12. Depressieve en bipolaire stemmingsstoornissen

Question 1

Stemmingsstoornissen

Answer 1

Stemmingsstoornissen worden gekenmerkt door langdurige of extreme periode van sombere
stemming en de aanwezigheid van andere symptomen die het dagelijks leven bemoeilijken. Net
als bij andere psychische stoornissen is er geen duidelijke lijn tussen normaal en abnormaal, het
gaat om een geleidelijke, dimensionele overgang.

Question 2

De DSM-5 classificatie van stemmingsstoornissen

Answer 2

In de DSM-5 worden stemmingsstoornissen in 2 aparte hoofdstukken beschreven:

Depressieve stemmingsstoornissen:
* Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis.
* Depressieve stoornis.
* Persisterende depressieve stoornis.
* Premenstruele stemmingsstoornis.
* Depressieve stemmingsstoornis door een middel/medicatie.
* Depressieve stemmingsstoornis door een somatische aandoening.

Bipolaire stoornissen:
* Bipolaire I stoornis
* bipolaire II stoornis
* Cyclothyme stoornis
* Bipolaire stemmingsstoornis door een middel/medicatie.
* Bipolaire stemmingsstoornis door een somatische aandoening.

De symptomen van mensen met de meest voorkomende stemmingsstoornissen kunnen worden
onderscheiden in 3 groepen. Deze 3 stemmingsklachten vormen de bouwstenen voor de diverse
varianten van stemmingsstoornissen. Het gaat niet enkel om actuele symptomen, ook eerdere
episodes dienen bij de classificatie betrokken te worden.

Question 3

Depressieve episode

Answer 3

Men spreekt van een depressieve episode wanneer iemand gedurende een onafgebroken periode
van minstens 2 weken symptomen vertoont die minstens bestaan uit een depressieve stemming of
het verlies aan interesse en plezier.

Question 4

Manische episode

Answer 4

Men spreekt van een manische episode wanneer iemand gedurende een onafgebroken periode van
minstens een week voortdurend een overdreven uitgelaten of juist prikkelbare stemming heeft en
er sprake is van toegenomen doelgerichte activiteiten of energie. Bovendien moet het dagelijks
functioneren aanzienlijk beperkt zijn.

Question 5

Hypomane episode

Answer 5

Men spreekt van een hypomane episode wanneer iemand minstens 4 dagen symptomen van een
manische episode vertoont en er daarbij grote beperkingen in het dagelijks functioneren zijn.

Question 6

Disruptieve-stemmingsregulatiestoornis

Answer 6

De disruptieve stemmingsregulatiestoornis wordt gekenmerkt door aanhoudende prikkelbare
stemming en hevige driftbuien. De diagnose wordt enkel toegekend aan kinderen en jongeren
tot 18 jaar en is aan de DSM-5 toegevoegd om het te vaak stellen van de diagnose en de
overbehandeling van bipolaire stemmingsstoornissen bij deze leeftijdsgroep te voorkomen.

Question 7

Depressieve stoornis

Answer 7

De depressieve stoornis wordt gekenmerkt door een depressieve stemming en/of het verlies van
interesse en plezier (anhedonie). Er mogen geen manische of hypomane episodes geweest zijn in
de voorgeschiedenis.

Question 8

Symptomen depressieve stoornis

Answer 8

Om te spreken van een depressieve stoornis dienen gedurende 2 weken minstens 5 van
onderstaande symptomen (bijna) dagelijks aanwezig te zijn. Minstens 1 ervan is ofwel de sombere
stemming ofwel het verlies van interesse of plezier. Indien symptomen een somatische oorzaak
hebben, mogen ze niet meegerekend worden.
* Een sombere stemming die het grootste deel van de dag aanhoudt.
* Duidelijke vermindering van interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten gedurende het
grootste deel van de dag.
* Gewichtsverlies of toename zonder het volgen van een dieet, of duidelijk veranderde eetlust.
* Insomnia of hypersomnia.
* Gevoelens van rusteloosheid of geremd worden (ook waarneembaar door anderen).
* Vermoeidheid of minder energiek zijn.
* Gevoelens van waardeloosheid of schuld.
* Verminderde concentratie of besluiteloosheid.
* Terugkomende gedachten aan dood, suïcide of een suïcide poging of plan.

Question 9

Ontstaan van depressieve stoornis

Answer 9

Een depressieve stoornis kan op elke leeftijd ontstaan, maar het risico op een eerste episode is het
grootst vanaf de puberteit. Na een eerste episode neemt de kans op een tweede toe met 50% en
hierna neemt de kans op meerdere episodes toe met 70%-80%.
Soms ontstaat een depressieve stoornis geleidelijk, maar soms ook plots na een ingrijpende
gebeurtenis met een zeker verlieskarakter, bvb overlijden of verlies van job. Het is belangrijk om
onderscheid te maken tussen normale rouw en depressie:
* Rouw: gevoelens van leegheid, verlies en een verlangen naar de verloren persoon of object. In
de DSM-5 wordt de optie opengelaten dat ook kort na een overlijden sprake kan zijn van een
depressie, indien voldaan aan bovenstaande criteria.
* Depressie: voortdurend depressief gevoel en anhedonie.

Question 10

Persisterende depressieve stoornis

Answer 10

De persisterende depressieve stoornis is een chronische stoornis die minstens 2 jaar aanhoudt.
Op de meeste dagen is dan een depressieve stemming aanwezig (criterium A) in aanwezigheid
van minstens 2 bijkomende symptomen (criterium B).

Question 11

Kenmerken + ontstaan van een persisterende depressieve stoornis:

Answer 11

• Sombere stemming die minstens 2 jaar het merendeel van de dagen het grootste deel van de
  dag aanwezig is.
• Tijdens de depressiviteit zijn minstens 2 van volgende kenmerken aanwezig:
• Insomnia of hypersomnia
• Weinig energie of vermoeidheid
• Gering gevoel van eigenwaarde
• Slechte concentratie of moeite met het nemen van beslissingen.
• Gevoelens van hopeloosheid.
• Gedurende de periode van 2 jaar waren de kenmerken nooit langer dan 2 maanden afwezig.
  Een persisterende depressieve stoornis kan al in de puberteit ontstaan en men gaat dan vaak de
  jarenlange klachten zien als een eigenschap van de eigen persoon. Hierdoor wordt vaak pas later
  in het leven hulp gezocht. De klachten worden dan in een diagnostisch proces vaak ten onrechte
  geïnterpreteerd als karakteristiek voor een persoonlijkheidsstoornis.

Question 12

Premenstruele dysfore stoornis

Answer 12

De premenstruele dysfore stoornis wordt gekenmerkt door klachten in de week voor de
menstruatie en het verdwijnen ervan binnen enkele dagen na het optreden van de menstruatie.
In de week na de menstruatie zijn de symptomen minimaal of helemaal afwezig. De symptomen
moeten gedurende het laatste jaar aanwezig geweest zijn tijdens de meeste menstruatiecycli.

Question 13

Symptomen premenstruele stemmingsstoornis

Answer 13

Men spreekt van een premenstruele stemmingsstoornis wanneer minstens 5 symptomen aanwezig
zijn in de week voorafgaand de menstruatie en afnemen binnen een paar dagen na het begin van
de menstruatie:
* 1 of meer van volgende symptomen:
* Affectieve labiliteit.
* Prikkelbaarheid of boosheid.
* Sombere stemming.
* Gevoelens van hopeloosheid.
* Angst, spanning en/of een opgejaagd gevoel.
* Plus 1 of meer van volgende symptomen:
* Minder interesse in dagelijkse activiteiten.
* Moeite met concentreren.
* Lethargie, vermoeid of een gebrek aan energie.
* Meer of minder eetlust of overeten.
* Hypersomnia of insomnia.
* Overspoeld worden door emoties of zichzelf niet in de hand hebben.
* Lichamelijke klachten.

Question 14

Depressieve stemmingsstoornis door een middel/medicatie of een somatische aandoening

Answer 14

Een depressieve stemmingsstoornis door een middel/medicatie of somatische aandoening is het
gevolg van een organische aandoening (bvb Parkinson, ziekte van hormoonvormende organen)
of het gebruik van middelen/medicijnen die de werking van de hersenen beïnvloedt en ontstaan
geeft aan een stemmingsstoornis.

Question 15

Bipolaire I stoornis

Answer 15

De biploaire I stoornis kenmerkt zich door symptomen die voldoen of voldaan hebben aan de
criteria voor een manische episode. Hoewel er bij de meeste patiënten ook depressieve episodes
voorkomen, kan het verloop ook enkel manische periodes laten zien.

Question 16

Symptomen manische episode

Answer 16

Een manische episode wordt gekenmerkt door gedurende minstens 1 week bijna dagelijks
(gedurende het grootste deel van de dag) een abnormale en aanhoudende verhoogde prikkelbare
stemming of energie. Tijdens deze periode zijn minstens 3 van volgende kenmerken en opvallend
afwijkend van het normale gedrag aanwezig:
* Overtrokken gevoel van eigenwaarde.
* Minder slaap.
* Spraakzamer zijn.
* Gejaagde gedachten.
* Sneller afgeleid zijn.
* Sociaal of seksueel actiever zijn.
* Fysiek onrustig zijn.
* Meer dan gebruikelijk bezig zijn met risicovolle activiteiten.
De periodes van verstoorde stemming bij veel mensen met een bipolaire stoornis worden het
grootste deel van de tijd gekenmerkt door depressieve periodes. Indien zij zelf hulp zoeken, zal dit
het vaakst gebeuren tijdens een depressieve episode. Het is dan ook belangrijk om na te gaan of er
een verleden is van manische of hypomane episodes. Wanneer men in een manische episode in de
hulpverlening terecht komt, is dat meestal op aangeven van de omgeving of politie. De cliënt is
zichzelf meestal niet bewust van zijn toestand en vindt zichzelf enkel maar energiek of creatief.
Het risico op het ontwikkelen van een bipolaire stoornis is sterk genetisch bepaald: 40%-70% bij
ééneiige tweelingen en 5%-10% voor andere familieleden in de eerste graad.
Er is ook bewijs voor seizoensgebondenheid van bipolaire stoornissen: depressieve episodes
treden vooral op in het voor- en najaar, manische episodes doen zich vooral voor in de zomer.

Question 17

Bipolaire II stoornis

Answer 17

De biploaire II stoornis kenmerkt zich door aanwezigheid, in heden of verleden van minstens 1
depressieve en minstens 1 hypomane episode. Een licht ontremde toestand is vaak moeilijk te
onderscheiden van normaal functioneren, wat maakt dat de diagnose soms moeilijk te stellen is.
Het afnemen van een heteroanamnese kan hierbij helpen.

Question 18

Symptomen hypomane episode

Answer 18

Men spreekt van een hypomane episode waaneer gedurende minstens 4 opeenvolgende dagen
(tijdens het grootste deel van de dag) sprake is van een abnormaal en aanhoudend verhoogde
prikkelbare stemming en energie. Tijdens deze periode zijn minstens 3 van volgende symptomen
duidelijk aanwezig en is er opvallende afwijking van het normale gedrag:
* Overtrokken gevoel van eigenwaarde.
* Minder slaap.
* Spraakzamer zijn.
* Gejaagde gedachten hebben.
* Sneller afgeleid zijn.
* Actiever of fysiek onrustig zijn.
* Meer dan gebruikelijk bezig zijn met risicovolle activiteiten.
Net zoals bij de bipolaire I stoornis komen patiënten meestal in hulpverlening terecht vanuit een
depressieve episode. De bipolaire II stoornis is enkel van toepassing als de cliënt nooit een
manische of gemengde episode heeft doorgemaakt. Als er eerder verschijnselen waren die voldoen
aan de diagnostische criteria voor manie, is er sprake van een bipolaire I stoornis.

Question 19

Cyclothyme stoornis

Answer 19

De cyclothyme stoornis kenmerkt zich door minstens 2 jaar van talrijke episodes met hypomane
symptomen die afgewisseld worden door even talrijke periode met depressieve symptomen.
Cruciaal is dat er niet wordt voldaan aan de criteria voor een manische of een depressieve
episode. Symptoomvrije periodes mogen niet langer dan 2 maanden duren.

Cyclothymie uit zich in vaak korte periodes van energie en overenthousiast ondernemen die
worden afgewisseld met het zich terugtrekken in lethargie en pessimisme. Dit cyclische patroon
leidt in het dagelijkse leven tot complicaties, bvb ernstige relatieproblemen, vele verhuizingen,
wisselen van werk en soms promiscue gedrag.

Question 20

Depressieve stemmingsstoornis door een middel/medicatie of een somatische aandoening

Answer 20

Een biploaire stemmingsstoornis door een middel/medicatie of somatische aandoening is het
gevolg van een organische aandoening of het gebruik van middelen/medicijnen die de werking
van de hersenen beïnvloeden en ontstaan geven aan een stemmingsstoornis.

Question 21

Restcategorieën

Answer 21

De DSM-5 bevat ook enkele restcategorieën voor wanneer er wel significante lijdensdruk of
beperkingen in het functioneren zijn, maar niet volledig voldaan is aan de criteria van de
specifieke depressie of bipolaire stemmingsstoornissen (bvb een te korte duur van de sombere
stemming):
* Andere gespecificeerde depressieve stemmingsstoornis.
* Andere gespecificeerde bipolaire stemmingsstoornis.
* Ongespecificeerde depressieve stemmingsstoornis.
* Ongespecificeerde bipolaire stemmingsstoornis.

Question 22

Nadere omschrijvingen van stemmingsstoornissen

Answer 22

De DSM-5 kent twee types specificatiemogelijkheden voor de verschillende stemmingsstoornissen:
1. Het beschrijven van de laatste stemmingsperiode
2. Specificaties van het beloop

Question 23

Het beschrijven van de laatste stemmingsperiode

Answer 23

Het is van belang aan te geven hoe ernstig de actuele episode is. Een lichte depressie zal immers
minder intensieve behandeling vereisen dan een ernstige depressie. Een aantal kenmerken zijn van
belang om de ernst van de actuele episode aan te geven:
* Melancholische kenmerken:
* Het ervaren van plezier is verdwenen en de cliënt reageert niet op plezierige stimuli.
* Gewichtsverlies door gebrek aan eetlust.
* Vroeger wakker worden dan normaal, klachten zijn ’s ochtends vaak ernstiger.
* Atypische kenmerken:
* Stemmingsreactiviteit: stemming verbetert bij plezierige stimuli.
* De cliënt slaapt en eet meer.
* Langdurige gevoeligheid voor (mogelijke) kritiek van anderen.
* Vaak goede reactie op klassieke MAO-remmers (antidepressiva).
* Psychotische kenmerken:
* Hallucinaties/wanen tijdens de stemmingsklachten.
* Stemmingscongruent: komen overeen met depressieve thema’s (bvb schuld, dood
bij depressieve thema’s en macht, overdreven eigenwaarde bij manische episodes)
* Niet stemmingscongruent.
* Seizoensgebonden patroon: episode ontstaat en verdwijnt telkens in een bepaalde periode van
het jaar.
* Peripartum: episode ontstaat tijdens zwangerschap of binnen 4 weken na bevalling.

Question 24

Specificaties van het beloop

Answer 24

Een stemmingsstoornis kan ook beschreven worden ahv het beloop in de tijd:
* Remissie: volledig herstel.
* Partiële remissie: er blijven restsymptomen aanwezig. In dit verband wordt ook wel de term
respons gebruikt: minstens 50% klachtenvermindering.
* Relapse: wanneer cliënten na een herstel van minder dan 2 maanden hervallen.
* Recidief: wanneer cliënten na een herstel van meer dan 2 maanden hervallen.
* Rapid cycling (bipolaire stoornis): 4 of meer episodes binnen 1 jaar.

Question 25

Assessment

Answer 25

Bij de syndromale classificatie van psychische stoornissen wordt voornamelijk gebruik gemaakt
van interview procedures die voortvloeien uit de DSM-5 en de ICD-10:
* SCID-I Structured Clinical Interviewer for DSM-5 Axis I Disorders: een semi-gestructureerd
interview waarmee de getrainde professional naar eigen inzicht dieper kan ingaan op de
antwoorden van een cliënt.
* CIDI Composite International Diagnostic Interview: kan mits training ook afgenomen
worden door relatieve leken.
Voor een eerste inschatting of iemand aan een stemmingsstoornis lijdt, zijn screeningsmodellen
met zelfrapportagelijsten beschikbaar, deze hebben weinig diagnostische waarde en zijn enkel
geschikt voor screening:
* De General Health Questionnaire en Symptom Checklist-90 bevatten aparte subschalen voor
depressie, maar niet voor manie.
* De Mood Disorder Questionnaire en de Bipolar Diagnostic Scale voor bipolaire stoornissen.
De ernst van symptomen van een stemmingsstoornis wordt vastgesteld ahv (semi) gestructureerde
interviews en zelfrapportage lijsten, deze zijn goedkoper dan interviews en worden vaak gebruikt
om het verloop tijdens een behandeling te meten, maar hebben geen classificerende functie:
* Hamilton Rating Scale for Depression voor klinische en onderzoeksdoeleinden bij depressie.
Scores <7 wijzen op afwezigheid van depressieve symptomen, 7-17 voor lichte depressie, 18-24
bij matig ernstige depressie en >24 in geval van ernstige depressie.
* Montogomery-Asberg Depression rating Scale.

Question 26

Epidemiologie

Answer 26

De wereldwijde prevalentie van depressie is 4,7% met een duidelijk man-vrouw verschil (3,8% tov
5,9%, dit uit zich voor het eerst in de leeftijd van 11-15 jaar). Depressie komt vaker voor in OostEuropa en ontwikkelingslanden, vergeleken met West-Europa. En minder in Azië en de gebieden
in de Stille Oceaan.
De helft van de mensen herstelt binnen 3 maanden van een depressieve episode, wat tot de
opvatting heeft geleid dat depressie een functionele adaptatie is van tegenslag of veranderende
levensomstandigheden. Bij ongeveer 10%-20% houden de symptomen langer dan 2 jaar aan en
dreigt een persisterende depressieve stoornis.
Na herstel van depressie hervalt 30% binnen 2 jaar en 80% binnen 15 jaar.

Question 27

Comorbiditeit

Answer 27

De comorbiditeit van stemmingsstoornissen en andere vormen van psychopathologie is groot.
Depressieve stoornissen gaan vaak samen met angststoornissen en met de afhankelijkheid van
middelen. Er is tevens een sterke samenhang tussen depressieve stoornissen en lichamelijke
klachten. Somatoforme en gerelateerde stoornissen (voor lichamelijke klachten kan geen afdoende
medische oorzaak vastgesteld worden) treden soms gelijktijdig op met depressieve stoornissen en zijn soms moeilijk te onderscheiden (de cliënt geeft bvb vermoeidheid als hoofdsymptoom aan).
Ook chronische lichamelijke ziekten gaan vaak samen met depressieve stoornissen.
Het wordt in toenemende mate duidelijk dat psychische en lichamelijke klachten elkaar wederzijds
beïnvloeden, bvb samenhang overgewicht en depressie. Depressie wordt in verband gebracht met
het ontstaan van overgewicht en overgewicht wordt geassocieerd met het ontstaan van depressie.
Het diagnosticeren en onderscheiden van comorbiditeit is belangrijk voor het inschatten van een
prognose en het bepalen van een behandeling. Voor mensen die zowel aan een depressieve als aan
een angststoornis lijden, geldt bvb dat het verloop en de symptomen ernstiger zijn, de stoornis
hardnekkiger is en meer beperkingen veroorzaakt in het dagelijks leven, en zij vaker suïcidaal
gedrag vertonen dan iemand die aan een enkele stoornis lijdt. Zij reageren minder goed op
behandelingen zonder medicatie.

Question 28

Theoretische visie op depressieve stoornissen en manie

Answer 28

De theoretische invalshoeken worden tegenwoordig als complementair gezien.

• leertheoretische opvattingen
• cognitieve visie
• biologische benaderingen
• life-events

Question 29

Leertheoretische opvattingen

Answer 29

Leertheoretici veronderstellen dat een depressieve stoornis het gevolg is van een specifieke
leergeschiedenis, als mensen niet voldoende hebben geleerd om beloningen (bekrachtigingen) te
ontlokken aan de buitenwereld.
Vermindering van bekrachtiging of toename van straf leidt tot sombere gevoelens, moeheid en
andere somatische klachten. Bovendien neemt het niet-bekrachtigde gedrag af in frequentie. De
omgeving reageert aanvankelijk bezorgd en sympathiserend: ze bekrachtigen het nieuwe gedrag
wat dus in frequentie toeneemt. Op lange termijn gaat de omgeving deze persoon mijden en
negatief bejegenen en verergeren de depressieve stemming en het bijhorende gedrag.
Er kon geen bewijs gevonden worden dat de toename van depressieve symptomen vooraf gegaan
wordt door een vermindering van positieve bekrachtiging. Wel blijkt de negatieve bejegening, het
minder sociaal vaardig bevinden en de lage ratio van positieve bekrachtiging voor depressieven
empirisch onderbouwd te zijn.
Het bekrachtigingsmodel werd verder uitgewerkt: een gebrek aan externe bekrachtiging kan pas
tot een depressieve stoornis leiden als de persoon zichzelf niet voldoende bekrachtigt of te veel
straft. 3 zaken kunnen leiden tot weinig zelfbeloning, maar ook hiervoor is geen empirisch bewijs:
* Selectieve observatie van het eigen negatief gedrag gecombineerd met blindheid voor het
eigen adequaat gedrag.
* Bevoordeelde evaluatie van het eigen gedrag door hoge normen.
* Zichzelf weinig expliciete beloning gunnen voor adequaat gedrag.

Question 30

De cognitieve visie

Answer 30

Er zijn binnen de cognitieve visie 2 toonaangevende theorieën:
Becks’ cognitieve theorie over depressie
Centraal in de theorie van Beck staat dat depressieve symptomen voortkomen uit disfunctionele
cognities en de wijze waarop iemand informatie selecteert en toepast. Deze automatische cognitie
laten zich indelen binnen de cognitieve triade van Beck: de bevinding dat in het denken van
depressieven vooral 3 negatieve cognities overheersen:
* Negatieve kijk op zichzelf: gedachten over eigen onvermogen en waardeloosheid.
* Negatieve kijk op de wereld: opvattingen over hoe de wereld of het leven zouden moeten zijn.
* Negatieve kijk op de toekomst: ideeën van hopeloosheid.
Deze disfunctionele cognities zijn verankerd in schema’s: basale cognitieve structuren voor het
coderen en evalueren van binnenkomende informatie. Deze schema’s zijn bij depressieve mensen
heel negatief gekleurd en wellicht resultaat van een interactie tussen genetische variabelen en
vroege negatieve levenservaringen. Becks’ model is in feite een diathese-stressmodel: depressieve
verschijnselen treden op wanneer er een zekere kwetsbaarheid aanwezig is in combinatie met een
schemarelevante gebeurtenis.
Ook voor manie bestaan er volgens Beck soortgelijke verwrongen ideeën over de werkelijkheid,
maar dan irreëel positief gekleurd ipv negatief voor depressieven. Mensen met een bipolaire
stoornis hebben zowel positieve als negatieve schema’s die afhankelijk van de omstandigheden
kunnen geactiveerd worden.
Seligman: de aangeleerde hulpeloosheidstheorie
Proefdieren die schokken kregen in een onontkoombare situatie bleven ook in andere situaties
waarvan ze wel zouden kunnen ontsnappen, apathisch zitten: ze waren aangeleerd hulpeloos.
Dit werd later ook onderzocht bij mensen: proefpersonen die waren geconfronteerd met een
oncontroleerbaar geluid bleven in meerderheid passief wanneer het geluid wel controleerbaar
werd. Echter onderzoek met mensen is vaak weinig valide, er is weinig overeenkomst met het
dagelijks leven. Bovendien tonen mensen een grotere variatie aan reacties dan dieren, sommige
mensen toonden zelfs vrolijke ipv depressieve reacties in de oncontroleerbare situatie. De
aangeleerde hulpeloosheid theorie werd opnieuw geformuleerd.
De attributiegeoriënteerde aangeleerde-hulpeloosheidstheorie: de manier waarop iemand de
‘oncontroleerbare’ gebeurtenis uitlegt (attributie) is cruciaal. Bij causale attributies onderscheidt
men 3 dimensies:
* Intern - extern: de oorzaak van de oncontroleerbare situatie vooral bij de eigen persoon
zoeken (interne attributie, ontstaan van depressieve verschijnselen met lage zelfwaardering)
en niet bij andere personen of situaties (externe attributie).
* Stabiel - instabiel: de oorzaak van de oncontroleerbare situatie vooral toewijzen aan factoren
die onveranderlijk zijn (stabiele attributie, de depressieve verschijnselen zullen langdurig zijn)
en niet aan factoren die veranderlijk zijn (instabiele attributie).
* Globaal - specifiek: oorzaak van de oncontroleerbare situatie vooral toeschrijven aan factoren
die aanwezig zijn in een verscheidenheid aan situaties (globale attributie, de depressieve
symptomen zullen een groot gebied bestrijken) en niet aan factoren die slechts in een beperkt
aantal situaties gelden (specifieke attributie).
De herformulering is duidelijk cognitiever georiënteerd dan de oorspronkelijke theorie van
Seligman, al was die ook al cognitief van aard: niet de blootstelling aan een oncontroleerbare
situatie, maar de interpretatie ervan is essentieel voor het ontstaan van depressieve verschijnselen.
Een interne, stabiele en globale attributie, bvb ‘ik faalde omdat ik weinig capaciteiten heb’, zal tot
een sterke neerslachtige reactie leiden.

Question 31

Biologische benaderingen

Answer 31

Alle gedragingen, gevoelens en cognities worden mede bepaald door biologische processen, die
zich voltrekken in een fysieke, sociale en psychologische context. Vele biologische processen zijn
onderzocht bij stemmingsstoornissen.
Genetische factoneren
Familieleden in de eerste graad van cliënten met een depressieve stoornis lopen 2x tot 4x zo hoog
risico op depressie als mensen zonder die familiale belasting. Uit tweelingstudies van apart
opgegroeide ééneiige tweelingen blijkt dat erfelijkheid een rol speelt bij de kwetsbaarheid voor
stemmingsstoornissen, dit is sterker voor bipolaire dan voor unipolaire stoornissen.
Gen-omgevingsreacties: negatieve levensgebeurtenissen leiden bij genetisch belaste individuen tot
een veel grotere kans op de pressie dan bij niet-genetische belaste mensen.
De meest recente ontwikkeling is het onderzoek naar epigenetische factoren (potentieel erfelijke,
maar door omgevingsfactoren veranderde regulatie van het functioneren van genen): min of meer
stabiele veranderingen, door ervaringen in het leven, bvb stress, in de expressie van de geërfde
genen van het individu, die op hun beurt weer kunnen worden doorgegeven aan het nageslacht.
Hypothalamus-hypofyse-bijnier-as
De HHB-as reguleert de secretie van het hormoon cortisol dat in het lichaam wordt aangemaakt bij
stress. Traumatische jeugdervaringen kunnen leiden tot duurzame veranderingen in de werking
van de HHB-as. Hormonale reacties op stress in de volwassenheid zijn hierdoor verstoord en lijken
gepaard te gaan met een verhoogde kwetsbaarheid voor ontwikkelen van stemmingsstoornissen.
Immunologische factoren
Stemmingsstoornissen lijken ook samen te gaan met de activatie van het immuunsysteem. Zowel
psychologische als lichamelijke stress leiden tot en toename van pro-inflammatoire cytokinen die
wellicht interfereren met de normale overdracht van neurotransmitters zoals noradrenaline en
serotininee die betrokken zijn bij de regulatie van emoties.
Neurobiologische benaderingen
Onderzoek naar disfuncties in bepaalde delen van de hersenen leverde weinig op. Momenteel gaat
de aandacht uit naar afwijkingen in de connectiviteit tussen verschillende hersengebieden die
zouden betrokken zijn bij veranderde emotieregulatie bij stemmingsstoornissen. Zo beschouwt
men een verlaagde activiteit in de prefrontale cortex (remming van emoties) en een verhoogde
activiteit van het limbisch systeem (verhoogde emotionaliteit) als een element van depressie.

Question 32

Life-events

Answer 32

Naast psychologische en biologische factoren kunnen ook life-events (omgevingsfactoren) een rol
spelen in het ontstaan van stemmingsstoornissen. Het kan dan gaan om langdurige spanningsvolle
omstandigheden (bvb problematische opvoedingssituatie) of ingrijpende éénmalige voorvallen
(negatieve life-events, bvb overlijden dierbare). Ook hier is het diathese-stressmodel bruikbaar: er
moet sprake zijn van een zekere kwetsbaarheid (diathese) om bij stress een stemmingsstoornis te
ontwikkelen.
Opvallend is dat de rol van life-events en stress bij het ontstaan van een eerste episode van
depressie of manie groter is dan bij latere episodes. Latere episodes blijken al bij relatief lichte of
zelfs in afwezigheid van uitlokkende factoren op te treden. Dit noemt men kindling en het lijkt te
suggereren dat het doormaken van episodes van een stemmingsstoornis leidt tot een vergroting
van de kwetsbaarheid voor nieuwe episodes. Men spreekt ook van een scar.

Question 33

Behandeling stemmingsstoornissen

Answer 33

De behandelingen voor stemmingsstoornissen zijn onder te verdelen in biologische en
psychologische behandelingen. De psychologische behandelingen zijn meestal kortdurend (12-20
gesprekken).
Men tracht zoveel mogelijk stagering en profilering-modellen te ontwikkelen voor de behandeling
van stemmingsstoornissen:
* Staging heeft betrekking op het stadium van de stoornis: bij een eerste, lichte depressie kan
een kortstondige interventie met aandacht voor het voorkomen van recidieven volstaan, maar
bij een 4e ernstige depressie in 10 jaar na een kleine niet al te belastende gebeurtenis (kindling)
zal er meteen en langduriger behandeld worden met evidence-based psychotherapie en
antidepressiva. Er is dan sprake van een acute behandelfase (behandelen van de huidige
depressie), een continueringsfase (voorkomen van vroege terugval) en een onderhoudsfase
(voorkomen van recidieven).
* Profiling heeft betrekking op specifieke cliëntkenmerken die een aanwijzing bieden voor
welke therapie voor die bepaalde cliënt het meest effectief zal zijn, ook wel personalized
medicine.

Question 34

Internettherapie

Answer 34

Internettherapie betreft het online beschikbaar maken van bestaande therapievormen. In tijden van
kostenbesparingen en wachtlijsten biedt dit voordelen: laagdrempelig, gebruiksvriendelijk en
goedkoop. Een nadeel is het gebrek aan contact met een echte therapeut, wat therapietrouw kan
bemoeilijken.
Onderzoek wijst uit dat online cognitieve gedragstherapie voor milde tot matige depressie en
angst effectiever is dan het ontbreken van therapie en net zo effectief als face-to-face therapie, al
betreft het hier wel een vergelijking met heel kortdurende face-to-face therapie, dus te nuanceren.

Question 35

Gedragstherapeutische interventies

Answer 35

Therapeuten die uitgaan van de bekrachtegingstheorie en het zelfcontrolemodel zullen zoeken
naar bronnen van te weinig (zelf) bekrachtiging. Vervolgens zullen ze nagaan in hoeverre het
gedrag door de omgeving en de cliënt zelf meer bekrachtigd kan worden in de vorm van
erkenning, complimenten, bevestiging en genoegens. De therapeut probeert ook gedrag te
bevorderen dat ‘intrinsieke bekrachtiging’ oplevert. Soms impliceert de therapie dat de cliënt zijn
omgeving ‘bewerkt’ zodat die meer belonend wordt. Bij tekorten in zelfbekrachtiging zal de
therapeut de redenen die de cliënt daarvoor aandraagt in vraag stellen en hem stimuleren zichzelf
expliciet te bekrachtigen voor uitgevoerde acties. Het effect van gedragstherapie wordt versterkt
als de omgeving de cliënt steunt en het geleerde toegepast wordt in het dagelijks leven.
Gedragstherapie is wat op de achtergrond geraakt door de populariteit van cognitieve therapie,
maar recente onderzoeksresultaten laten uitstekende resultaten zien voor op gedragstherapie
gebaseerder interventies (behavioral activation), hierdoor neemt de belangstelling weer toe.

Question 36

Cognitieve (gedrags) therapie

Answer 36

Een cognitief therapeut zoekt met de cliënt naar achterliggende negatieve cognities die aan de
basis liggen van de depressieve opvatting van de cliënt over zichzelf, de wereld en de toekomst.
Deze vorm van therapie heeft een robuust bewezen effect bij depressie en lijkt op lange termijn ook
terugval te voorkomen. De depressieve interpretaties van de cliënt worden in de therapie getoetst
aan logica en werkelijkheid, waarbij de therapeut (meestal impliciete) vooronderstellingen van de
cliënt in vraag stelt en hem stimuleert om deze te analyseren. Als de cliënt inziet dat zijn
opvattingen onjuist zijn, wordt getracht deze te beïnvloeden tot meer realistische opvattingen, de
therapeut maakt hierbij gebruik van gedragsexperimenten.
Cognitieve gedragstherapie: als in cognitieve therapie ook gedragstechnieken worden toegepast.
Dit wordt tegenwoordig in combinatie met stemmingstabiliserende medicatie ook enigszins
succesvol toegepast bij bipolaire stoornissen. Deze therapie heeft met name effect op depressieve
en minder op de manische episodes.

Question 37

Interpersoonlijke psychotherapie IPT

Answer 37

Interpersoonlijke psychotherapie is een kortdurende, geprotocolleerde vorm van eclectische
psychotherapie, dewelke steeds meer aandacht krijgt. Het belangrijkste uitgangspunt is dat
depressie zich steeds in sociale en interpersoonlijke context voordoet. Het ontstaan, voortbestaan
en verdwijnen van de depressieve symptomen staat altijd onder invloed van de relaties met
belangrijke anderen. In deze benadering zijn levensgebeurtenissen betekenisvol.
De interpersoonlijke psychotherapie onderscheidt 4 probleemgebieden waarin interpersoonlijke
problemen onder te brengen zijn en de therapeut kiest vanwege de korte duur van de behandeling
voor dat thema wat het meest gerelateerd is aan de huidige klachten van de cliënt:
* Rouw (overlijden van een dierbare).
* Interpersoonlijke conflicten (bvb huwelijksproblemen, werkconflict).
* Rolveranderingen (bvb echtscheiding, pensionering).
* Interpersoonlijke tekorten kunnen dienen als focus voor de therapie.
Er is ook een interpersoonlijke therapie ontwikkeld voor mensen met een bipolaire stoornis, deze
is voornamelijk gericht op het voorkomen van nieuwe episodes en vindt plaats in aanvulling op
medicatie. Cliënten leren structuur aanbrengen in hun slaap/waak ritme en hun dagelijkse taken.
Ze leren ook positieve en negatieve gebeurtenissen identificeren die deze circulaire ritmiek kunnen
verstoren. Daarnaast is de therapie gericht op het oplossen van interpersoonlijke problemen.

Question 38

Thrid wave therapieën

Answer 38

Thrid wave therapieën: ACT, MBCT en CBASP
Thrid wave therapieën bouwen zowel op cognitieve als gedragstherapie. Ze hebben gemeen dat de
nadruk wordt gelegd op aandacht voor de directe leefomgeving, de eigen beleving, acceptatie van
innerlijke processen en de rol van experiëntiële technieken zoals medicatie.

Question 39

Acceptance and commitment therapy ACT

Answer 39

Acceptance and commitment therapy werd door Steven Hayes ontwikkeld als reactie op wat
volgens hem tekort schoot in cognitieve en gedragstherapie. Het doel is om de psychologische
flexibiliteit van de cliënt te verhogen waardoor deze beter en bewuster in contact komt met de
eigen belevingswereld en de wereld om hem heen, de context van de cliënt en zijn klachten
worden in de therapie betrokken door processen zoals acceptatie ipv vermijding: het aanvaarden
van de eigen gedachten zonder deze te willen veranderen, het zijn enkel de onwenselijke functies
van die gedachten die uitgeschakeld moeten worden.

Question 40

Mindfulness-base cognitive therapy MBCT

Answer 40

Mindfulness-base cognitive therapy werd ontwikkeld als preventieve interventie om terugval bij
depressie te voorkomen en baseert zich op de cognitieve kwetsbaarheidshypothese: mensen die
eerder depressief geweest zijn, ontwikkelden onderliggende negatieve denkstijlen die bij milde
veranderingen in hun stemming tot terugval kunnen leiden.
MBCT is een groepsbehandeling van 8 weken voor mensen die juist hersteld zijn van depressie,
mindfulness in combinatie met medicatie staat hierin centraal. De methode bleek effectief met
name voor mensen die 3 of meer episodes gehad hebben.

Question 41

Cognitive behavioral analysis of psychotherapy CBASP

Answer 41

Cognitive behavioral analysis of psychotherapy voor de behandeling van chronische depressie
gaat ervan uit dat cliënten perceptueel losgekoppeld zijn van hun directe omgeving, waardoor ze
niet ontvankelijk zijn voor feedback, ze kunnen zich niet onttrekken aan de negatieve interpretaties
die ze aan interpersoonlijke situaties geven.Het doel is weer in contact te geraken met hun
leefwereld en het effect van hun gedrag. CBASP bestaat uit 16-20 sessies en gebruikt diverse
gedragsmatige , cognitieve en interpersoonlijke technieken. De interacties met anderen, incl de
therapeut, staan centraal: welke interpersoonlijke problemen zijn er, hoe blijven deze voortbestaan
door het gedrag van de cliënt , wat zijn de gewenste en daadwerkelijke uitkomsten van omgang
met anderen en hoe kunnen de gewenste uitkomsten bereikt worden door gedragsverandering?

Question 42

Systeemgeoriënteerde therapie

Answer 42

Therapeuten met een systeemtherapeutische achtergrond vatten een depressieve stoornis op als
het resultaat van de interacties in het directe sociale systeem van de cliënt en proberen habituele
gedragspatronen van dat systeem te veranderen. Interventies kunnen bestaan uit het bespreken
van deze patronen of door twee stoelen opstellingen en huiswerkopdrachten voor leden van het
gezien. Relationele problemen zijn een sterke indicatie voor depressie, de partner bij de therapie
betrekken als er sprake is van relatieproblemen is dan zinvol.

Er werden ook effectieve gezinsinterventies ontworpen voor mensen met bipolaire stoornissen, de
family focused treatment, die bestaat uit psycho-educatie en training in communicatieve en
probleemoplossingsvaardigheden.

Question 43

Biologische interventies

Answer 43

1 PSYCHOFARMACA

A. Antidepressiva toegediend aan mensen met (persisterende) depressieve stoornis. Bij mensen met een bipolaire stoornis is hun effectiviteit beperkter en bestaat de kans op omslaan in manie. Antidepressiva (werking is niet helemaal duidelijk) kunnen worden onderverdeeld in 4 groepen:
* Selectieve serotonine heropname remmers SSRI.
* Serotine-noradrenaline heropname remmers SNRI.
* Tricyclische antidepressiva TCA.
* Mono amine oxydas remmers MAO.

B. Stemmingsstabilisatoren: Bij cliënten met een bipolaire stoornis zijn stemmingsstabilisatoren aangewezen, de bekendste zijn lithium, natriumvalproaat en quetiapine. Vaak reageren cliënten niet voldoende op deze medicatie en dient deze gecombineerd te worden met psychologische behandeling.

2. Neurostimulatie

A. De bekendste vorm van neurostimulatie is elektroconvulsieve therapie ECT die wordt uitgevoerd bij depressieve mensen die levensbedreigend ziek zijn of bij wie sprake is van een ernstige therapieresistente depressie. Tijdens een korte narcose (enkele minuten) wordt enkele seconden elektrische stroom door hoofd geleid, wat epileptisch insult veroorzaakt. 2x per week met totaal van 10-20 behandelingen.

B. Repetitieve transcraniële mgnetische stimulatie rTMS is relatief nieuw: mbv elektrische
condensator en spoel wordt een magnetisch veld opgewekt vlakbij de schedel, dit veld gaat door de schedel heen en wekt een elektrisch veld in het hersenweefsel op. Het directe effect houdt slechts enkele uren aan, voor een langduriger effect is wekenlange dagelijkse behandeling nodig. De effectiviteit is matig.

C. Deep-brain stimulation DBS: elektroden in hersenen die zwak elektrisch gestimuleerd worden door een elders in het lichaam geplaatste pacemaker. Dit is effectief voor cliënten die op eerdere behandeling, incl ECT, niet goed hebben gereageerd. Het is nog experimenteel.

4. Lichttherapie
   Lichttherapie wordt toegepast bij mensen met seizoensgebonden depressie: vroeg in de ochtend gedurende 30-45 minuten blootstellen van de cliënt aan fel kunstlicht dat lijkt op daglicht (full spectrum light), 5-7 dagen.