20. Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen

Question 1

Psychotische verschijnselen

Answer 1

Psychotische verschijnselen komen veel voor onder de bevolking en zijn bij de meeste mensen
mild, onschuldig en van voorbijgaande aard. Een kleine groep ontwikkelt de status van hoog risico
en van deze groep zal ongeveer 1/3 binnen het jaar psychotisch worden. Bij een psychose slepen
neurobiologische en psychologische processen een belangrijke rol.

Question 2

Schizofrenie

Answer 2

Schizofrenie is een stoornis die zich karakteriseert door positieve symptomen zoals wanen,
hallucinaties en/of verwardheid, en negatieve symptomen zoals het weinig uiten van emoties in
mimiek en gebaar, geen of weinig initiatief nemen, sociale terugtrekking en weinig spreken. Bij
positieve symptomen gaat het om het verschijnen van symptomen en bij negatieve symptomen
gaat het om het verdwijnen of afwezig zijn van normaal gedrag.

Veel mensen met schizofrenie hebben complexe stoornissen en er is vaak sprake van 2, 3 of 4
stoornissen tegelijkertijd. De psychologische behandeling bij schizofrenie moet altijd bestaan uit
een combinatie van verschillende protocollen voor die verschillende stoornissen. De wens van de
cliënt en de mate van lijdensdruk is meestal bepalend voor de volgorde van toepassing ervan.

Question 3

Waan

Answer 3

opvatting die door de meerderheid van de bevolking als onjuist wordt gezien en die een
zeker hardnekkigheid heeft omdat de cliënt niet openstaat voor ander informatie. In de DSM-5
worden wanen geen false beliefs meer genoemd, maar fixed beliefs. Hiermee verschuift het begrip
van het domein van de pathologie naar dat van de psychologie. Het onderscheid met een sterke
overtuiging vervaagt zo ook.

Question 4

Hallucinatie

Answer 4

waarneming waaraan geen bron ten grondslag ligt. De cliënt, hoort, ziet, ruikt of
voelt dingen die niet worden waargenomen door anderen die ter plekke aanwezig zijn

Question 5

Kenmerken van een waanstoornis

Answer 5

• Aanwezigheid van 1 of meer wanen die minstens 1 maand duren.
• Er is geen sprake van schizofrenie en de hallucinaties zijn niet op niet prominent aanwezig.
• Het functioneren is niet duidelijk beperkt en het gedrag is niet uitgesproken vreemd of bizar.
• Indien er sprake is van manische of depressieve voorvallen, dan zijn deze relatief kortdurend,
  vergeleken met de waanperiode.

Question 6

Kenmerken van een kortdurende psychotische stoornis

Answer 6

• Een episode die wordt gekenmerkt door 1 of meer van volgende symptomen:
• Wanen.
• Hallucinaties.
• Gedesorganiseerd spreken.
• Eventueel vergezeld van ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag.
• De episode duurt minstens 1 dag en niet langer dan een maand. De symptomen verdwijnen
  uiteindelijk volledig en de betrokkenen functioneert weer als voorheen.

Question 7

Kenmerken van een schizofreniforme stoornis

Answer 7

• Er is sprake van wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd spreken of een combinatie hiervan,
  eventueel vergezeld van ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag en/of negatieve
  symptomen. In elk geval zijn minstens 2 van voornoemde symptomen gedurende minstens 1
  maand een groot deel van de tijd aanwezig.
• De episode duurt minstens 1 maand en niet langer dan 6 maanden.

Question 8

Kenmerken van een shizofrenie

Answer 8

• Er is sprake van wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd spreken of een combinatie hiervan,
  eventueel vergezeld van ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag en/of negatieve
  symptomen. In elk geval zijn minstens 2 van voornoemde symptomen gedurende minstens 1
  maand een groot deel van de tijd aanwezig.
• Sinds het begin van de stoornis functioneert de betrokkene voor een groot deel van de tijd
  minder goed dan voorheen.
• De symptomen zijn minstens 6 maanden continu aanwezig, waarbij er minstens 1 maand
  sprake was van symptomen uit het eerste punt en daarnaast wellicht in afgezwakte vorm.

Question 9

Kenmerken van een shizoaffectieve stoornis

Answer 9

• Continue periode waarin zowel sprake is van een depressieve of manische stemmingsepisode
  als van symptomen van schizofrenie.
• Tijdens de periode is er gedurende minstens 2 weken sprake van wanen of hallucinaties die
  niet samengaan met een manische of depressieve stemmingsperiode.
• De symptomen van een stemmingsepisode zijn het grootste deel van de ziekte aanwezig.

Question 10

Kenmerken van een katatonie

Answer 10

Men spreek van katatonie als minstens 3 of meer van onderstaande symptomen aanwezig zijn:
* Stupor: geen psychomotore activiteit, geen interactie met de omgeving.
* Katalepsie: het passief laten innemen van een houding die tegen de zwaartekracht in wordt
volgehouden.
* Wasachtige buigzaamheid.
* Mutisme.
* Negativisme: verzet tegen of geen reactie op instructies.
* Poseren: spontaan of actief vasthouden aan een houding tegen de zwaartekracht in.
* Motorische maniërismen: vreemde, overdreven karikaturen van normale handelingen.
* Agitatie, niet onder invloed van externe stimuli.
* Grimassen.
* Echolalie: anderen napraten.
* Echopraxie: bewegingen van anderen nadoen

Question 11

Diagnostiek door de jaren heen

Answer 11

1896: Kraepelin onderscheidde dementia preacox (vroegtijdige geestelijke aftakeling) van manischdepressieve psychoses.

1911: Bleuler noemde deze stoornis ‘schizofrenie’

DSM-5: het 10 jaar oude onderscheid tussen schizofrenie en affectieve psychose bestaat nog steeds,
hoewel daar weinig redenen voor zijn. Een affectieve psychose wordt gekemerkt door manische
ontremming en/of depressie met wanen en/of hallucinaties. Er is aanzienlijke overlap tussen
beide stoornissen inzake symptomen en ook de behandelwijzes zijn dezelfde. Bij beide stoornissen
variëren de uitkomst en het beloop van gunstig tot volledige aftakeling en beperkingen.

Question 12

Stoornis of continuüm in de bevolking?

Answer 12

Wanen en hallucinaties van een psychotische stoornis zijn niet goed af te grenzen van psychoseachtige ervaringen die in de bevolking vaak voorkomen (bvb je eigen gedachten hardop horen), dit
noemt men subklinische symptomen.
De grens tussen klinisch en subklinisch wordt overschreden wanneer symptomen meer frequent
en meer intens worden en als meer lijdensdruk en daardoor behoefte aan zorg ontstaat.
Intrusieve beelden en afwijkende waarnemingen komen veel voor, het is pas als er disfunctionele
gedachten en vermijding bijkomen dat men spreekt van respectievelijk obsessief-compulsieve
stoornis of psychose.
McGorry stelde een eerste stadiëringsmodel voor de ontwikkeling van psychotische stoornissen
voor (cfr stadiëringsmodel in de oncologie). Elk stadium vraagt andere behandelmethodes en heeft
een andere prognose.

Question 13

Stadiëringsmodel voor psychotische stoornissen

Answer 13

samenvatting p 84

Question 14

Stadiëringsmodel voor psychotische stoornissen: 1a psychotic-lie experiences

Answer 14

OMSCHRIJVING
* Psychoseachtige ervaringen
* Geen recent of langdrurig
verminderd functioneren.
* Milde cognitieve problemen.
* Geen lijdensdruk

INTERVENTIE
* Kortdurend gespecialiseerde
psycho-educatie aangaande
dopaminesensitisatie en het
vermijden van preoccupatie met
subklinisch symptomen.

Ongeveer 75%-100% van de psychotische ervaringen zijn van voorbijgaande aard en verdwijnen
over tijd. Misschien zijn psychotische ervaringen alleen kwalitatief verschillend van de ervaringen
van mensen met een psychose. Het verschil zit in de lijdensdruk en de inhoud van wat de
stemmen zeggen. Bij de niet-psychiatrische groep zijn de stemmen vriendelijk of neutraal, maar bij
de psychiatrische groep zijn ze kwetsend, commanderend of becommentariërend. Niet zozeer de
frequentie en de intensiteit van de stemmen, maar ook de eigen interpretaties ervan bepalen de
lijdensdruk.

Question 15

Stadiëringsmodel voor psychotische stoornissen: 1b ultra high risk

Answer 15

OMSCHRIJVING
* Matig ernstige subklinische
symptomen.
* Sociaal verval van minimum
30% in afgelopen periode of
score of sociaal functioneren
SOFAS van 55 of minder in het
afgelopen jaar + hulp zoekend
gedrag.

INTERVENTIE
* CGT met educatie & training
rond cognitieve tendensen.
* CGT voor comorbide
symptomen.
* 3 jaar monitoring na het
afronden van de CGT.

De ultrahoog risico groep (‘at risk mental state’) ontwikkelt in ongeveer 1/3 van de gevallen
binnen de 3 jaar een psychotische stoornis. Er worden 3 subgroepen onderscheiden van mensen
die een zeer hoog risico lopen:
* Groep met familiale belasting en verval in sociaal maatschappelijk functioneren.
* Groep met subklinisch psychotische symptomen. Dit is de grootste groep, 2 subgroepen:
* Subdrempel intensiteit (lage intensiteit) van de psychoseachtige ervaringen, waaraan
nog getwijfeld kan worden.
* Subdrempel frequentie (lage frequentie) van de psychoseachtige ervaringen, waarbij er
geen twijfel meer is aan een psychose, maar waarbij de frequentie laag is.
* Groep met een kortdurende psychose van minder dan 1 week die vanzelf in remissie kwam,
de ‘BLIPS-groep’: brief and limited interval of psychotic symptoms.
Bij alle groepen moet het sociaal functioneren verminderd zijn, dit wordt gemeten ahv SOFAS:
social and occupational functioning assesment scale.

Question 16

Stadium 2, 3 en 4

Answer 16

Ongeveer 2% va de algemene bevolking ontwikkelt elk jaar psychoseachtige symptomen zoals
waangedachten en waarnemingsstoornissen. Er is sprak van ultrahoog risico wanneer:
* Er is ook sprake is van een andere psychische stoornis.
* De persoon is jonger dan 35 jaar.
* Er is sprake van verval in sociaal functioneren.
Deze groep heeft nog steeds een relatief goede prognose, ook zonder behandeling is er bij 75%-90%
een spontaan herstel. Maar de kans op het ontwikkelen van een psychotische stoornis is 1.000x
groter dan onder de algemene bevolking, vandaar de aanduiding ultrahoog risico.
Bij het niet behandelen van een UHR patiënt die ook een andere stoornis heeft en waarbij het
sociaal functioneren afneemt, zal +/-40% een eerste psychotische episode ontwikkelen. CGT kan
dit percentage halveren! Van de groep die een eerste psychotische episode doormaakt zal 15% herstellen en 10% een
permanente psychose krijgen. De resterende 75% gaat een tweede psychose tegemoet.

Question 17

Comorbiditeit

Answer 17

Psychotische symptomen komen ook bij andere dan psychotische stoornissen voor, bvb auditieve
hallucinaties komen ook voor bij patiënten met PTSS of stemmingsstoornissen, bij 1/3 van de
mensen met een bipolaire I stoornis en bij 1/4 van mensen met een ernstige depressie.

Question 18

Het neuropsychische model van psychose

Answer 18

Het neuropsychische model van psychose tracht kennis uit verschillende onderzoeksdomeinen te
verenigen in een enkel model:
* Neurobiologische bottom-up processen: bvb dopaminesensitisatie (is een normaal fenomeen
in late adolescentie en vroege volwassenheid) kan versterkt worden door blootstelling aan
risicofactoren. Dopamine die vrijkomt is de hersenen wordt ervaren als genot en beloning, het
is ook belangrijk bij de focus van aandacht op een belangrijke stimulus. Dopamine maakt een
prikkel belangrijk, focust de aandacht erop en bereidt het organisme voor op handelen. Als
het dopaminesysteem overmatig geprikkeld wordt, geeft dat momenten van salience: er is
verhoogde betekenisgeving en men ervaart stimuli als persoonlijk relevant, wat gepaard gaat
met sterke emoties. Bij mensen met een versterkt reagerend dopaminesysteem vindt deze
salience ook plaats bij willekeurige prikkels, bvb een colaflesje. Beelden en gedachten dringen
zich vaker op (intrusies) en hoe langer de subklinische symptomen aanhouden, des te groter
het risico op een latere echte psychose.
* Top down cognitieve appraisal processen: pogingen om ervaringen te begrijpen en betekenis
te geven. Onder normale omstandigheden zal men algemene conclusies trekken obv
ervaringen (inductie) en die kennis vervolgens toepassen op specifieke gebeurtenissen
(deductie).
* Cognitieve tendensen: naarmate iemand een aantal cognitieve tendensen heeft, is de kans dat
die persoon waanachtige ideeën gaat vormen over vreemde belevingen groter.
* Covariatietendens: toevalligheden vaker interpreteren als causaal samenhangend.
* Confirmatietendens: enkel uit zijn op eigen gelijk en tegenstrijdige bewijzen negeren.
* Dataverzamelingstendens: veel te snel conclusies trekken obv te weinig informatie.
* Bronmonitoringstendens: wat men zelf heeft gezegd na verloop van tijd toeschrijven
aan een ander. Deze tendens is geassocieerd aan hallucineren, op dat moment lijkt een
interne stimulus onmiddellijk aan een externe bron te worden toegeschreven.
* Metacognitieve tendensen: denken minder te kunnen dan anderen en dan voorheen

Question 19

Wanneer welke diagnostiek?

Answer 19

Categorale diagnostiek vaststellen van de stoornis zelf ahv DSM-5 en/of neuropsychologisch
onderzoek om eventueel cognitieve beperkingen vast te stellen. Daarna wordt een behandeling
opgestart. Bij elke vorm van behandeling wordt vervolgens aanvullend gediagnosticeerd inclusief
effectmeting en eventueel bijsturen van de behandeling.

Question 20

Het vaststellen van een psychotische stoornis

Answer 20

Om behandelkeuzes te kunnen maken, dient allereerst het stadium vastgesteld te worden waarin
de psychotische stoornis zich bevindt, voor stadia 2 tot 4 is dat ahv de criteria relatief eenvoudig.
Men is hierbij afhankelijk van zelfrapportage en observatie en informatie van anderen. Meestal
wordt een psychose vastgesteld obv observatie en bevraging van DSM-5 criteria.
Tijdens het interview worden ook indicaties verkregen over eventuele cognitieve beperkingen,
zoals verminderde aandacht of werkgeheugen. Er is neuropsychologisch onderzoek nodig om
dergelijke beperkingen goed vast te stellen of uit te sluiten.

Question 21

Neuropsychologisch onderzoek

Answer 21

Neuropsychologisch onderzoek bestaat uit de afname van een aantal tests die beroep doen op
bepaalde mentale vermogens, ook wel cognitieve functies of capaciteiten genoemd. Men kan zo
voor elke individuele cliënt een profiel opstellen van sterke en zwakke punten dat behulpzaam
kan zijn bij het vorm geven van het behandel en rehabilitatie traject. De schizofrenie diagnose zelf
kan niet gesteld worden obv iemands prestatie op een neuropsychologische testbatterij!

Question 22

Vaststellen van ultrahoog risico

Answer 22

Stadium 1b is de fase van ultrahoog risico. Om dit vast te stellen is nodig:
* Grondige kennis van de psychotische klachten.
* Het onderscheid maken tussen al dan niet risicovolle psychotische klachten.
* Vaststellen van mogelijk reeds bestaande psychotische stoornissen.

Meestal verloopt de diagnose als volgt:
* Screening met 16-ervaringen lijst.
* Screening ahv de Comprehensive Assesment of At Risk Mental State CAARMS voor
patiënten die 6 of meer scoorden op de 16-ervaringen lijst. De CAARMS is een gestructureerd
interview waarin subklinische psychotische symptomen gemeten worden, onderverdeeld in 4
schalen waarin ieder item een frequentiescore krijgt van 0-6:
* Ongewone gedachte-inhoud.
* Niet-bizarre ideeën (achterdocht).
* waarnemingsstoornissen.
* Gedesorganiseerde spraak.

Question 23

Interventies

Answer 23

In Nederland zijn de belangrijkste klinische of ambulante behandelingen bij een psychotische
stoornis (volgens de Multidisciplinaire Richtlijn voor Schizofrenie):
* Psycho-educatie.
* Farmacotherapie (antipsychotische medicatie).
* Cognitieve gedragstherapie.
* Gezinsinterventies.
* Verpleegkundige zorg.

Question 24

Psycho-educatie, farmacotherapie en verpleegkundige zorg

Answer 24

Psycho-educatie: de cliënt en familieleden informeren over de stoornis, gerelateerde klachten en
behandeling. Ook al biedt dit voor de cliënt zelf geen gezondheidswinst, toch is het vanuit ethisch
standpunt wel gewenst.
Farmacotherapie: antipsychotische medicatie wordt bijna altijd voorgeschreven om de positieve
symptomen te verminderen of de cliënt er meer afstand van te laten nemen, dit heeft een redelijk
effect in vergelijking met een placebo. Na een psychotische episode volgt altijd een
onderhoudsdosering om terugval te voorkomen die pas wordt afgebouwd na +6 maanden
psychosevrij te zijn.
Verpleegkundige zorg: lichamelijke screening (bvb opvolgen eventuele bijwerkingen medicatie),
signalerings- (tijdig detecteren van signalen) en crisisplannen (wat te doen bij een crisis).
Vroege interventies kunnen de kans dat iemand met ultrahoog risico een psychotische aandoening
ontwikkelt halveren!

Question 25

Cognitieve gedragstherapie

Answer 25

Bij alle psychose varianten is CGT zinvol en geïndiceerd. Ze is gebaseerd op een gemengd model
van biologische en psychologische factoren:
* Neurobiologische processen, bvb dopaminesensitisatie als basis van perceptuele aberraties.
* Cognitieve betekenisverlening.
* Cognitieve tendensen die de betekenisverlening beïnvloeden.
* Bestendigende processen.

Cognitieve gedragstherapie voor psychotische klachten richt zich op:
* Het wijzigen van disfunctionele interpretaties (bvb de stem heeft macht over mij).
* Het toetsen van angstige verwachtingen (bvb als ik de stem niet gehoorzaam, volgt straf).
* Het doorbreken van het klachten instandhoudend vermijdings- en veiligheidsgedrag.
De perceptuele aberraties zijn zelf niet direct de focus van de behandeling, maar worden gezien als
een psychische fenomeen dat door misinterpretatie een symptoom kan worden. De stemmen
worden dus niet als probleem gezien, wel de interpretatie ervan.
Alvorens interventies te starten, worden de klachten van de cliënt samengevat in een cognitieve
probleemformulering. De gebeurtenissen, automatische gedachten, gevoelens en gedragingen
worden op een overstijgend niveau beschreven, zodat ze niet 1 maar meerdere situaties binnen
hetzelfde thema beschrijven.

Question 26

Gezinsinterventies

Answer 26

Mantelzorgers zijn vaak eerstegraads familieleden. Men heeft nadelige effecten vastgesteld van de
belasting ten gevolge van het zorgen voor een familielid met psychose. Andersom heeft kan het
gezin ook nadelige effecten hebben op de patiënt, vooral de mate van expressed emotion (kritiek en
overbetrokkenheid) in het gezin speelt hierbij een belangrijke rol.
Gezinsinterventies verminderen significant de terugval van de cliënt en de negatieve gevolgen van
psychose op de mantelzorgers.
De evidence-based gezinsinterventies omvatten belangrijke therapeutische activiteiten:
* Probleemoplossen.
* Communicatieve vaardigheden.
* Terugvalpreventie.
* Psycho-educatie.

Question 27

Herstel en rehabilitatie

Answer 27

Rehabilitatie programma’s ondersteunen de cliënt bij het kiezen, krijgen en behouden van
gewenste sociale rollen obv de doelen die de cliënt zelf wil verwezenlijken.