11 - Reconnaître l'enfant maltraité Flashcards
Conséquences de la maltraitance
- Averse childhood experiences
- Social, emotional and cognitive impairment
- Adoption of health-risk behaviours
- DIsease disability and social problems
- Early death
Expériences adverses dans l’enfance : Conséquences
- Mx chroniques
- Comportements à risque
- Sentée mentale
- Victimisation
Maltraitance
Mx chroniques
COPD
Autoimmune
Cancer
Céphalées
MCAS
Mx hépatique
Formesde maltraitance
Abus physique
Abus sexuel
Négligence
Investigations nécessaires en négligence
- Vaccin
- Dentiste
- Dépistage déficits vitamines / minéraux
- Retards (croissance, développement)
FDR maltraitance
Enfant
- Difficultés émotionnelles / comportement
- Mx chronique
- Handicap physique
- Prématurité
- Enfant non-désiré
- Enfant non-planifié
FDR maltraitance
Parent
- Faible contrôle impulsions
- Faible estime de soi
- Abus substances / ROH
- Jeune âge
- ATCD abus à l’enfance
- Dépression / Problèmes psy
- Attentes irréalistes / mauvaises connaissances
- Perception négative du comportement normal
FDR maltraitance
Environnement
- Violence conjugale ou familiale
- Pauvreté
- Chaumage
- Faible éducation
- Monoparentalité
- Isolation sociale
- Homme non relié biologiquement qui vit dans le domicile
Signalement DPJ obligatoire si…
Abus physique ou sexuel **peu importe les moyens pris par les responsables **
Sans délai
Même si déjà signalé par autre personne
Même si déjà suivi à l’application des mesures
Nous relève du secret professionnel
DPJ : Article 39
Tout professionnel, qui, par la nature même de sa profession, prodigue des soins ou tout autre forme d’assistance à des enfants, et qui, dans l’exercice de sa profession, a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement est ou peut être
considéré comme compromis doivent…
Police
- Conjointement avec DPJ
- Cour criminelle : Loi Canada
MD peut appeler la police si..
- Fait par la DPJ
- MD : Prend consentement du patient/parent pour appeler
- Pas besoin de consentement si situation extrême de danger imminent
Ce que le MD ne fait pas pour la protection de l’enfance ?
- Entrevue avec enfants
- Tx / Support psy
- Évaluation milieu / situation sociale
Dans l’évaluation médicale, on peut …
- Discuter aspects médicaux
- Décrire les blessures / mécanismes
- Discuter du niveau de certitude
Dans l’évaluation médicale, on ne peut pas
- Toujours Dx abus, sans équivoque
- Évaluer contexte social
- Mener des entrevues non suggestives
Caractéristiques typiques d’ecchymoses accidentelles
- Proéminence osseuse
- Devant du corps
- Genoux, T facial, tête
- Été
- Fratrie
- < 10 - 15 mm
Zones moins souvent touchées pour ecchymoses accidentelles
- Oreilles
- Cou
- Mains
- OGE
- Fesses / partie interne des cuisses
- Abdomen
- Thorax / haut du dos
- Creux des jours
Those who don’t ____ don’t ____
Those who don’t cruise don’t bruise
Ecchymoses avec patron
- Multiples en amas (groupées)
- Plusieurs de la même forme
- Forme d’objet ou main ou ligature
Formes d’ecchymoses reconnaissables
- Linéaire
- Belt buckle (U)
- Gifle
- Fessée
- Morsure
- Serrement
Lésions sentinelles
(chez les petits bébés)
Blessures qui peuvent avoir une apparence banale :
Ecchymoses
Lésions intra-orales et nasales (enfant non ambulant)
Hémorragie conjonctivale
Lésions sentinelles : La littérature démontre que les épisodes…
Deviennent plus
* Fréquents
* Sévères
Documentation d’une blessure suspecte
*Doivent toutes être documentées
- Type de blessure
- Vitropression
- Localisation
- Forme, mesure
- Signes associés
Impossible de dater les ecchymoses sur leur apparence
Encore mieux : Prendre des photos !
Causes médicales pouvant expliquer les blessures
- Troubles coagulation
- Cancer
- Mx immunitaires
- Taches de naissance
- Collagénose
- Rx
Évaluations médicales supplémentaires (ecchymoses)
- Prises de sang
- RX
- Examen des yeux
- Etc
Formation et évolution d’un ecchymose
Écoulement du sang dans les tissus s/c
Sang dégradé : changement dans l’apparence / couleur
Facteurs qui influencent la couleur des ecchymoses
- Profondeur de l’ecchymose
- Emplacement
- Couleur de la peau
- Lumière environnante
- Évaluateur
Vrai ou faux
L’examen médical est la meilleure façon de dater un ecchymose
Faux
L’âge d’une ecchymose ne peut pas être déterminée par l’examen médical ou la révision de photo
DDx Ecchymoses
- Trauma
- Trouble coag
- Trouble collagène
- Conditions dermato
- Pratiques culturelles
Quelle est la 2e manifestation la plus fréquente d’un abus ?
Fracture
50 % des Fx des enfants abusés sont découvertes …
À la série squelettique faite pour identifier des fx occultes
Chez quel groupe d’âge voit-on la majorité des fx non accidentelles ?
Mois de 18 mois
Fractures : Red flags 🚩
- Âge
- Localisation
- Pattern
- Facteurs à l’histoire
Fractures : Red flags 🚩
Âge / Niveau de développement
Pré-mobile
Fractures : Red flags 🚩
Localisation
- Fx métaphysaire classique
- Côtes
- Vertèbre
- Omoplate
- Sternum
Fractures : Red flags 🚩
Pattern
- Multiples fx
- Fx complexes
- Fx d’âges différents
Fractures : Red flags 🚩
Facteurs à l’histoire
Délais de consultation
Pas d’explication ou explication inadéquate
Fx : Facteurs biomécaniques extrinsèques
- Magnitude et direction de la force
- Vitesse de l’application de la charge
- Surface d’application de la force
- Facteurs environnementaux
Que veut-on savoir à l’histoire d’une Fx pour juger du mécanisme ?
- Position initiale de l’enfant
- Comment il est tombé
- Position dans laquelle l’enfant est retrouvé
- Surface sur laquelle il a chuté
Morphologie des Fx
Causes de Fx pathologiques
- Mx métabolisme osseux
- Ostéomyélite
- Désordre génétique
- Tumeur osseuse
- Autre (Prématurité xtrême, immobilisation, Rx, mx neuromusculaire)
Causes de Fx traumatiques
Naissance
Trauma accidentel
Trauma non-accidentel
Lésion métaphysaire classique (CML)
- Fortement suggestif trauma infligé
- Fx plane a/t région spongieuse primaire
- 2° forces torsion / cisaillement
- Fx en coin / anse de sceau
Localisations plus fréquentes : Tibia, fémur, humérus proximal
Fx de côtes chez les nourissons
- Postérieures
- Antérieures / Antéro-latérales
Mécanismes similaires dans les deux cas
Fx côte chez le noursisson
Quel type est le plus inquiétant et pourquoi ?
Postérieur
Normalement protégé des chocs par la colonne, moins vulnérable qu’en antérieur
Fx de côte aigues : Conduite radiographique
Série de contrôle 2-3 sem après (voir cal osseux) car difficile à voir sur RX en aigü
Fx des os longs
Nécessite force significative : Trauma domestique ou chute de sa hauteur
TCNA
Trauma Crânien Non-Accidentel
AHT
Abusive Head Trauma
TC-ME
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants
Fx os longs : Fx d’arrêt
Fx radius distal pcq l’enfant chute et se retient sur ses mains
Trouvailles suggestives de TC-ME
- Atteinte cérébrale (oedème)
- Hémorragies sous-durales
- Hémorragies rétiniennes
Peu de signe extérieur de trauma, Y PENSER !
TC-ME souvent associé à …
- Fx côtes (compression thorax : secoué)
- CML
TC-ME
Lésions fréquemment retrouvées
- Hémorragie / saignement / hématome intra/péri-crânien
- Autres blessures cérébrales
TC-ME
Signes et symptômes
- Irritabilité
- Difficulté d’alimentation
- V°
- Hypotonie / Rigidité
- Pâleur / Cyanose
- Mx grave du nourrisson (BRUE)
- Difficultés respiratoires, apnées
- Ecchymoses / Fx inexpliquées
- Bombement fontanelle
- Convulsions
- Léthargie, AÉC, coma
- Décès
Indicateurs d’abus physique : RED FLAGS 🚩
- Discordance blessure / Hx fournie
- Hx inconsistante / qui change
- Délai consultation
- Blessures multiples
- Blessures d’âge différent
ATCD médicaux recherchés
Enfant
- Problèmes saignement
- Problèmes osseux
- Habitus : Ca2+, VitD, Rx
- Hx blessures antérieures
- Hx irritabilité / léthargie / V° / convulsions
- Hx développement
- Tempérament
ATCD familiaux
- Coagulopathie / diathèse hémorragique
- Mx osseuses et Fx
- Psy / Abus substances
- Violence familiale
- SIDS / mort d’enfant
- Hx social
- Attitudes // discipline et connaissance comportement normal de l’enfant
Examen physique
- Examen complet incluant la peau tête aux pieds !
- Palper fontanelles
- Circonférence crânienne
- Oreilles, freins langue / lèvre
- Palper os
- Examen neuro complet
Investigation médicale
Tests de coagulation
- FCS + Frottis
- INR, TCA, fibrinogène
- Facteur 8-9, Facteur Von Willebrand, Facteur 13
- AST-ALT, urée, créat
Si bcp d’ecchymoses, on dose la …
CK
Investigation en cas de trauma abdo
- AST, ALT, Amylase/Lipase, SMU
- +/- imagerie (TDM > écho)
Investigations si fx suspectes de pathologie
- Ca ionisé
- Po4 à jeun
- PTH
- PAL
- 25-OH-VitD
La série osseuse : indication
Tout enfant < 2 ans avec suspi abus physique
Qu’est-ce qu’une série osseuse ?
+/- 20 RX
Selon le protocole de l’American College of Radiology
Aide à R/O fragilité osseuse
**Répéter 2 sem plus tard (cal osseux) : Infos additionnelles significatives dans ad 30% des cas **
Vrai ou faux : L’écho transfontanelle est la modalité d’imagerie cérébrale de choix
Faux : L’écho transfontanelle n’est pas un examen adéquat
Quand faire une imagerie cérébrale ?
- De routine si < 6 mois ou si moindre suspi clinique > 6 mois
- Hx secouage / impact
- SSx neuro
- Lésions associées à TCNA
Imagerie cérébrale
1e ligne
TDM avec reconstruction du crâne en 3D
Quand faire un IRM ?
Si le TACO est anormal
Attitudes à adopter
S’asbtenir de toute confrontation
- Parler d’une blessure inhabituelle / significative : on veut comprendre
- Dire qu’on partage l’inquiétude des parents
- Besoin d’investiguer ou demander conseil
- Obligation / devoir de signaler si doute sérieux
**NE PAS FOURNIR DE MÉCANISMES POUR LES BLESSURES DE L’ENFANT **
Examen génital féminin
Qui suis-je : Structure anatomique pour laquelle il y a très peu de variantes anatomiques, et pouvant laisser suspecter un abus sexuel en cas de lésion
Hymen postérieur
Posterior hymenal rim
Techniques d’examen génital (F)
Positions
- Grenouille couchée sur le dos
- Grenouille sur les cheveux du parent
- Genu-pectorale
- Lithotomie (ados surtout)
Techniques d’examen génital (F)
Techniques
- Séparation labiale
- Traction labiale (voir hymen)
- Coton-tige pour dérouler rebords hymen
- Sonde urinaire pour dérouler rebords hymen
Examen génital : Quoi faire si l’enfant est en crise ?
NE JAMAIS FORCER L’ENFANT OU LE MAINTENIR EN CONTENTION
Reporter l’examen à un autre moment
Qu’est-ce que la classification Adams ?
Système de classification basé sur la recherche sur les trouvailles physiques et laboratoires en cas d’**abus sexuel chez les enfants **
Trouvailles causées par trauma et/ou contact sexuel
Trauma aigu
Partie externe de la région ano-génitale
Origine accidentelle ou abusive
Trouvailles causées par trauma et/ou contact sexuel
Trauma aigu
Partie externe de la région ano-génitale
Origine accidentelle ou abusive
Blessures indiquand un trauma aigu ou guéri à la région ano-génitale
- Ecchymoses, pétéchies ou abrasions sur l’hymen
- Lacération aiguë de l’hymen, de toute profondeur, partielle ou complexe
- Lacération vaginale
- Lacération périanale avec exposition des tissus du derme
*** Transection hyménale guérie / encoche hyménale complète : Défaut dans l’hymen inférieur sous 3h à 9h ad base - Partie du contour hyménal inf (post) sans tissu visible ad base, plus large qu’une transection**
- Signe de mutilation génitale féminine
Signes de mutilation génitale féminine
Coupure ou perte complète ou partielle du…
* Prépuce du clit
* Clit
* Petites lèvres
* Grandes lèvres
* Coupures verticales adjacentes au clitoris
Trouvailles causées par un trauma et/ou contact sexuel
- Trauma aigu
- Blessures indiquant trauma aigu ou guéri
- Blessures guéries
À la région anogénitale
Malgré la verbalisation de pénétration, quel % des examens génitaux sont non-spécifiques pour l’abus sexuel ?
85 - 95%
Poids de l’examen physique dans les cas d’abus sexuel
Un examen normal ou non-spécifique ne peut ni exclure ni confirmer la possibilité d’un abus sexuel
Abus sexuels
Histoire
- Dernier contact, nb de contacts
- Type d’abus / attouchements
- Sx initiaux et actuels (Saignements, douleur, écoulement)
- Sx psychologiques
- Vaccination hépatite, ménarche DDM, ATCD Rx/psy, Hx sexuelle
- Abuseur présumé : FDR VIH
Noter les remarques spontanées de l’enfant
Éviter termes mélangeants
Comment recueillir la parole de l’enfant ?
D’abord, ne pas nuire… Ne pas contaminer le témoignage
Ne pas interroger indûment
RÉCIT LIBRE
Éviter Q fermées, suggestives ou multiples, qui/quoi/quand ?
Exemples de questions ouvertes
Parle moi de…
Dis-moi tout sur … “c’est mon père”
Parle-moi plus de…
Recueillir la parole de l’enfant
Conduite
- Calme, écoute attentive sans jugement
- Lui dire qu’il a pris la bonne décision en vous parlant de ses difficultés
- Pas de promesse (de garder secret, va bien aller, agresseur puni, personne le saura…)
- Noter dès que possible les paroles de l’enfant le plus textuellement possible
Difficultés pour questionner un enfant
- Mémoire
- Suggestibilité
- Difficulté à raconter en récit
- Difficulté à différencier le faux du vrai
- Orientation place, temps, lieu
