16. Slapen en waken & slaapstoornissen Flashcards
De regeling van slapen en waken
De regeling van dagelijks slapen en waken wordt gestuurd door 2 neurobiologische porcessen:
* Homeostatisch proces: de energie investering die nodig is om wakker en actief te blijven genereert afvalstoffen die zich in de loop van de waakperiode ophopen en tijdens de slaap worden opgeruimd. Dit homeostatisch proces wordt beschreven in termen van ‘slaapfactor’ of slaapstof, hoe hoger de concentratie ervan, hoe sterker de slaapdruk.
* Circadiaan proces: ritmisch proces van 24 uur wordt gestuurd door een aan de hersenbasis gelegen biologische klok die de timing coördineert van fysiologische processen in vele organen van het lichaam.
Onder normale omstandigheden verlopen de homeostatische en circadiaanse processen synchroon. In de loop van de dag stijgt de homeostatische slaapfactor geleidelijk, terwijl het circadiaanse slaperigheidsritme daalt. Deze processen neutraliseren elkaar lange tijd met een stabiele waaktoestand als resultaat. In de namiddag bereikt het slaperigheidsritme zijn laagste punt en begint daarna geleidelijk weer te stijgen, terwijl de slaapfactor blijft toenemen, het netto resultaat van de 2 processen zorgt dan voor een snelle stijging van slaapdruk. In de loop van de slaap neemt de homeostatische slaapdruk geleidelijk af, terwijl het stijgende slaperigheidsritme zorgt dat een stabiele slaaptoestand gehandhaafd wordt. In de vroege ochtend gaat het slaperigheidsritme weer dalen en neemt de kans op ontwaken toe.
De normale slaap
Algemeen wordt aangenomen dat slaap een herstellende functie voor het lichaam heeft. Bij het
onderzoeken en diagnosticeren van slaapproblemen gebruikt men vaak metingen van elektrische
hersenactiviteit (via EEG), aangevuld met ten minste de registratie van de oogbewegingen en
spierspanning. Voor een goed differentiaaldiagnose kunnen ook de hartslag, nasale en orale
luchtstroom, borst en buikademhaling, beenbewegingen en zuurstofverzadiging hieraan worden
toegevoegd. Het totaal aan registraties wordt polysomnogram genoemd.
Op basis van het EEG wordt slaap onderverdeeld in 4 stadia:
* Stadium 1: geleidelijke overgang van waken naar slapen, doezelperiode waarin men zich
minder bewust wordt van de omgevingen en gedachten meer en meer op dromen gaan lijken.
Soms kan men in de ruimte lijken te zweven of korte, onwillekeurige spiertrekkingen voelen.
* Stadium 2: ook nog te lichte slaap (zoals stadium 1), komt het meest voor en kenmerkt zich
door specifieke golfpatronen in het EEG. Deze fase is het begin van de slaap, een van de
golfpatronen, de slaapspoelen vormt de indicatie dat de geleiding van sensorische prikkels
naar het brein geremd wordt, de wekdrempel verhoogt hierdoor.
* Stadium 3 en 4: diepe slaap, trage grote EEG deltagolven, ook wel slow wave sleep. Het lichaam
ontdoet zich van afvalstoffen die zich tijdens de dag hebben opgebouwd in de hersenen. Men
is moeilijk te wekken en en moest dit toch lukken, dan is men nog enige tijd gedesoriënteerd
en presteert men suboptimaal: slaapinertia. Tijdens REM slaap is er een sterke vermindering
van spierspanning en een grote toename van variabiliteit in het autonome zenuwstelsel (grote
schommelingen in hartslag en bloeddruk) Het niveau van cerebrale stofwisseling benadert
dat van een waaktoestand. Wordt men tijdens de REM slaap gewekt, dan kan men vaak
verslag doen van visueel gekleurde dromen.
Het hypnogram of slaappatroon volgt een vrij vast patroon. Voor jongvolwassenen is dat:
* Inslaaplatentie meestal korter dan 30 minuten.
* Vrij korte periodes van stadia 1 en 2 (lichte slaap).
* Lange periode van diepe slaap, vooral stadium 4 aan het begin van de nacht.
* Eerste REM periode ongeveer 1 uur na inslapen, gemiddelde duur van 5 minuten. Deze REM
episodes treden ongeveer elk anderhalf uur op, met een duur die toeneemt tot 25 minuten aan
het eind van de nacht.
* Ongeveer 4-5 REM/non-REM cycli per nacht. Aan het begin van de nacht wisselen REM en
diepe slaap elkaar af, later is dat REM en lichte slaap.
* Tegen de ochtend maakt stadium 4 plaats voor stadium 3, dan weer lichte slaap en stadium 2.
* +/-20% diepe slaap, +/-25% REM slaap, +/-50%lichte slaap?
Bij dagslaap wordt de periode van diepe slaap eerder afgebroken en direct gevolgd door een lange
REM periode.
Met stijgende leeftijd verandert het slaappartoon ingrijpend. Diepe slaap neemt af en lichte slaap
neemt toe, REM blijft nagenoeg hetzelfde. Korte periodes van ontwaken (microarousals van enkele
seconden) nemen toe tot +/- 20 per uur bij 60+.
Het slaap-waakritme
Omdat de biologische klok verankerd is, is het moeilijk om een slaapritme te veranderen, denk aan
jetlag. Ook mensen in ploegdiensten hebben last van een verschoven slaap-waak patroon.
Interindividuele verschillen vallen vooral op in het ochtendmens/avondmens ritme. Onderzoek
toont aan dat de biologische klok van avondmensen ruim 2 uur vertraagd is ten opzichte van die
van ochtendmensen en dat dit verschil voor ongeveer de helft genetisch bepaald is. Tussen 10-20
jaar treedt een verschuiving op naar avondmenstypering, nadien zet zich weer de omgekeerde
trend in.
Klinisch beeld, diagnostiek en behandeling: anamnese
De DSM-5 kent 11 groepen van slaapstoornissen. De anamnese gebeurt ahv een gestructureerde
vragenlijst, eventueel aangevuld met specifieke vragenlijsten en/of meerdaagse registratie van
verschillende fysiologische variabelen. Volgende aspecten zijn belangrijk in de anamnese:
* Slaapklacht: Welke is de klacht en hoe lang houdt deze aan? Met een actometer kan man een
sterk vereenvoudig slaapprofiel verkrijgen: bewegingsmeter ter grootte van een horloge aan
de niet schrijvende hand die polsbewegingen registreert om slaap/waak te onderscheiden.
* Slaap/waak schema: vaak bij te houden via dagboekje.
* Voorgeschiedenis: omstandigheden van ontstaan slaapproblemen? Eerdere behandelingen?
* Slaapcondities of slaaphygiëne: slaaprituelen? Wat bepaalt de keuze voor slaaptijd? Is het bed
comfortabel? Is er en TV in de kamer,…
* Levensstijl: werkritme? Fysieke belasting? Koffie, alcohol? ..
* Medische status: gezondheid? Ziektes? (Slaap)medicatie + afhankelijkheid,..
* Psychologische status: bij voorkeur bepaald met gevalideerde vragenlijsten? Is men eerder in
behandeling geweest bij psycholoog of psychiater? ..
Isomniastoornis
De insomniastoornis wordt gekenmerkt door slechte kwaliteit van de slaap, ondanks voldoende
tijd en gelegenheid om te slapen. Deze klachten hebben betrekking op moeite met inslapen, te
vroeg ontwaken of meerdere langdurige slaaponderbrekingen. Dit beïnvloedt het functioneren
overdag, bvb hoofdpijn, vermoeidheid,.. en de mate van disfunctioneren wordt gezien als een
graadmeter voor de ernst van de insomniastoornis.
Kenmerken van een insomniastoornis:
* Ontevredenheid over hoeveelheid of kwaliteit van de slaap en minstens 1 van volgende:
* Moeilijk inslapen >30 minuten.
* Moeite met doorslapen >30 minuten wakker.
* Vroeg en vaak wakker worden, totale slaapduur <6,5 uur.
* Cognitief, sociaal en beroepsmatig minder goed dan normaal functioneren.
* Klachten zijn minstens 3 maanden aanwezig op minstens 3 nachten per week en treden niet
op omdat er te weinig gelegenheid is om te slapen.
Hypersomnolentie
Hypersomnolentie is een bovenmatige slaperigheid overdag. De term dekt klachten voor een
ongebruikelijk lange slaapduur die niet verkwikkend is, grote moeite met wakker worden en een
verhoogde slaapdruk tijdens het wakker zijn, onbedoelde dutjes, automatisch gedrag en
slaapinertie (slaapdronkenheid), verminderde alertheid en minder presteren na ontwaken uit de
hoofdslaap of een dutje
Kenmerken van hypersomnolentie:
* Na minstens 7 uur slaap nog steeds extreem slaperig zijn, aangevuld met minstens 1 van
onderstaande kenmerken:
* Verschillende keren per dag slapen.
* Meer dan 9 uur per nacht slapen zonder herstellend gevoel.
* Moeite met volledig ontwaken
* De klachten zijn minstens 3 maanden aanwezig op minstens 3 nachten per week.
Nacrolepsie
Nacrolepsie is een neurologische aandoening gekenmerkt door onbedwingbare slaapaanvallen
overdag. Het is een zeldzame aandoening met een prevalentie van 0,05%
Gedurende minstens 3 maanden op minstens 3 dagen van de week is er sprake van terugkerende
periodes van enorme slaap en in slaap vallen op eenzelfde dag. Aangevuld met minstens 1 van de
onderstaande kenmerken:
* Verschillende keren per maand kataplexie.
* Hypocretinedeficiëntie: een tekort aan hypocretine, een overdachtstof in de hersenen die de
waaktoestand ondersteunt.
* REM slaap latentietijd van minder dan 15 minuten of tijdens een herhaalde inslaaptest
overdag een gemiddelde slaaplatentietijd van minder dan 8 minuten en minstens 2 REM slaap
periodes tijdens het inslapen.
Bij de behandeling van narcolepsie is het van primair belang om levensbedreigende situaties door
concentratieverlies te voorkomen. De behandeling bestaat uit:
* Niet -specifieke gedragsbehandeling ter bevordering van slaaphygiëne.
* Stimulerende medicatie, bvb rilatine of modafinil. Voor kataplexie kunnen anti-depressiva
worden voorgeschreven.
Kataplexie
periodes ven plotselinge spierverslapping die worden uitgelokt door intense emotie.
Nacrolepsie met en zonder kataplexie wordt in aparte subklasses onderscheiden. Kataplexie kan
mild zijn en onopgemerkt blijven, bij 10%-15% van de cliënten zijn alle symptomen waarneembaar.
Slaapparalyse
onvermogen om te bewegen tijdens het inslapen, of in zeldzame gevallen tijdens
het ontwaken.
Hypnagoge hallucinaties
levendige zintuiglijke prikkelingen tijdens het proces van inslapen.
Slaapaanvallen
acute periodes van onweerstaanbare slaperigheid overdag.
Slaapapneu
Slaapapneu: ademhalingsproblemen tijdens de slaap die kunnen leiden tot excessieve
slaperigheid en slaapaanvallen overdag. Men onderscheidt het obstructief slaapapneu syndroom
en centrale slaapapneu.
Obstructief slaapapneu syndroom: de ademweg wordt geheel (apneu) of gedeeltelijk (hypopneu)
afgesloten, meestal door een combinatie aan factoren zoals overgewicht, anatomische bouw,
rugligging en verslapping van de spieren.
Centrale slaapapneu: geen obstructie van de luchtwegen, veroorzaakt door een stoornis van de
ademhalingsregeling vanuit de hersenstam.
Als een ademstop enige tijd duurt, zal een wekreflex optreden, gevolgd door een aanspanning van
de spieren en opening van de luchtwegen, daarna valt men weer is slaap. Dit kan tot 100’den keren
per nacht voorkomen.
Voor een klinische diagnose moet de apneu of hypopneu minstens 10 seconden duren en minstens
5 keer per uur slaap gemeten worden.
Voor de behandeling van slaapapneu wordt vaak een CPAP apparaat gebruikt dat lichte overdruk
veroorzaakt in de keelholte.
Kenmerken van obstructieve slaapapneu/hypopneu syndroom:
Minstens 15 obstructieve apneus of hypnpneus per uur of minstens 5 aangevuld met minstens 1
van onderstaande klachten:
* Snurken, stokkende ademhaling tijdens de slaap.
* Bovenmatig slaperig wakker worden, zonder dat er een verklaring is in een andere psychische
of somatische aandoening.
Kenmerken van centrale slaapapneu: meer dan 5 of meer centrale apneus per slaapuur.
Circadianeritme slaap/waak stoornissen
Circadianeritme slaap/waak stoornissen: het verstoord zijn van de natuurlijke afwisseling
tussen dag en nacht (biologische klok) door extrinsieke (bvb ploegendienst) of intrinsieke
(stoornis van het biologische klok mechanisme zelf) oorzaken.
Kenmerken van circadianeritme slaap/waak stoornissen:
Aanhoudend en regelmatig terugkerend patroon van ontregelde slaap, ten gevolge van een
ontregeld circadiaan systeem of onevenwicht tussen het circadiaan systeem en het slaap/waak
patroon. Men voelt zich extreem slaperig of lijdt aan insomnia.
Er zijn 4 vormen van intrinsieke circadiane verstoring, allen gekenmerkt door de onconventionele
tijden waarop geslapen wordt:
* Relatief laat (verlate slaapfase).
* Relatief vroeg (vervroegde slaapfase).
* Volkomen willekeurig (onregelmatig slaap/waak patroon).
* Stelselmatig verschuivende tijden (niet 24-uurs slaap/waak patroon).
Extrinsieke verstoringen:
* Jetlagsyndroom (niet opgenomen in DSM-5)
* Ploegendienstsyndroom.
Voor de behandeling wordt primair gebruik gemaakt van het synchroniserend effect van
lichtblootstelling. Indien dit niet mogelijk is kan een gesynthetiseerde vorm van melatonine
overwogen worden.
Non-REM slaap arousalstoornissen
Bij non-REM slaap arousalstoornissen Ontwaakt men meestal geheel of gedeeltelijk tijdens het
eerste derde deel van de hoofdslaap. Dit kan gepaard gaan met slaapwandelen of met pavor
nocturnus
Kenmerken van non-REM slaap arousalstoornissen:
* Terugkerende periodes van niet volledig ontwaken met slaapwandelen of pavor nocturnis.
* Weinig tot geen herinnering van dromen.
* Men kan zich een dergelijke periode niet herinneren.
Behandeling bestaat doorgaans uit hypnose en stressreductietechnieken. Bij gevaarlijk gedrag kan
een lage dosering tricyclish anti-depressivum of benzodiazepine voorgeschreven worden.
Slaapwandelen of somnambulisme:
reeks van complexe gedragingen die optreden na plotse
wekreacties vanuit diepe slaap en leiden tot wandelen zonder dat men zich daarvan bewust is en
zonder rationele sturing. Men kan moeilijk gewekt worden, maar laat zich wel makkelijk terug
naar bed leiden. Een prevalentie van 17% voor kinderen, met een piek tussen 12-17 jaar, onder
volwassenen 4%. Er is een sterke genetische predispositie. Risicofactoren zijn slaaptekort, fysieke
of emotionele stress, slaapapneu, premenstruele periode en alcoholgebruik. Comorbiditeit met
andere vormen van psychopathologie werd niet aangetoond.
