernst en frequentie van klachten + beperkingen op het functioneren.
* Kenmerken angstklachten: fysiek, inhoud van gedachten, vermijdings- en veiligheidsgedrag.
* Relevante vaardigheden, bvb sociale vaardigheden bij sociale fobie,..
* Ontwikkeling en beloop van de klachten.
* Behandelgeschiedenis en voorkeur.
* Familiefactoren: voorkomen van angststoornissen in de familie, bereidheid tot meewerken
aan de behandeling, mogelijke instandhoudingsinvloed door de familie.
* Gezondheidsfactoren die van invloed kunnen zijn op symptomen/behandeling

Question 25

Hoe wordt er getaxeerd bij angststoornis?

Answer 25

Angstklachten kunnen getaxeerd worden ahv:
* Interviews: meest gebruikt, in de praktijk meestal open, ongestructureerd. Bij onderzoek
worden gestructureerde interviews gebruikt. Een nadeel is dat deze retrospectief zijn en dus
gevoelig voor vertekening van informatie.
* Zelfrapportage vragenlijsten: een nadeel is dat deze retrospectief zijn en dus gevoelig voor
vertekening van informatie.
* Zelfregistratie bvb in een dagboek. Dir geeft ook al een beeld op therapietrouw.
* Observationele technieken.

Question 26

Taxatie: stagering en profilering angst

Answer 26

Stagering: het indelen van de ernst van angststoornissen in verschillende fases.
Profilering: binnen deze fases aanduiden of de specifieke kenmerken van een cliënt samenhangen
met verschillende prognoses en of behandelmethodes bij de ene subgroep effectiever zijn dan bij
de andere.

Question 27

Behandeling angststoornissen

Answer 27

1. Farmacologische behandelingen
2. Psychologische behandelingen: cognitieve gedragtherapie

Question 28

Farmacologische behandelingen angststoornis

Answer 28

Specifieke fobieën: voorkeur voor exposure therapie, uitzonderlijk benzodiazepinen, bvb iemand
moet bij vliegangst eenmalig reizen.
Overige angststoornissen: voorkeur voor een combinatiebehandeling van medicatie en cognitieve
gedragstherapie.
De farmacologische behandeling van angsstoornissen ahv antidepressiva:
* Serotinine heropname remmers SSRI: brede ondersteuning voor werkzaamheid bij alle
angststoornissen, behalve specifieke fobieën. SSRI’s normaliseren de neurotransmissie van het
serotininesysteem, de ontregeling van andere neurotransmittersystemen die aan de basis ligt
van angstreacties wordt hierdoor opgeheven.
* Serotinine norepinephrine heropname remmers SMRI.

Question 29

Psychologische behandelingen: cognitieve gedragtherapie angststoornis

Answer 29

Cognitieve gedragstherapie blijkt de meest efficiënte behandeling van angststoornissen. Het is een
kortdurende, probleemgerichte behandeling die bestaat uit een combinatie van gedragsmatige
(verminderen van disfunctioneel gedrag en aanleren of versterken van gepast gedrag) en
cognitieve (bijstellen van disfunctionele gedachten, opvattingen, zelfspraak) interventies.
De cognitieve gedragstherapie bestaat uit 3 fases:
* Begin: 1-3 sessies: inventarisatie en diagnostiek, formuleren van de hulpvraag. Naast de DSM
classificatie wordt ook een specifieke gedragstherapeutische taxatie (gericht op de unieke
kenmerken van de cliënt) gedaan ahv betekenis en functieanalyse:
* Betekenisanalyse obv klassieke conditionering: disfunctionele betekenissen opsporen
die cliënten toekennen aan neutrale situaties.
* Functieanalyse obv operante conditionering: welke verwachte positieve gevolgen
houden het probleemgedrag in stand, welke negatieve gevolgen voorkomen gewenst
gedrag en welke zijn de daadwerkelijke negatieve gevolgen van het gedrag?
* Midden: 5-20 sessies: interventies uit het behandelplan uitvoeren, regelmatige evaluatie en
eventueel bijsturen.
* Einde: 2-3 sessies: cliënt stimuleren het geleerde zelf toe te passen, terugvalpreventie en eind
evaluatie.
De meeste cognitieve gedragstherapieën hebben gemeenschappelijke componenten:
* Psycho-educatie: algemene informatie over angst en vrees om misvattingen te corrigeren en
de behandeling toe te lichten.
* Registratie opdrachten: uitlokkers en vroege signalen van probleem of angstgedrag leren
herkennen zodoende later ander/functioneler gedrag te stellen. Zelfregistratie an sich zorgt
vaak al voor een afname van de angstklachten.
* Relaxatietechnieken: lichamelijke symptomen van angst verminderen door:
* Progressieve spierrelaxatie
* Ademhalingsoefeningen en
* Toegepaste relaxatie in 5 stappen: 1/ progressieve spierrelaxtie oefenen, 2/ ontspannen
toestand koppelen aan zelf gekozen cue (bvb woord of getal), 3/ oefenen om
ontspanning op te roepen met de cue, 4/ spierontspanning oefenen zonder eerst de
spieren aan te spannen, 5/ toepassen in alledaagse situaties en later ook in stressvolle
omstandigheden.
* Cognitieve herstructurering: het verzamelen van argumenten die voor en tegen de angst
oproepende gedachten spreken:
* Verbale methode via bvb Socratische dialoog: gedachten van de cliënt bekijken als een
hypothese die samen onderzocht wordt, de therapeut speelt ‘onwetend’ en brengt met
vragen de cliënt op het spoor van de kennis die hij al heeft, maar zich niet bewust van is.
Beck noemde dit ‘collaborative empiricism’.
* Gedragsmatige methode bvb gedragsexperiment: cliënt onderzoekt in de praktijk of zijn
oorspronkelijk idee klopt of de nieuwe, meer evenwichtige gedacht beter is.
* Exposure aan de gevreesde stimuli: in vivo, imaginair (herinneringen of toekomstige vrezen)
of interoceptief (zelf opwekken van gevreesde lichamelijke sensaties).
* Responspreventie: cliënten vragen geen veiligheidsgedrag te stellen zodat daadwerkelijke
blootstelling aan de gevreesde situatie plaatsvindt.
* Vaardigheidstraining:
* Sociale vaardigheidstraining: leren ahv instructies, demonstraties en rollenspellen meer
voor zichzelf op te komen, grenzen te stellen of aandacht te vragen voor zaken die men
belangrijk vindt.
* Training in probleemoplossingsvaardigheden: 1/ definiëren probleem, 2/ formuleren
van doelen, 3/bedenken velerlei oplossingen, 4 / baten-kostenanalyse bij het selecteren
van de oplossing, 5/ uitvoeren en evalueren van de oplossing.
* Terugvalpreventie bvb door risicosituaties en signalen op te lijsten tezamen met toepasbare
interventies.