15 - Problèmes courants en pédiatrie ambulatoire Flashcards
% des visites en ped pour dlr abdo
2 - 5 %
% des enfants qui ont des dlr abdo récidivantes de cause organique
< 10 %
% enfants qui souffrent de constipation
ad 85 %
% des enfants constipés avec encoprésie
84%
Encoprésie
Définition
Endant de 4 ans + qui émet des selles de façon répétée dans des endroits inappropriés au moins 1x/mois x 3 mois consécutifs
Troubles GI fonctionnels : Enfants et ados
Catégories
V° et aérophagie
Troubles dlr abdo fonctionnelles
Troubles de la défécation
Vomissements et aérophagies
Liste
Syndrome de V° cycliques
N°/V° fonctionnels
Syndrome de rumination
Aérophagie
Troubles de dlr abdo fonctionnelles
Liste
Dyspepsie fonctionnelle
SCI
Dlr abdo fonctionnelle
Troubles de la défécation
Liste
Constipation fonctionnelle
Incontinence fécale sans comportement rétentif
Dlr abdo fonctionnelle
Critères Dx
Dlr abdo non expliquée par autre affection médicale avec :
* 4 épisodes ou + / mois (x min 2 mois)
* Dlr abdo épisodique ou constante ne survenant pas seulement avec événements physiologiques (menstruations, repas, selles, etc)
* Ne remplit pas les critères d’autres troubles fonctionnels
Physiopatho dlr abdo fonctionnelle
Physiopatho dlr abdo fonctionnelle (fdr / facteurs de protection)
Dlr abdo fonctionnelle
Présentation fréquente
- Dlr périombilicale, souvent au souper
- Pas de lien avec repas / activités
- Courte durée
- Variable durant la semaine
- Ne réveille pas la nuit
- Pas de T°/V°/Sx associés
- Croissance normale
Dlr abdo fonctionnelle
Présentation fréquente
- Dlr périombilicale, souvent au souper
- Pas de lien avec repas / activités
- Courte durée
- Variable durant la semaine
- Ne réveille pas la nuit
- Pas de T°/V°/Sx associés
- Croissance normale
Dlr abdo fonctionnelle
DDx
Causes fonctionnelles
- Troubles de dlr abdo fonctionnelles
- Constipation fonctionnelle
Dlr abdo fonctionnelle
DDx
Causes digestives
- Intolérance lactose
- Mx coeliaque
- MII
- Adénite mésentérique
- Gastroentérite persistante
- Hernie
- Lithiase biliaire
- Pancréatite chronique…
Dlr abdo fonctionnelle
DDx
Causes uro
- Hydronéphrose
- Infx uriniaire
- Lithiase urinaire
- Prostatite
Dlr abdo fonctionnelle
DDx
Autres causes
- Anémie falciforme
- Néo (lymphome)
- Dlr pariétale
- Fièvre méditéranéenne
Dlr abdo fonctionnelle
DDx
Causes gynéco
- Dysménorrhée
- Endométriose
- Infx pelvienne
- Salpingite
- Torsion subaiguë ou chronique des annexes
- Anomalie obstructive du tractus génital
Questionnaire …
Description dlr
* Circonstances, durée, fréquence
* Facteurs déclenchants / soulagement
* Localisation
* Description, intensité
Penser à :
* Voyages
* GE ou infx récente
* Selles
* Fonctionnement
Dlr abdo : RED FLAGS 🚩
- Dlr persistante aux quadrants sup ou inf
- Dlrs qui réveillent la nuit
- Dysphagie
- V° persistants
- Perte de sang intestinale
- Diarrhée nocturne
- Fièvre inexpliquée
- Hx fam MII
- Retard de croissance
- Retard pubertaire
- Aphtes buccaux
- Mx péri-anale
- HSM
- Manifestations extraGI : Arthrite, atteintes cutanées, etc
Examen clinique : Indices de Mx organiques
- Pâleur, ictère
- Yeux rouges
- Aphtes buccaux
- Érythème noueux, clubbing
- HSM, masse abdo, dlr abdo localisée à la palp
- Anus : Marisques, fissure, abcès, fistules
- OGE : Hernie, stade de Tanner
MII
- Crohn souvent insidieux et non spécifique (localisation du grêle vs côlon, CU plus classique)
- Dlr abdo et diarrhées intermittentes
MII : Red flags 🚩
- Retard pubertaire
- Retard de croissance
- Manifestation extraintestinale
- Mx périanale
Mx coeliaque
Physiopatho
Entéropathie au gluten
Transglutaminases tissulaire
Mx coeliaque
Présentation classique
- 6 mois - 2 ans
- Diarrhées chronique
- Ballonnement
- Dlr abdo
- Perte de poids
- Anorexie, apathie
- Fonte musculaire et tissu adipeux
**Présentation souvent plus subtile **
Peut être juste cassure courbe de croissance ou pondérale
Mx coeliaque
Présentation classique
- 6 mois - 2 ans
- Diarrhées chronique
- Ballonnement
- Dlr abdo
- Perte de poids
- Anorexie, apathie
- Fonte musculaire et tissu adipeux
**Présentation souvent plus subtile **
Peut être juste cassure courbe de croissance ou pondérale
Mx coeliaque
Dx
PV : Ac anti-transglutaminases
Mx coeliaque
Manifestations extra-intestinales
- Anomalies cutanées : dermatite herpétiforme
- Défaut émail dentaire
- Mx métabolique osseuse
- Clubbing
- Arthrite
- **Retard pubertaire **
- Retard de croissance
Intolérance au lactose
Prédispositions ethniques
Asiatiques
Juifs
Afro-américains
Ad 60 - 80 %
Intolérance au lactose
Sx
Ballonnement
Diarrhées
Crampes abdo
Intolérance au lactose
Dx
Clinique : Retirer lactose x 2 sem
Syndrome de l’intestin irritable
Dlr abdo présente 4x+/mois x 2+mois
- Associée à 1 des 3 suivants :
* Altération consistance selles
* Altération fréquence des selles
* Soulagement par défécation - Si présence de constipation, dlr pas soulagée à résolution de constipation
Investigations : Bilan de base
- FSC : Anémie, microcytose
- VS +/- CRP
- Albumine, Ac Anti-TGM, IgA
- SMU
- Culture selles, recherche parasites
Investigation radiologique
Écho abdo : On peut voir quoi ?
- Lithiase
- Anomalies hépatique
- Anomalies au pancréas, rate, reins
- Épaississement intestin
- Kyste, ganglions mésentériques
Investigation radiologique
Transite du grêle : Quand ? Quoi ?
Signes de MII
Entéro-IRM
Investigation radiologique
Endoscopie : Indication
MII
Dlr abdo fonctionnelle
Traitement pharmaco
Médication : Données probantes limitées pour Tx pharmaco précis
* Dyspepsie : Antihistaminiques H2, IPP
* SII : Modificateurs du transit, diète, probiotiques
* Antédépresseurs…
Constipation
Pic à quel âge
2 - 4 ans
Constipation
Plus souvent quel sexe ?
Garçon
Constipation
Cause la plus fréquente
Idiopathique
Ou fonctionnelle
Constipation
Causes fréquentes
Consommation insuffisante fibres végétales, routine bousculée, facteurs psy
Constipation fonctionnelle
Critères enfant < 4 ans (non propre)
Au moins 2, x au moins 1 mois :
* 2 selles ou moins / sem
* Hx rétention excessive
* Hx défécation dlr ou selles dures
* Hx selles large calibre
* Grosse masse fécale a/n rectum
Constipation fonctionnelle
Critères Dx : Enfant < 4 ans propre
- Au moins 1x/sem : Incontinence fécale
- Hx selles large diamètre pouvant obstruer toilette
Constipation fonctionnelle
Critères enfants 4 ans +
Au moins 2 critères, au moins 1x/sem x au moins 1 mois :
* 2 ou - défécations par sem dans toilette
* 1 ou + incontinence fécale / sem
* Hx posture rétention ou rétention excessive volontaire
* Hx défécation dlr / selles dures
* Grosse masse fécale a/n rectum
* Hx selles gros calibre pouvant obstruer toilette
Sx pas explicables complètement par autre patho
Dyschésie fonctionnelle
Kid force mais squeeze sphincters en même temps : Dlr
Encoprésie
Souvent associée à …
Dlr abdo récidivante
Énurésie
Infx urinaires
Encoprésie
Fréquence
2,5 % des garçons
1,5 % des filles
à 7 ans
Encoprésie
95 % des enfants ont…
Rétention et fécalome
Encoprésie
Défécation dlreuse
- Fissures, expériences négatives
- Changement routine, apprentissage à propreté
- Difficultés des toilettes, trop occupé !
Encoprésie
Rétention volontaire
Contraction du sphincter anal par muscles fessiers, distension ampoule rectale, selles + dures, ensuite fécalome puis débordement
Constipation
**3 périodes critiques **
- Introduction des céréales & aliments solides
- Apprentissages à la propreté
- Entrée à l’école
Constipation
Causes organiques
- Allergie protéines lait vache
- Anomalies anales : anus antérieur, sténose anale, fissure (dlr), imperforation
- Mx Hirschsprung
- Anomalies métaboliques : hypoT4, hyperCa2+, hypoK+
- Mx coeliaque
- FK : Iléus méconial, syndrome occlusion distale
- Défaut paroi intestinale : Gastrochisis, hypotonie
- Mx tissu conjonctif : LED, sclérodermie
- Rx : Fer, antidépresseurs, anti-HTA, opiacés
- Pseudo-obstruction intestinale
- Médulopathie : Myéloméningocèle, compression médullaire, moelle attachée
Constipation
Histoire
- 1e méconium après 48h
- Selles : Calibre, fréquence, dlr, consistance, sang, selles explosives
- Début : Âge, circonstances, comportement rétention, débordement
- Habitudes alimentaires
Constipation
RED FLAGS 🚩
- Passage méco > 48h de vie
- ⬇️ Poids / appétit
- Constipation a commencé très tôt
- Abdomen : Dlr, distension, masse pelvienne
- V°/T°/D° et sang (entérocolite), selles explosives
- Sx urinaires ou extra-digestifs
- Anus : Fistule, position antérieure, distendu, tendu avec rectum vide
- Tonus ou force ⬇️ aux MI, ROT aN
Constipation
Examen physique
- EG & croissance saturo-pondérale
- Thyroïde, téguments
- Abdo : Masse et ballonement
- Examen neuro sommaire : ROT
- Rachis : Anomalies sacrées
- Anus : Position, fissure, marisques
- TR : Tonus, sténose, quantité/consistance selles, fécalome, selles explosives, distension ampoule
Constipation
Causes non-organiques
- Développement : Déficit attention, handicap cognitif
- Situationnel : Entraînement difficile, phobie toilettes, abus sexuels
- Dépression
- Constitutionnel : Inertie colique, génétique
Mx Hirschsprung
Physiopatho
- Défaut migration neuroblastes (développement foetal)
- 🚫 Cellules ganglionnaires myentériques a/n tube digestif distal
- Segment aganglionnique (fonction motrice aN)
- Défaut relaxation côlon ➡️ Obstruction fonctionnelle
- Forme classique rectosigmoïdienne
Mx Hirschsprung
Forme classique
Rectosigmoïdienne
Mx Hirschsprung
Aspect RX
Mx Hirschsprung
Investigation
- Rx abdo
- Lavement baryté
- Autres (selon clinique)
Mx Hirschsprung
Rx abdo
Parfois indiqué pour confirmer rétention stercorale (HMA / E/P difficile : pas de collaboration, obésité +++, etc)
Aération digestive
Mx Hirschsprung
Lavement baryté
Si doute sur Mx Hirschsprung
Zone de transition
Constipation fonctionnelle
Tx
- Explications + éducation
- Vidange ampoule rectale
- Tx entretien
- Modification habitudes de vie
Vidange de l’ampoule rectale
- Important avant Tx entretien
- PO ou voie rectale
- Voie orale : Moins invasif, plus de compliance (PEG 3350)
- Voie rectale : + rapide et invasive pour encoprésie avec rétention selles +++ (Lavement huileux, suppo glycérine, bisacodyl)
Constipation
Tx d’entretien
Peg 3350
Huile minérale
Lactulose
Stimulants
Constipation
PEG 3350
0,5 à 1,5 g/kg
Dose std 1g/kg
Constipation
Huile minérale
1 à 3 ml/Kg/j
* Éviter < 1 an
* Pas d’évidences d’interférence de malabsorption des vit liposolubles
Constipation
Lactulose
Gaz
Flatulences
Constipation
Stimulants
Bisacodyl ou sennosides
2e ligne
Utilisation long terme : Risque dépendance
Constipation
Modification des habitudes
- Réflexe gastro-colique à exploiter
- Routine défécation postprandial : 5 min !
- Renforcement positif
- Positionnement, petit banc
- Encadrement familial
% enfants 5 ans qui mouillent le lit la nuit
15 %
Énurésie
Définition
Enfant qui continue de se mouiller plus qu’une fois / sem le jour > 4 ans et la nuit > 5 ans
Énurésie nocturne monosymptomatique
🚫 Sx urinaires jour
Tendance familiale : 45% si 1 parent, 75 % si 2
Énurésie primaire
Enfant qui n’a jamais atteint la propreté la nuit (80% des cas)
Énurésie secondaire
Enfant qui développe une éneurésie après période de propreté d’au moins 6 mois
Énurésie nocturne polysymptomatique
Sx associés
- Urgence mictionnelle
- Jet urinaire aN
- Sensation de vidange incomplète
- Doit forcer pour uriner
- Polyurie
Énurésie nocturne
Causes organiques
- Vessie neurogène
- Anomalies congénitales
- Infx urinaire
- Db sucré / insipide
- Constipation
- SAOS
- Dysfonction vésicale fonctionnelle
Énurésie nocturne
Vessie neurogène
Spina bifida
Paralysie cérébrale
Énurésie nocturne
Anomalies congénitales
Uretère ectopique chez la F
Valves urétrales postérieures chez le G
Énurésie monosymptomatique primaire
Variante du développement normal
5 ans : 15% la nuit et diminue 15% /an
15 ans : 1%
Énurésie monosymptomatique primaire
Combinaison de facteurs
- Génétique
- Petite capacité vésicale
- Délai de maturation
- Hyperactivité détrusor
Énurésie
Histoire
- Recherche Sx diurnes
- Sx dysfonction vésicale
- Polyurie, polydipsie
- Sx Infx urinaire
- Hx constipation
Sx dysfonction vésicale
Fréquence augmentée, pollakiurie, urgence
Nycturie
Jet aN
Doit forcer
Énurésie
Examen physique
- Abdo : Selles palpables au QIG ?
- Malformation sacrum, lésion cutanée présacrée : Tonus anal, réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périanale
- Neuro : ROT, forces / sensibilités MI
- Absence globe vésical
- OGE : Sténose méat (G) ou synéchies petites lèvres (F)
Habituellement N
Énurésie
Examens complémentaires
- SMU/DCA : Glucose, albumine
Incontinence diurne
* Écho abdo : Vessie épaissie (neuro)
* +/- Cystographie mictionnelle
* IRM colonne lombosacrée
* Éval uro-dynamique
Calendrier mictionnel
C’est quoi ?
Outil pour documenter habitudes mictionnelles réelles : Capacité + fréquence + incontinence
Calendrier mictionnel
Comment le faire ?
3 journées complètes - 4 colonnes
* Heure : Fréquence
* Volume : Capacité fonctionnelle
* Urgence : Degré
* Incontinence : Volume de fuite
Calcul de la capacité vésicale fonctionnelle
(Âge + 2) x 30 mL
⬇️ Capacité vésicale fonctionnele oriente vers…
Cystite
Constipation
Problème neuro
Sténose urétrale
Énurésie
Tx : Grandes lignes
Possibilité de résolution spontanée mais même si 1x/mois : ⬇️ estime de soi
Amorce du tx : Gradué selon ° d’intérêt / motivation de l’enfant plus que des parents
Énurésie
Traitements
- Modifications comportementales
- Alarme nocturne
- Médicaments
Énurésie
Modifications comportementales
But est de redonner bonnes habitudes d’élimination : Calendrier
* Bonne hydratation 30 mL/kg, limiter de boire après souper
* Mictions régulières
* Corriger la constipation
Parents doivent supporter +++, motivation, patience
Énurésie
Alarme nocturne
Enfant doit être motivé !
* Cesser si non réponse après 1-2 mois
* 75 % succès
* Rechutes fréquentes, mais 20% succès après 2e essai
* Utiliser avant médication
Énurésie
Médication
1e choix = Desmopressine
* Intranasale contre-indiquée (risque hypoNa)
* Voie orale
* 30 % efficacité long-terme, utile pour courtes périodes (sleepover)
Imipramine : antidépresseur tricyclique (Efficacité court terme 80% et long terme 25%, attention toxicité)
Autres Rx : Anticholinergiques pour améliorer capacité vésicale
Incontinence diurne
Traitements
Selon la cause
* Routine de toilette : Mictions régulières q 60-90 min
* Vessie neurogène : Rx anticholinergique
* Référence en urologie si Sx persistent
