15 - Problèmes courants en pédiatrie ambulatoire Flashcards
1
Q
% des visites en ped pour dlr abdo
A
2 - 5 %
2
Q
% des enfants qui ont des dlr abdo récidivantes de cause organique
A
< 10 %
3
Q
% enfants qui souffrent de constipation
A
ad 85 %
4
Q
% des enfants constipés avec encoprésie
A
84%
5
Q
Encoprésie
Définition
A
Endant de 4 ans + qui émet des selles de façon répétée dans des endroits inappropriés au moins 1x/mois x 3 mois consécutifs
6
Q
Troubles GI fonctionnels : Enfants et ados
Catégories
A
V° et aérophagie
Troubles dlr abdo fonctionnelles
Troubles de la défécation
7
Q
Vomissements et aérophagies
Liste
A
Syndrome de V° cycliques
N°/V° fonctionnels
Syndrome de rumination
Aérophagie
8
Q
Troubles de dlr abdo fonctionnelles
Liste
A
Dyspepsie fonctionnelle
SCI
Dlr abdo fonctionnelle
9
Q
Troubles de la défécation
Liste
A
Constipation fonctionnelle
Incontinence fécale sans comportement rétentif
10
Q
Dlr abdo fonctionnelle
Critères Dx
A
Dlr abdo non expliquée par autre affection médicale avec :
* 4 épisodes ou + / mois (x min 2 mois)
* Dlr abdo épisodique ou constante ne survenant pas seulement avec événements physiologiques (menstruations, repas, selles, etc)
* Ne remplit pas les critères d’autres troubles fonctionnels
11
Q
Physiopatho dlr abdo fonctionnelle
A
12
Q
Physiopatho dlr abdo fonctionnelle (fdr / facteurs de protection)
A
13
Q
Dlr abdo fonctionnelle
Présentation fréquente
A
- Dlr périombilicale, souvent au souper
- Pas de lien avec repas / activités
- Courte durée
- Variable durant la semaine
- Ne réveille pas la nuit
- Pas de T°/V°/Sx associés
- Croissance normale
14
Q
Dlr abdo fonctionnelle
Présentation fréquente
A
- Dlr périombilicale, souvent au souper
- Pas de lien avec repas / activités
- Courte durée
- Variable durant la semaine
- Ne réveille pas la nuit
- Pas de T°/V°/Sx associés
- Croissance normale
15
Q
Dlr abdo fonctionnelle
DDx
Causes fonctionnelles
A
- Troubles de dlr abdo fonctionnelles
- Constipation fonctionnelle
16
Q
Dlr abdo fonctionnelle
DDx
Causes digestives
A
- Intolérance lactose
- Mx coeliaque
- MII
- Adénite mésentérique
- Gastroentérite persistante
- Hernie
- Lithiase biliaire
- Pancréatite chronique…
17
Q
Dlr abdo fonctionnelle
DDx
Causes uro
A
- Hydronéphrose
- Infx uriniaire
- Lithiase urinaire
- Prostatite
18
Q
Dlr abdo fonctionnelle
DDx
Autres causes
A
- Anémie falciforme
- Néo (lymphome)
- Dlr pariétale
- Fièvre méditéranéenne
19
Q
Dlr abdo fonctionnelle
DDx
Causes gynéco
A
- Dysménorrhée
- Endométriose
- Infx pelvienne
- Salpingite
- Torsion subaiguë ou chronique des annexes
- Anomalie obstructive du tractus génital
20
Q
Questionnaire …
A
Description dlr
* Circonstances, durée, fréquence
* Facteurs déclenchants / soulagement
* Localisation
* Description, intensité
Penser à :
* Voyages
* GE ou infx récente
* Selles
* Fonctionnement
21
Q
Dlr abdo : RED FLAGS 🚩
A
- Dlr persistante aux quadrants sup ou inf
- Dlrs qui réveillent la nuit
- Dysphagie
- V° persistants
- Perte de sang intestinale
- Diarrhée nocturne
- Fièvre inexpliquée
- Hx fam MII
- Retard de croissance
- Retard pubertaire
- Aphtes buccaux
- Mx péri-anale
- HSM
- Manifestations extraGI : Arthrite, atteintes cutanées, etc
22
Q
Examen clinique : Indices de Mx organiques
A
- Pâleur, ictère
- Yeux rouges
- Aphtes buccaux
- Érythème noueux, clubbing
- HSM, masse abdo, dlr abdo localisée à la palp
- Anus : Marisques, fissure, abcès, fistules
- OGE : Hernie, stade de Tanner
23
Q
MII
A
- Crohn souvent insidieux et non spécifique (localisation du grêle vs côlon, CU plus classique)
- Dlr abdo et diarrhées intermittentes
24
Q
MII : Red flags 🚩
A
- Retard pubertaire
- Retard de croissance
- Manifestation extraintestinale
- Mx périanale
25
Mx coeliaque
| Physiopatho
Entéropathie au gluten
Transglutaminases tissulaire
26
Mx coeliaque
| Présentation classique
* 6 mois - 2 ans
* Diarrhées chronique
* Ballonnement
* Dlr abdo
* Perte de poids
* Anorexie, apathie
* Fonte musculaire et tissu adipeux
| **Présentation souvent plus subtile **
## Footnote
Peut être juste cassure courbe de croissance ou pondérale
26
Mx coeliaque
| Présentation classique
* 6 mois - 2 ans
* Diarrhées chronique
* Ballonnement
* Dlr abdo
* Perte de poids
* Anorexie, apathie
* Fonte musculaire et tissu adipeux
| **Présentation souvent plus subtile **
## Footnote
Peut être juste cassure courbe de croissance ou pondérale
27
# Mx coeliaque
Dx
PV : Ac anti-transglutaminases
28
# Mx coeliaque
Manifestations extra-intestinales
* Anomalies cutanées : dermatite herpétiforme
* Défaut émail dentaire
* Mx métabolique osseuse
* Clubbing
* Arthrite
* **Retard pubertaire **
* **Retard de croissance**
29
# Intolérance au lactose
Prédispositions ethniques
Asiatiques
Juifs
Afro-américains
| Ad 60 - 80 %
30
# Intolérance au lactose
Sx
Ballonnement
Diarrhées
Crampes abdo
31
# Intolérance au lactose
Dx
Clinique : Retirer lactose x 2 sem
32
Syndrome de l'intestin irritable
Dlr abdo présente 4x+/mois x 2+mois
1. Associée à 1 des 3 suivants :
* Altération consistance selles
* Altération fréquence des selles
* Soulagement par défécation
2. Si présence de constipation, dlr pas soulagée à résolution de constipation
33
Investigations : Bilan de base
* FSC : Anémie, microcytose
* VS +/- CRP
* Albumine, Ac Anti-TGM, IgA
* SMU
* Culture selles, recherche parasites
34
Investigation radiologique
| Écho abdo : On peut voir quoi ?
* Lithiase
* Anomalies hépatique
* Anomalies au pancréas, rate, reins
* Épaississement intestin
* Kyste, ganglions mésentériques
35
Investigation radiologique
| Transite du grêle : Quand ? Quoi ?
Signes de MII
Entéro-IRM
36
Investigation radiologique
| Endoscopie : Indication
MII
37
# Dlr abdo fonctionnelle
Traitement pharmaco
**Médication** : Données probantes limitées pour Tx pharmaco précis
* Dyspepsie : Antihistaminiques H2, IPP
* SII : Modificateurs du transit, diète, probiotiques
* Antédépresseurs...
38
Constipation
| Pic à quel âge
2 - 4 ans
39
Constipation
| Plus souvent quel sexe ?
Garçon
40
Constipation
| Cause la plus fréquente
Idiopathique
| Ou fonctionnelle
41
Constipation
| Causes fréquentes
Consommation insuffisante fibres végétales, routine bousculée, facteurs psy
42
Constipation fonctionnelle
| Critères enfant < 4 ans (non propre)
Au moins 2, x au moins 1 mois :
* 2 selles ou moins / sem
* Hx rétention excessive
* Hx défécation dlr ou selles dures
* Hx selles large calibre
* Grosse masse fécale a/n rectum
43
Constipation fonctionnelle
| Critères Dx : Enfant < 4 ans propre
* Au moins 1x/sem : Incontinence fécale
* Hx selles large diamètre pouvant obstruer toilette
44
Constipation fonctionnelle
| Critères enfants 4 ans +
Au moins 2 critères, au moins 1x/sem x au moins 1 mois :
* 2 ou - défécations par sem dans toilette
* 1 ou + incontinence fécale / sem
* Hx posture rétention ou rétention excessive volontaire
* Hx défécation dlr / selles dures
* Grosse masse fécale a/n rectum
* Hx selles gros calibre pouvant obstruer toilette
| Sx pas explicables complètement par autre patho
45
Dyschésie fonctionnelle
Kid force mais squeeze sphincters en même temps : Dlr
46
Encoprésie
| Souvent associée à ...
Dlr abdo récidivante
Énurésie
Infx urinaires
47
Encoprésie
| Fréquence
2,5 % des garçons
1,5 % des filles
| à 7 ans
48
Encoprésie
| 95 % des enfants ont...
Rétention et fécalome
49
Encoprésie
| Défécation dlreuse
* Fissures, expériences négatives
* Changement routine, apprentissage à propreté
* Difficultés des toilettes, trop occupé !
50
Encoprésie
| Rétention volontaire
Contraction du sphincter anal par muscles fessiers, distension ampoule rectale, selles + dures, ensuite fécalome puis débordement
51
Constipation
| **3 périodes critiques **
* Introduction des céréales & aliments solides
* Apprentissages à la propreté
* Entrée à l'école
52
Constipation
| Causes organiques
* Allergie protéines lait vache
* Anomalies anales : anus antérieur, sténose anale, fissure (dlr), imperforation
* Mx Hirschsprung
* Anomalies métaboliques : hypoT4, hyperCa2+, hypoK+
* Mx coeliaque
* FK : Iléus méconial, syndrome occlusion distale
* Défaut paroi intestinale : Gastrochisis, hypotonie
* Mx tissu conjonctif : LED, sclérodermie
* Rx : Fer, antidépresseurs, anti-HTA, opiacés
* Pseudo-obstruction intestinale
* Médulopathie : Myéloméningocèle, compression médullaire, moelle attachée
53
Constipation
| Histoire
* 1e méconium après 48h
* Selles : Calibre, fréquence, dlr, consistance, sang, selles explosives
* Début : Âge, circonstances, comportement rétention, débordement
* Habitudes alimentaires
54
Constipation
| RED FLAGS 🚩
* Passage méco > 48h de vie
* ⬇️ Poids / appétit
* Constipation a commencé très tôt
* Abdomen : Dlr, distension, masse pelvienne
* V°/T°/D° et sang (entérocolite), selles explosives
* Sx urinaires ou extra-digestifs
* Anus : Fistule, position antérieure, distendu, tendu avec rectum vide
* Tonus ou force ⬇️ aux MI, ROT aN
55
Constipation
| Examen physique
* EG & croissance saturo-pondérale
* Thyroïde, téguments
* Abdo : Masse et ballonement
* Examen neuro sommaire : ROT
* Rachis : Anomalies sacrées
* Anus : Position, fissure, marisques
* TR : Tonus, sténose, quantité/consistance selles, fécalome, selles explosives, distension ampoule
56
Constipation
| Causes non-organiques
* Développement : Déficit attention, handicap cognitif
* Situationnel : Entraînement difficile, phobie toilettes, abus sexuels
* Dépression
* Constitutionnel : Inertie colique, génétique
57
Mx Hirschsprung
| Physiopatho
* Défaut migration neuroblastes (développement foetal)
* 🚫 Cellules ganglionnaires myentériques a/n tube digestif distal
* Segment aganglionnique (fonction motrice aN)
* Défaut relaxation côlon ➡️ Obstruction fonctionnelle
* Forme classique rectosigmoïdienne
58
Mx Hirschsprung
| Forme classique
Rectosigmoïdienne
59
Mx Hirschsprung
| Aspect RX
60
Mx Hirschsprung
| Investigation
* Rx abdo
* Lavement baryté
* Autres (selon clinique)
61
Mx Hirschsprung
| Rx abdo
Parfois indiqué pour confirmer rétention stercorale (HMA / E/P difficile : pas de collaboration, obésité +++, etc)
Aération digestive
62
Mx Hirschsprung
| Lavement baryté
Si doute sur Mx Hirschsprung
Zone de transition
63
Constipation fonctionnelle
| Tx
1. Explications + éducation
2. Vidange ampoule rectale
3. Tx entretien
4. Modification habitudes de vie
64
Vidange de l'ampoule rectale
* Important avant Tx entretien
* PO ou voie rectale
* Voie orale : Moins invasif, plus de compliance (PEG 3350)
* Voie rectale : + rapide et invasive pour encoprésie avec rétention selles +++ (Lavement huileux, suppo glycérine, bisacodyl)
65
Constipation
| Tx d'entretien
Peg 3350
Huile minérale
Lactulose
Stimulants
66
Constipation
| PEG 3350
0,5 à 1,5 g/kg
Dose std 1g/kg
67
Constipation
| Huile minérale
1 à 3 ml/Kg/j
* Éviter < 1 an
* Pas d'évidences d'interférence de malabsorption des vit liposolubles
68
Constipation
| Lactulose
Gaz
Flatulences
69
Constipation
| Stimulants
Bisacodyl ou sennosides
2e ligne
Utilisation long terme : Risque dépendance
70
Constipation
| Modification des habitudes
* Réflexe gastro-colique à exploiter
* Routine défécation postprandial : 5 min !
* Renforcement positif
* Positionnement, petit banc
* Encadrement familial
71
% enfants 5 ans qui mouillent le lit la nuit
15 %
72
Énurésie
| Définition
Enfant qui continue de se mouiller plus qu'une fois / sem le jour > 4 ans et la nuit > 5 ans
73
Énurésie nocturne monosymptomatique
🚫 Sx urinaires jour
Tendance familiale : 45% si 1 parent, 75 % si 2
74
Énurésie primaire
Enfant qui n'a jamais atteint la propreté la nuit (80% des cas)
75
Énurésie secondaire
Enfant qui développe une éneurésie après période de propreté d'au moins 6 mois
76
Énurésie nocturne polysymptomatique
| Sx associés
* Urgence mictionnelle
* Jet urinaire aN
* Sensation de vidange incomplète
* Doit forcer pour uriner
* Polyurie
77
Énurésie nocturne
| Causes organiques
* Vessie neurogène
* Anomalies congénitales
* Infx urinaire
* Db sucré / insipide
* Constipation
* SAOS
* Dysfonction vésicale fonctionnelle
78
Énurésie nocturne
| Vessie neurogène
Spina bifida
Paralysie cérébrale
79
Énurésie nocturne
| Anomalies congénitales
Uretère ectopique chez la F
Valves urétrales postérieures chez le G
80
Énurésie monosymptomatique primaire
| Variante du développement normal
5 ans : 15% la nuit et diminue 15% /an
15 ans : 1%
81
Énurésie monosymptomatique primaire
| Combinaison de facteurs
* Génétique
* Petite capacité vésicale
* Délai de maturation
* Hyperactivité détrusor
82
Énurésie
| Histoire
* Recherche Sx **diurnes**
* Sx dysfonction vésicale
* Polyurie, polydipsie
* Sx Infx urinaire
* Hx constipation
83
Sx dysfonction vésicale
Fréquence augmentée, pollakiurie, urgence
Nycturie
Jet aN
Doit forcer
84
Énurésie
| Examen physique
* Abdo : Selles palpables au QIG ?
* Malformation sacrum, lésion cutanée présacrée : Tonus anal, réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périanale
* Neuro : ROT, forces / sensibilités MI
* Absence globe vésical
* OGE : Sténose méat (G) ou synéchies petites lèvres (F)
| Habituellement N
85
Énurésie
| Examens complémentaires
* SMU/DCA : Glucose, albumine
Incontinence diurne
* Écho abdo : Vessie épaissie (neuro)
* +/- Cystographie mictionnelle
* IRM colonne lombosacrée
* Éval uro-dynamique
86
Calendrier mictionnel
| C'est quoi ?
Outil pour documenter habitudes mictionnelles réelles : Capacité + fréquence + incontinence
87
Calendrier mictionnel
| Comment le faire ?
3 journées complètes - 4 colonnes
* Heure : Fréquence
* Volume : Capacité fonctionnelle
* Urgence : Degré
* Incontinence : Volume de fuite
88
Calcul de la capacité vésicale fonctionnelle
(Âge + 2) x 30 mL
89
⬇️ Capacité vésicale fonctionnele oriente vers...
Cystite
Constipation
Problème neuro
Sténose urétrale
90
Énurésie
| Tx : Grandes lignes
Possibilité de résolution spontanée mais même si 1x/mois : ⬇️ estime de soi
Amorce du tx : Gradué selon ° d'intérêt / motivation de l'enfant plus que des parents
91
Énurésie
| Traitements
1. Modifications comportementales
2. Alarme nocturne
3. Médicaments
92
Énurésie
| Modifications comportementales
But est de redonner bonnes habitudes d'élimination : Calendrier
* Bonne hydratation 30 mL/kg, limiter de boire après souper
* Mictions régulières
* Corriger la constipation
| Parents doivent supporter +++, motivation, patience
93
Énurésie
| Alarme nocturne
Enfant doit être motivé !
* Cesser si non réponse après 1-2 mois
* 75 % succès
* Rechutes fréquentes, mais 20% succès après 2e essai
* Utiliser avant médication
94
Énurésie
| Médication
1e choix = Desmopressine
* Intranasale **contre-indiquée** (risque hypoNa)
* Voie orale
* 30 % efficacité long-terme, utile pour courtes périodes (sleepover)
Imipramine : antidépresseur tricyclique (Efficacité court terme 80% et long terme 25%, attention toxicité)
Autres Rx : Anticholinergiques pour améliorer capacité vésicale
95
Incontinence diurne
| Traitements
Selon la cause
* Routine de toilette : Mictions régulières q 60-90 min
* Vessie neurogène : Rx anticholinergique
* Référence en urologie si Sx persistent
