21. Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen Flashcards
Posttraumatische stressstoornis
Posttraumatische stressstoornis PTSS kan beschouwd worden als het einde van een spectrum
aan verschillende vormen van verwerking en storingen in de verwerking van ingrijpende
gebeurtenissen. Om te spreken van PTSS moet iemand minstens 1 traumatische gebeurtenis
hebben meegemaakt, die gebeurtenis telkens herbeleven, prikkels vermijden die aan eraan doen
denken of minder reageren op de omgeving, verschijnselen van negatieve cognities en stemming
en verhoogde prikkelbaarheid vertonen. De klachten moeten minstens +1 maand aanwezig zijn
en gepaard gaan met grote lijdensdruk of verslechtering van het functioneren.
De menselijke reacties van rouw van Kübler-Ross
De menselijke reacties van rouw van Kübler-Ross (ontkenning, woede, marchanderen, depressie en
aanvaarding) zijn intussen achterhaald. Rouwverwerking is niet onder te verdelen in fases.
Horowitz beschreef vervolgens een algemeen stress-responssysteem dat optreedt na ingrijpende
ervaringen en eveneens in 5 fases zou verlopen, bij verwerkingsstoornissen blijft iemand dan ‘vast’
zitten in een van die fases. Ook dit wordt niet langer ondersteund.
Herbeleving trauma kan zich uiten als:
- Terugkerende, onaangename, intrusieve herinneringen aan de gebeurtenis hebben.
- Akelige dromen over de gebeurtenis hebben.
- Zich voelen en gedragen alsof de gebeurtenis opnieuw plaatsvindt
- Intens psychisch lijden bij blootstelling aan gebeurtenissen die sterk lijken op (een aspect) van
de traumatische gebeurtenis. - Lichamelijke reacties ervaren bij de blootstelling aan prikkels die gedachten oproepen aan de
traumatische gebeurtenis.
Negatieve veranderingen in cognities en stemming:
- Zich belangrijke aspecten van het trauma niet herinneren. Er zijn bewijzen voor ‘verdringing’,
de traumatische gebeurtenis is wel opgeslagen in het geheugen, maar niet toegankelijk als een
soort van beschermingsmechanisme. Het niet kunnen herinneren van bepaalde aspecten van
een gebeurtenis kan ook omdat ze niet werden opgeslagen in het geheugen, men te jong was
of bepaalde triggers afwezig zijn. - Aanhoudende en overmatige negatieve verwachtingen over zichzelf, anderen en de wereld
bvb mbt schuld over het trauma.
Kenmerken van posttraumatische stressstoornis:
- Ervaring met de dood, ernstige verwonding of seksueel geweld op 1 of meer van volgende
manieren:
* Zelf slachtoffer zijn.
* Persoonlijk getuige zijn.
* Confrontatie met traumatische gebeurtenissen die een naast familielid of goede vriend
zijn overkomen. Indien dit het overlijden van die persoon betreft of de dreiging
daarvan, dan alleen als dit door geweld of ongeval werd veroorzaakt.
* Herhaaldelijke/extreme blootstelling aan gruwelijke details van traumatische
gebeurtenissen, niet bij blootstelling via media, tenzij werkgerelateerd. - Als gevolg van de traumatische gebeurtenis ontstonden 1 of meer van volgend symptomen:
* Herhaaldelijke, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen eraan.
* Herhaaldelijke onaangename dromen die ermee samenhangen.
* Het gevoel de traumatische gebeurtenissen opnieuw te beleven.
* Extreme last van prikkels die de gebeurtenis of een deel ervan symboliseren.
* Duidelijke fysieke reactie op prikkels die de gebeurtenis of een deel ervan symboliseren. - Na de gebeurtenis(sen) vermijdt men aanhoudend prikkels die hiermee geassocieerd worden,
met minstens 1 van volgende kenmerken tot gevolg:
* Vermijden van pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens die samenhangen met de
gebeurtenis.
* Vermijden van situaties, objecten en handelingen die aan de gebeurtenis herinneren. - Ongunstige veranderingen van de cognities en stemming ontstaan na en gerelateerd aan de
gebeurtenissen, met minstens 2 van volgende kenmerken:
* Niet in staat zijn zich belangrijke aspecten van de gebeurtenis te herinneren.
* Aanhoudende negatieve attitude of verwachting over zichzelf en anderen.
* Sterk vertekende gedachten over de oorzaak of gevolgen van de gebeurtenis (schuld aan
zichzelf of anderen geven).
* Aanhoudend negatieve stemming.
* Minder interesse in belangrijke activiteiten.
* Gevoelens van vervreemding van anderen.
* Aanhoudend niet in staat zijn positieve emoties te ervaren. - Veranderingen in prikkelbaarheid en reactiviteit ontstaan na en gerelateerd aan de
gebeurtenissen, met minstens 2 van volgende kenmerken:
* Prikkelbaar gedrag en woede uitbarstingen.
* Roekeloos gedrag.
* Hypervigilantie.
* Overdreven schrikreacties.
* Concentratieproblemen.
* Slaapproblemen.
comorbiditeit PTSS
Verschillende symptomen van PTSS komen ook bij andere psychische stoornissen voor, bvb
intrusies bij dwangpatiënten, maar deze houden geen verband met traumatische gebeurtenissen.
De meest voorkomende comorbide stoornis is alcoholmisbruik of afhankelijkheid, gevolgd door
depressie, gedragsstoornissen en andere vormen van verslaving.
Symptomen van PTSS en andere verwerkingsstoornissen kunnen vastgesteld worden met behulp
van gestructureerde interviews en zelfbeoordelingsvragenlijsten.
Acute stressstoornis
Acute stressstoornis treedt op binnen de maand na blootstelling aan traumatische gebeurtenis en
verschilt vooral in duur (3 dagen - 1 maand) van PTSS (+1 maand). Men heeft ook dissociatieve
symptomen: de gebruikelijke integratie van psychische functies is verstoord, bvb derealisatie of
depersonalisatie. De klachten moeten gepaard gaan met grote lijdensdruk of verslechtering van
het functioneren. De acute stressstoornis kan het vroegste signaal zijn van PTSS. Ongeveer 3/4
van de patiënten met acute stressstoornis zal PTSS ontwikkelen, maar minder dan de helft van
de mensen met PTSS had eerder een acute stressstoornis.
Kenmerken van acute stressstoornis:
- Ervaring met de dood, ernstige verwonding of seksueel geweld op 1 of meer van volgende
manieren:
* Zelf slachtoffer zijn.
* Persoonlijk getuige zijn.
* Confrontatie met traumatische gebeurtenissen die een naast familielid of goede vriend
zijn overkomen. Indien dit het overlijden van die persoon betreft of de dreiging
daarvan, dan alleen als dit door geweld of ongeval werd veroorzaakt.
* Herhaaldelijke/extreme blootstelling aan gruwelijke details van traumatische
gebeurtenissen, niet bij blootstelling via media, tenzij werkgerelateerd. - Minstens 9 van de volgende symptomen, waarbij minstens 1 uit elke categorie:
* Intrusieve symptomen:
* Herhaaldelijke ongewenste, intense pijnlijke herinneringen aan de gebeurtenis.
* Herhaaldelijke onprettige dromen die samenhangen met de gebeurtenis.
* Het gevoel de traumatische gebeurtenissen opnieuw te beleven waarbij de
persoon dissocieert
* Extreme last van prikkels die de gebeurtenis of een deel ervan symboliseren.
* Duidelijke fysieke reactie op prikkels die de gebeurtenis of een deel symboliseren.
* Negatieve stemming: aanhoudend niet in staat zijn positieve emoties te ervaren.
* Dissociatieve symptomen:
* Een ander gevoel van de realiteit.
* Niet in staat zijn zich een belangrijk aspect van de gebeurtenis te herinneren.
* Vermijdingssymptomen:
* Vermijden van pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens die samenhangen
met de gebeurtenis.
* Vermijden van situaties, objecten, handelingen die aan de gebeurtenis herinneren.
* Prikkelbaarheidssymptomen:
* Slaapproblemen.
* Prikkelbaar gedrag en woede uitbarstingen.
* hypervigilantie.
* concentratieproblemen.
* Overdreven schrikreacties.
* De symptomen zijn minstens 3 dagen en maximum 1 maand aanwezig.
Aanpassingstoornis
Mensen met een aanpassingsstoornis tonen sterke emotionele of gedragsmatige reacties op 1 of
meerdere al dan niet traumatische stressoren. De reacties zijn heviger dan men van de stressbron
zou verwachten en beperken het sociale functioneren in werk of studie aanzienlijk. Binnen de 3
maanden na de stressbron moeten symptomen ontstaan en ze moeten weer verdwijnen binnen
de 6 maanden na het ophouden van de stressbron (of de gevolgen daarvan). Een stressfactor of
de gevolgen daarvan kunnen langer duren of permanent zijn (bvb financiële moeilijkheden
naeen scheiding), als de psychische klachten een reactie zijn op zo’n langdurige stressbron,
spreekt men van een chronische aanpassingsstoornis
Kenmerken van een aanpassingsstoornis:
Emotionele of gedragsmatige symptomen als reactie op een aanwijsbare stressveroorzakende
gebeurtenis, die optreden binnen 3 maanden na aanvang van de stressor en ophouden niet langer
dan 6 maanden na het verdwijnen van die stressor (of de gevolgen daarvan). Let op: de gevolgen
horen niet bij een normaal rouwproces!
Epidemiologie en risicofactoren
+/-90% van de volwassenen geeft aan minsten 1 traumatische gebeurtenis te hebben meegemaakt.
+/-10% van de vrouwen en 18% van de mannen ontwikkelde PTSS, hoewel mannen vaker dan
vrouwen blootgesteld worden aan traumatische gebeurtenissen. Doordat bvb ook het plots en
onverwacht overlijden van een dierbare sinds de DSM-5 is aangemerkt als trauma, voldoen meer
mensen aan de mogelijke diagnose van PTSS. Het risico van PTSS hangt onder andere samen met
het type gebeurtenis en komt vaker voor na een geweldmisdrijf (en hierbij zijn vrouwen het meest
kwetsbaar).
Let op: het gebruik van vragenlijsten over PTSS klachten leidt tot een overschatting van
prevalentie vergeleken met klinische interviews doordat ze ook klachten meten die niet te maken
hebben met het specifieke trauma en bvb voordien al aanwezig waren en te maken hebben met een
ander gebeurtenis en geen rekening houden met het criterium F: functionele beperkingen en
lijdensdruk.
Er zijn aanwijzingen voor een dosis-effectrelatie: hoe langer een ingrijpende gebeurtenis duurt,
hoe intenser en hoe vaker ze heeft plaatsgevonden, hoe groter de kans dat iemand PTSS
ontwikkelt.
Neurobiologisch onderzoek toont aan dat:
* Mensen met PTSS tonen verhoogde activiteit van de amygdala bij confrontatie met trauma
gerelateerde stimuli.
* Mensen met PTSS hebben een geringere omvang van de hippocampus en prefrontale cortex.
* Mensen met PTSS hebben lagere basisniveau’s cortisol.
Leertheoretische benaderingen
Volgens de hedendaagse leertheorie is PTSS een functie van klassieke conditionering: door
associatie met de traumatische gebeurtenis worden ook neutrale stimuli angstwekkend, waarna
iemand ook deze geconditioneerde stimuli gaan vermijden. Processen als stimulus-generalisatie en
hogere-orde conditionering spelen daarbij een rol.
Negatieve en positieve bekrachtiging kunnen ertoe leiden dat PTSS symptomen in stand blijven.
Cognitieve verklaringen
Verklaringen vanuit cognitieve benadering:
* PTSS is een onaangepaste reactie op de aantasting van de fundamentele overtuigingen van
een persoon, wie een traumatische gebeurtenis meemaakt zal de persoonlijke cognitieve
theorieën moeten herzien, bvb ‘illusie van onkwetsbaarheid’ (ernstige dingen overkomen
alleen een ander).
* Aanpassing van bestaande cognitieve schema’s of vorming van nieuwe schema’s zijn
noodzakelijk om de controle over het eigen leven te herwinnen.
* Cognitief model voor (chronische) PTSS van Ehlers en Clark (zie onder).
Cognitief model voor (chronische) PTSS
Volgens Ehlers en Clark ontstaat chronische PTSS als men een traumatische gebeurtenis of de
gevolgen ervan zodanig cognitief verwerkt dat een gevoel van dreiging blijft bestaan. Dit gaat
samen met ongewenste gedachten (intrusies), arousal en sterke emotionele reacties. Hierbij spelen
3 factoren een rol:
* Negatieve beoordelingen of interpretaties van het trauma en/of de gevolgen ervan. Dit kan
betrekking hebben op de symptomen van PTTS, het eigen handelen tijdens de gebeurtenis, de
reacties van anderen en opvattingen over zichzelf.
* Een verstoring in het autobiografische geheugen, bij PTSS worden herinneringen aan trauma
niet goed geïntegreerd: de brede context van tijd, plaats informatie voor en na de gebeurtenis
en andere herinneringen. De herinneringen aan trauma worden oa bepaald door de kwaliteit
van cognitieve verwerking tijdens de gebeurtenis:
* Conceptuele verwerking: gericht op de betekenis van de situatie en het in context
plaatsen van informatie. Angst beïnvloedt de codering van herinnering, bvb weaponfocus fenomeen, men herinnert zich het wapen, maar niet de dader.
* Datagestuurde verwerking: gericht op het verwerken van zintuiglijke indrukken. Als er
nauwelijks conceptuele verwerking was en het slachtoffer vooral bezig was met het
verwerken van overweldigende zintuigelijk indrukken, zal het trauma relatief makkelijk
worden geactiveerd door intrusies.
* Disfunctionele cognitieve en gedragsmatige strategieën: onderdrukking en veiligheidsgedrag
kunnen ongewenste herinneringen vermeerderen.
Behandeling
Tot voor kort ving men slachtoffers op via ‘critical incident stress debriefing’: bijeenkomsten
waarin slachtoffers en hulpverleners hun indrukken konden bespreken, maar dit bleek geen
verbeterend effect te hebben en zelfs te kunnen leiden tot vermeerdering van de PTSS symptomen.
Veruit de meeste mensen herstellen van PTSS zonder professionele hulp.
Het is zinvoller om vroege psychologische interventies te richten op de groep slachtoffers die een
acute stressstoornis ontwikkelen. Dit kan via CGT (exposuretherapie, cognitieve herstructurering
van de betekenis van de traumatische gebeurtenis, of een combinatie van beide methodes) en
EMDR (eye movement desensitization and reprocessing).
