19. Genderdysforie, parafiele stoornissen en seksuele disfuncties Flashcards
Een psychiatrische visie op seksuele stoornissen
Vanuit de DSM wordt gesproken van last/distress als voorwaarde om te spreken van een seksuele
stoornis. Er zijn kritische stemmen die zich afvragen of deze subjectieve reactie wel nodig is als
diagnostisch criterium. Een mooie illustratie van dit twistpunt is een onderzoek naar prevalentie
cijfers van seksuele functiestoornissen en van seksuele disfuncties: 44% vrouwen en 35% mannen
rapporteerde minstens 1 seksuele functiestoornis, terwijl 22% vrouwen en 12% mannen
geclassificeerd werd met minstens 1 seksuele disfunctie.
Seksuele functiestoornissen: stoornissen in 1 of meer facetten van de seksuele respons.
Seksuele disfunctie: seksuele functiestoornis die significant lijden of interpersoonlijke problemen
veroorzaakt.
De DSM-5 classificatie van problemen met seksualiteit is omstreden, sommige belangrijke
problemen komen niet aan bod omdat ze niet geclassificeerd zijn als psychiatrische stoornis, bvb
de effecten van seksueel geweld op de seksuele beleving, het plegen van seksueel geweld,
hyperseksualiteit, seksverslaving en partner relationele problemen met seks.
Genderdysforie
Genderdysforie is een stoornis waarbij het subjectieve gendergevoel niet overeenstemt met het
toegewezen gender, meestal het biologische geslacht bij geboorte. Er is sprake van lijdensdruk
die gepaard kan gaan met de incongruentie tussen het ervaren of geuite gender versus het
toegewezen gender.
Gender: de psychische, sociale en juridische aspecten van het man of vrouw zijn.
Geslacht/sekse: de biologische aspecten van man of vrouw zijn.
Genderidentiteit: de subjectieve beleving van iemand als man of vrouw, een fundamenteel
onderdeel van de persoonlijkheid met culturele en evolutionaire determinanten.
Kenmerken van genderdysforie:
De ervaring/uiting van het gender is niet in overeenstemming met het toegewezen gender, wat
zich gedurende minstens 6 maanden uit in minstens 2 van volgende kenmerken:
* Duidelijke incongruentie tussen de ervaring/uiting van het gender en de geslachtskenmerken
* Sterk verlangen de eigen geslachtskenmerken niet te hebben.
* Sterk verlangen naar de geslachtskenmerken van het andere gender.
* Sterk verlangen het andere gender te zijn.
* Sterk verlangen als het andere gender te worden behandeld.
* Nadrukkelijke overtuiging te ervaren wat het andere gender ervaart.
Hebben grote gelijkenissen met genderdysforie:
* Transseksualiteit: personen met genderdysforie die het gevoel hebben anatomisch tot het
verkeerde geslacht te behoren en de wens hebben om zo volledig mogelijk het andere geslacht
te zijn daarvoor medische hormonale en chirurgische geslachtsaanpassende behandelingen
voor wensen te ondergaan. Transseksualitiet komt vaker voor bij ‘biologische mannen’ dan bij
‘biologische vrouwen’. Deze term werd vroeger in de DSM gehanteerd als ergste vrom van
genderdysforie.
* Transgenderisme: verzamelbegrip voor alle vormen van incongruentie tussen feitelijke sekse/
toegewezen gender en gewenste gender/sekse, zonder dat dit per se ervaren wordt als een
probleem.
Genderrolgedrag: gedrag dat binnen een bepaalde cultuur overwegend aan 1 van de seksen wordt
toegewezen.
Genderdysforie in de kindertijd
Globaal verloopt genderontwikkeling als volgt:
* Het (leren) onderscheiden van mannelijke en vrouwelijke kenmerken zoals stem en gezicht.
* Het (leren) benoemen en ervaren van zichzelf als man of vrouw, vanaf +/-2 jaar.
* Het zich steeds meer gedragen als man of vrouw.
Eerder dacht men dat genderidentiteit tussen 18-36 maanden kwam vast te liggen, maar
tegenwoordig gaat men ervan uit dat dit al vroeger gebeurt.
Ouders van kinderen met genderdysforie melden dat hun kind zich al op jonge leeftijd anders
gedroeg dan seksegenoten van dezelfde leeftijd:
* Bij jongens: zeggen dat ze een meisje zouden willen zijn, zich kleden als een meisje, voorkeur
voor meisjes als speelkameraadjes, bewondering voor vrouwen, weerzin tegen wilde spellen
en groepssporten, meisjesachtige motoriek, met hoge stem praten, penis verbergen, weigeren
staand te plassen,…
* Bij meisjes: zeggen dat ze een jongen willen zijn, voorkeur voor jongenskleding, afkeer voor
stereotiepe meisjeskleren, doen graag mee aan stereotiepe jongensactiviteiten, spelen liever
met jongens dan met meisjes, voorkeur voor wilde en groepsspellen, mannen bewonderen,
jongensachtige motoriek, lage stem, afkeer van de eigen seksuele anatomie, staand willen
plassen, een penis willen hebben en in fantasiespel een man spelen.
Ongeveer 3/4 van de kinderen met genderdysforie ontgroeit dit na de puberteit. Soms ontstaat
genderdysforie pas op latere leeftijd. Mensen met genderdysforie willen niet altijd een aanpassing
van hun geslacht, maar velen wel.
Ontstaan van genderdysforie
Er zijn verschillende theorieën:
* Biologisch: genetische afwijkingen en (homonaal beinvloede) verstoorde hersendifferentiatie.
Een populaire biologische visie is dat genderdysforie resultaat is van een intersekseconditie
waarbij de geslachtsorganen congruent zijn gedifferentieerd met een genetische code, XX of
XY, maar de hersenen zich ontwikkelen volgens de andere sekse.
* Psychologisch: verstoring van de relatie met (en tussen) beide ouders in de vroege jeugd kan
leiden tot ondraaglijke angst bij sommige kinderen en zich uit onzekerheid gaan identificeren
met de ouder van het andere geslacht.
Early onset: genderdysforie bestaat van in de kindertijd, sterkere bijdrage van biologische factoren.
Late onset: later begin van de genderdysforie.
Autogynefilie: wanneer een man opgewonden geraakt door zichzelf voor te stellen als vrouw.
Behandeling genderdysforie
Momenteel komen geslachtsaanpassende hormonale en chirurgische behandelingen het meest
voor. Hun toepassing wordt verdedigd met volgende argumenten:
* Genderdysforie is een autonome psychiatrische stoornis.
* Deze behandelingen zijn het meest effectief.
* Mensen hebben het recht hun gender of sekse zelf te bepalen.
Mensen met genderidentiteitsproblemen kunnen zich richten tot gespecialiseerde centra voor
genderproblemen, waar wordt nagegaan wat diens behandelwensen zijn en of er sprake is van
genderdysforie en of er een andere persoonlijke, sociale of psychiatrische problematiek is die een
geslachtsaanpassende behandeling in de weg kan staan. Op basis van de diagnose wordt dan een
behandeladvies gegeven, daarbij is maatwerk de regel. Bij angsten, onzekerheid of verwarring
over de eigen mannelijkheid of vrouwelijkheid, kan psychotherapie opgestart worden.
Verloop van geslachtsaanpassende behandeling:
* Real-life-experience of sociale genderroltransitie: gedurende deze periode gaat de persoon de
sociale rol van het gewenste gender vervullen, vele transgender personen doen dit al voor de
behandeling. Zo kan men oa nagaan of de persoon de spanningen aankan die gepaard gaan
met de geslachtsaanpassing.
* Sociale transitiefase: start hormonale geslachtsaanpassende behandeling met psychologische
begeleiding. Hierdoor ontwikkelt het lichaam de secundaire geslachtskenmerken van het
andere geslacht
* Vrouw naar man: androgenen.
* Man naar vrouw: androgeen deprivatie therapie + oestrogenen.
Een geslachtsaanpassende behandeling leidt tot een significante daling van genderdysforie en een
sterke en stabiele toename van het psychisch welbevinden. Ook het post operatief seksueel
functioneren lijkt bevredigend.
Parafiele stoornissen
Parafilie: een intense aanhoudende seksuele interesse die afwijkt van de seksuele belangstelling
voor genitale stimulatie of het voorspel van fenotypisch normale, lichamelijk volgroeide en
instemmende menselijke partners. Een parafiele stoornis is een parafilie die lijdensdruk of
beperkingen bij de betrokkene veroorzaakt of waarbij de bevrediging persoonlijke schade of
risico’s aan anderen veroorzaakt.
Voyeurisme
Iemand met voyeurisme geraakt opgewonden van het fantaseren over of het kijken naar
nietsvermoedende mensen die naakt zijn, zich verkleden of seks hebben. Voyeurs zoeken geen
contact met de begluurde(n) en masturberen soms tijdens of na het gluren. Voyeurisme begint
vaak in de adolescentie, maar de diagnose mag niet voor het 18e levensjaar gesteld worden.
Kenmerken van voyeurisme:
* Herhaaldelijk intense seksuele opwinding bij het kijken naar een nietsvermoedende persoon
die naakt is, zich uitkleedt of seksueel actief is. Dit uit zich in seksuele fantasieën, drang of
gedrag.
* De kenmerken zijn +6 maanden aanwezig.
* De fantasieën, de drang of het gedrag veroorzaken significante lijdensdruk of beperken de
betrokkene in het functioneren, of de betrokkene heeft naar deze drang gehandeld met
iemand die hier niet mee instemde.
* De betrokkenen is minstens 18 jaar oud.
De DSM schat de levenslange prevalentie in de USA op 12% bij mannen en 4% bij vrouwen.
Exhibitionismestoornis
Exhibitionisten, meestal mannen, tonen hun geslachtsdelen aan vreemden, meestal vrouwen en
kinderen, of ze fantaseren erover. Soms masturberen ze tijdens het exhibitioneren of tijdens hun
fantasieën daarover. Sommige exhibitionisten willen hun slachtoffer choqueren, anderen hopen
op aandacht en nog anderen hopen dat degene aan wie ze hun geslachtsdelen tonen daar
opgewonden van zal geraken.
Kenmerken van de exhibitionismestoornis:
* Herhaaldelijke intense seksuele opwinding bij het tonen van de eigen genitaliën aan een
nietsvermoedende persoon, die zich uit in seksuele fantasieën, drang en gedrag.
* De kenmerken zijn minstens +6 maanden aanwezig.
* De fantasieën, drang of gedrag veroorzaken significante lijdensdruk of beperken de
betrokkene in het functioneren, of de betrokkene heeft naar deze drang gehandeld met
iemand die hier iet mee instemde.
5%-10% van de exhibitionisten zullen later overgaan tot ‘hands on’ seksueel grensoverschrijdend
gedrag. De DSM-5 cshat de prevalentie op 2%-4% bij mannen.
Frotteurismestoornis
Frotteurisme is het voelen van seksuele opwinding bij het aanraken of aanwrijven van iemand
die daar niet mee instemt, bvb in een volle trein. Niet zozeer de drang, maar de aanraking zelf is
opwindend. Frotteurisme begint meestal in de adolescentie en neemt daarna waarschijnlijk af.
Kenmerken van frotteurismestoornis:
* Herhaaldelijke intense seksuele opwinding bij het aanraken van iemand die hier niet mee
instemt, die zich uit in seksuele fantasieën, drang of gedrag.
* De kenmerken zijn al minstens +6 maanden aanwezig.
* De fantasieën of drang veroorzaken significante lijdensdruk of beperken de betrokkenen in
het functioneren, of de betrokkene heeft naar deze drang gehandeld met iemand die hier niet
mee instemde.
De DSM-5 schat de prevalentie bij volwassen mannen op 30%, +/-10%-14% van de volwassen
mannen met een parafiele stoornis die hulp zoeken voldoen aan de classificatiecriteria van de
frotteurismestoornis.
Seksueel-masochismestoornis
Bij seksueel masochisme geraakt iemand seksueel opgewonden wanneer hij wordt vernederd,
geslagen, vastgebonden of aan andere vormen van lijden wordt blootgesteld. Hierbij kunnen
allerlei attributen gebruikt worden. Sommige mensen hebben masochistische fantasieën zonder
dat ze ernaar handelen. De diagnose seksueel-masochismestoornis wordt pas gesteld indien de
drang of handelingen leiden tot klinisch lijden of functioneringsbeperkingen veroorzaken. Het is
ook mogelijk om masochistische handelingen op zichzelf te verrichten, zonder partner
Asfyxiologie: als iemand seksueel opgewonden geraakt door het beperken van de ademhaling, dit
kan leiden tot een niet-beoogde dood.
Kenmerken van seksueel-masochismestoornis:
* Herhaaldelijke seksuele opwinding bij het zelf ondergaan van slagen, vernederingen, het
vastgebonden worden of andere vormen van lijden.
* De kenmerken zijn al minstens +6 maanden aanwezig.
* De fantasieën, de drang of de handelingen veroorzaken significante lijdensdruk of beperken
de betrokkene in het functioneren.
Seksueel-sadismestoornis
Bij seksueel sadisme wordt het psychologisch of lichamelijk lijden van een ander als seksueel
opwindend ervaren. Men beleeft opwinding aan het vernederen, slagen, vastbinden of anders
pijnigen van een andere persoon. Sommige seksueel sadisten handelen niet naar hun drang,
anderen doen dat wel met een instemmende partner (meestal masochisten), maar er zijn ook
seksueel sadisten die dergelijke handelingen stellen met een niet-instemmende partner. De
stoornis begint gemiddeld bij 19,4 jaar en komt bij minder dan 2% van de bevolking voor.
Kenmerken van seksueel-sadismestoornis:
* Herhaaldelijke intense seksuele opwinding bij het veroorzaken van lichamelijk of psychisch leed
bij een ander, die zich uit in seksuele fantasieën, drang of gedrag.
* De kenmerken zijn al minstens +6 maanden aanwezig.
* De fantasieën of drang veroorzaken significante lijdensdruk of beperken de betrokkene in het
functioneren, of de betrokkene heeft naar deze drang gehandeld met iemand niet instemde.
Pedofiele stoornis
Pedofilie verwijst naar een volwassene of adolescent van minstens 16 jaar oud die seksueel
opwindende handelingen verricht met een prepuberaal kind (meestal tot 13 jaar) of daar intense
fantasieën over heeft. De adolescent of volwassenen moet minstens 5 jaar ouder zijn dan het
kind. De DSM voegt als uitzondering toe dat men bij een oudere adolescent (geen specifieke
leeftijd vermeld) die een relatie heeft met een kind van 12-13 jaar niet van pedofilie spreekt.
Pedofilie start typisch rond de puberteit en zou bij mannen een prevalentie hebben van 3%-5%, bij
vrouwen komt het veel minder voor.
Er zijn verschillende vormen van pedofilie:
* De seksuele activiteiten kunnen ver uiteen lopen en bestrijken het hele spectrum van seksueel
gedrag.
* Exclusieve type: enkel aangetrokken tot kinderen.
* niet-exclusieve type: ook seksuele fantasieën over handelingen met volwassenen.
* Sommige voelen zich uitsluitend aangetrokken tot jongens, andere tot meisjes of beide seksen.
Seksuele aantrekking tot een kind is niet gelijk aan seksueel gedrag met een kind!
Kenmerken van de pedofiele stoornis:
* Aanhoudende intense opwinding bij seksuele handelingen met kinderen, die zich uit in
fantasieën, drang en gedrag.
* De kenmerken zijn minstens +6 maanden aanwezig.
* Fantasieën of drang veroorzaken significante lijdensdruk of interpersoonlijke moeilijkheden,
of de betrokkenen heeft naar deze drang gehandeld.
* De betrokkene is minimaal 16 jaar en minstens 5 jaar ouder dan het kind.
Fetisjismestoornis
Bij fetisjisme gebruikt iemand niet-levende voorwerpen of materialen die oorspronkelijk niet
ontworpen zijn voor seksuele genitale prikkeling, bvb sokken, laarzen, schoenen. Het dragen ,
vasthouden of strelen van de fetisj of het ruiken eraan worden als opwindend ervaren en gaat
vaak gepaard met masturbatie of wordt het centrale opwindende facet bij seks met een partner.
Fetisjisme begint typisch in de puberteit, maar soms ook vroeger.
De DSM-5 classificeert ook partialisme als fetisj: de exclusieve seksuele gerichtheid op een deel
van het lichaam (bvb hoofdhaar).
Kenmerken van fetisjismestoornis:
* Aanhoudende intense seksuele opwinding bij voorwerpen of een specifiek niet-genitaal
lichaamsdeel, die zich uit in fantasieën, drang en gedrag.
* De kenmerken zijn minstens +6 maanden aanwezig.
* Fantasieën of drang veroorzaken significante lijdensdruk of beperken het functioneren.
* De fetisj is niet beperkt tot kleding voor crossdressing, noch tot objecten ontworpen ter
stimulering van geslachtsdelen (bvb vibrator).
Transvestiestoornis
Transvestie is de seksuele aantrekking tot, verlangen naar of opwinding bij crossdressing, deze
parafilie komt samen voor met fetisjisme en autogynefilie en is erg zelfdzaam.
Kenmerken van een transvestiestoornis:
* Aanhoudende intense seksuele opwinding bij crossdressing, die zich uit in fantasieën, drang
en gedrag.
* De kenmerken zijn minstens +6 maanden aanwezig. De fantasieën, drang of handelingen zijn
minstens +6 maanden aanwezig.
* Fantasieën of drang veroorzaken significante lijdensdruk of functionele beperkingen.
Parafilie: Prevalentie en ontwikkeling
De meeste parafilieën komen weinig voor, met een prevalentie grofweg tussen 2%-5% en ze komen
vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, meestal ontstaan ze tussen 12-18 jaar. De meeste mensen
met parafilie hebben geen behoefte aan hulpverlening.
