משק המים והנתרן Flashcards
כמה אחוזים מהנתרן שעבר סינון בגלומרולי עובר ריאבזורפציה חזרה דווקא ב PCT?
65%
כמה אחוזים מהנתרן שעבר סינון בגלומרולי עובר ריאבזורפציה חזרה דווקא ב TAL?
25%
כמה אחוזים מהנתרן שעבר סינון בגלומרולי עובר ריאבזורפציה חזרה דווקא ב DCT?
7%
כמה אחוזים מהנתרן שעבר סינון בגלומרולי עובר ריאבזורפציה חזרה דווקא ב COLLECTING DUCT?
3%
כמה אחוזים מהנתרן המופרש בשתן מהווה מתוך הנתרן שעבר סינון בגלומרולי? מהו הערך התקין ב mEq/day?
ומהי הצריכה היומית האותן יחידות?
<1%
120 Eq/d - זהה בצריכה ובהפרשה בשתן
על איזה משאבה פועלים FUSID ו ETHACRYNIC ACID?
NKCC ( 25% Na Reabsor)
-In TAL
על איזה משאבה פועלים DISOTHIAZIDES?
NCC ( 7% Na Reabsor)
-In DCT
על איזה משאבה פועלים AMILORIDE?
ENaC ( 3% Na Reabsor)
-In Collecting Duct
מה משותף לכל התאים הטובולרים על גביהם משאבות שהן מטרות של תרופות משתנות?
מה נמצא על צידן הבזולטראלי?
Na/K ATPase
הגדר היפונתרמיה
[Na+] < 135 mEq/L
הגדר היפרנתרמיה
[Na+] > 145 mEq/L
כאשר זיהינו היפונתרמיה בערכי המעבדה - מהי השאלה הראשונה שעלינו לברר?
TRUE-HYPONATREMIA
OR
PSEUDOHYPONATREMIA
מה ההבדל המרכזי בין היפונתרמיה אמיתית להיפונתרמיה שיקרית?
TRUE-HYPONATREMIA - HYPOSMOLALITY
PSEUDOHYPONATREMIA - NORMOSMOLALITY
PSEUDOHYPONATREMIA
האם תתיצג בסימפטומים?
תמיד א-סימפטומטית
TRUE-HYPONATREMIA
האם תתיצג בסימפטומים?
סימפטומטית או א-סימפטומטית
תלוי בחומרת המחלה וקצב ההתפתחות
ISOTONIC PSEUDOHYPONATREMIA
מה הגורמים?
ISOTONIC PSEUDOHYPONATREMIA
HYPERLIPIDEMIA (DYSLIPIDEMIAS)
OR HYPERPROTEINEMIA (MYELOMA)
HYPERTONIC PSEUDOHYPONATREMIA
מה הגורמים?
HYPERTONIC PSEUDOHYPONATREMIA
HYPERGLYCEMIA (UNSTABLE DM)
מהי הסיבה המעבדתית לטעות בזיהוי כשמדובר על
PSEUDOHYPONATREMIA ?
מכשירי המעבדה לא מזהים שאין נתרן בפזה הלא מימית ומסוגלים לחשב רק את הריכוז הנתרן בפזה המימית ביחס לכלל הדגימה מימית או לא מימית.
במצב בו הפזה הלא מימית (שומנית) תהיה מוגדלת יותר זה, ריכוז רגיל במימית יראה קטן!
מהי הנוסחא לחישוב אוסמולאליות?
P = 2 x Na + GLU/18 + BUN/2.8
מהי הסיבה שהיפונתרמיה אמיתית כרונית תוכל להתיצג לרוב כא-סימפטומטית?
אדפטציה זמנית (מעל 28 שעות) של תאי המוח על ידי שחרור של נתרן ואשלגן. לאחר מכן יכול להתפתח להפרשת חומצות אמינו ואז גם כשל האדפטציה ומהלך חריף של התופעה.
?אילו סימפטומים יהיו במהלך היפונתרמיה חריפה
פרכוסים, אובדן מצב הכרה, קומה, הקאות, שינויים פסיכיאטריים
מטופלת היפונתרמית בת 65, בקבלתה מתלוננת על דפיקות בחזה ותחושת חולשה כללית.
בבדיקות : ל”ד - 95/50, קצב לב - 137, מדידת נתרן בשתן - 40 מיליאקיוולנט לליטר.
מטופלת בפוסיד לאחרונה. חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? מהו המנגון שהוביל לכך?
HYPOVOLEMIC-HYPONATREMIA
WITH DECREASED TBNa (RENAL, UNa>20)
RESULTED FROM DIURETICS OVERUSE
מטופל היפונתרמי בן 45, בקבלתו מתלונן על דפיקות בחזה ותחושת חולשה כללית. בנוסף לאחר מחלה זיהומית חריפה במערכת העיכול, הרבה שלשולים שלושה ימים טרם קבלתו.
בבדיקות : ל”ד - 98/56, קצב לב - 134, מדידת נתרן בשתן - 17 מיליאקיוולנט לליטר. חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? מהו המנגון שהוביל לכך?
HYPOVOLEMIC-HYPONATREMIA
WITH DECREASED TBNa (EXTRA-RENAL, UNa<20)
RESULTED FROM DIARRHEA
מטופל היפונתרמי בן 78, מאושפז מזה כמה שבועות, עם מיימת ובצקת בגפיים תחתונות. בבדיקת השתן - V= 600ml/day ו.
ו קצב פילטרציה גלומרולי =15 מיליליטר לדקה, מדידת נתרן בשתן - 27 מיליאקיוולנט לליטר. חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? מהו המנגון שהוביל לכך?
HYPERVOLEMIC-HYPONATREMIA
WITH INCREASED TBNa (RENAL, UNa>20)
RESULTED FROM OLIGURIC RENAL FAILURE
מטופל היפונתרמי בן 80, מאושפז מזה כמה שבועות, עם מיימת ובצקת .בגפיים תחתונות. מדידת נתרן בשתן - 16 מיליאקיוולנט לליטר
היפואלבומינמיה, ורמת חלבון בשתן מעל 3.5 גרם לד”ל. חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? מהו המנגון שהוביל לכך?
HYPERVOLEMIC-HYPONATREMIA
WITH INCREASED TBNa (RENAL, UNa<20)
RESULTED FROM NEPHROTIC SYNDROME
מטופלת היפונתרמית בת 37, מטופלת מזה 5 שנים במחלקה אונקולוגית בשל קרצינומה ריאתית מסוג SMALL CELL בקבלתה מתלוננת על אי שקט ונראית חסרת מנוחה ותזזיתית. מדידת נתרן בשתן -95מיליאקיוולנט לליטר
ריכוז השתן הוא 130 מילי אוסמול לליטר. דופק, ל”ד, ללא בצקות או מיימת. חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? מהו המנגון שהוביל לכך?
NORMOVOLEMIC-HYPONATREMIA
WITH NORMAL TBNa
RESULTED FROM SIADH
למה יגרום תיקון מהיר מדי של רמת נתרן בדם?
למה?
OSMOTIC DEMYELINATION SYNDROME
משיכה מהירה של מים למדור האקסטרהסלולורי ותלישת המיילין במהירות מעל גבי הניורונים.
מהם 4 עקרונות הטיפול הבסיסיים בהיפונתרמיה?
אופי הטיפול כאופי הסימפטומים וחומרתם
קצב תיקון רצת הנתרן פחות מ10 מילימול ליום
מעקב הוא הכרחי - התגובה לפרסורים ונוזלים יכולה להשתנות
להסיר את הגורם בשורש התופעה
מה קובע את כמות הגבלת השתייה במטופלים היפונתרמיים?
מה הנוסחא?
יחס אלקטרוליטי בין השתן לפלזמה קבוע את הגבלת השתייה
([UNa]+ + [UK+])/SNa
במידה ומטופל היפונתרמי כרוני הוא במצב של _______ נרצה להוסיף קאליום כדי להגביר בעקיפין רמת נתרן בדם והפרשת מים בשתן.
במידה ומטופל היפונתרמי כרוני הוא במצב של היפוקלאמיה נרצה להוסיף קאליום כדי להגביר בעקיפין רמת נתרן בדם והפרשת מים בשתן.
במידה והגבלת נוזלים והוספת קאליום נכשלו נוכל להגביר את רמת הנתרן בדם על ידי -
פוסיד פומי עם טבליות מלח
במידה והגבלת נוזלים והוספת קאליום ופוסיד פומי עם טבליות מלח נכשלו נוכל להגביר את רמת הנתרן בדם על ידי -
Tolvaptan
Demeclocycline
באילו סוגים של היפונתרמיה יהיה טולואפטאן הכי יעיל?
HYPERVOLEMIC-HYPONATERMIA
SIADH (NORMOVOLEMIC)
איך עובד דמקלוסיקלין?
אינהיביציה של אדניליל סיקלייז מקושר לרספטור V2
בתוך ה PRINCIPLE CELLS
מהו הקצב הבטוח ביותר של מתן סליין היפרטוני 3אחוז?
0.5 mEq Na / L / Hour
בן 68 עם שלשולים מימיים 4 ימים Disothiazide ידוע על יל"ד מטופל ע"י 112/min ל"ד 95/60 יובש בריריות Na125 meq/L Glu 88 Cr 1.3 BUN 28 Osmolality (calculated) 264.9 חלבוני ושומני הדם תקינים מהי האבחנה הסבירה ביותר? איך נטפל?
HYPOVOLEMIC-HYPONATREMIA
טיפול ב0.9%
טיפול בסיבות- שלשולים ומשתנים
בן 70 , נבדק בחדר מיון . ידוע
על אי ספיקת לב ושחמת הכבד. חרחורים בבסיסי
הריאות, מיימת ובצקת ברגליים. נתרן 125
מא”ק/ל, גלוקוז, תפקודי כליות, אשלגן, חלבוני
ושומני הדם - תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? איך נטפל?
HYPERVOLEMIC-HYPONATREMIA
הגבלת צריכת מים, מתן משתנים
בן 70 , נבדק בחדר מיון בגלל שיעול. מעברו עישון כבד
וקרצינומה של הריאות. לחץ דם 130/80 , דופק 80 לדקה,
ללא יובש בריריות, ריאות נקיות, בטן וגפיים ללא ממצא
פתולוגי. נתרן 125 מא”ק/ל, גלוקוז, תפקודי כליות,
אשלגן, חלבוני ושומני הדם - תקינים.
מהי האבחנה הסבירה ביותר? איך נטפל?
NORMOVOLEMIC-HYPONATREMIA
הגבלת מים טיפול בסיבה
משקל = 70 קג, ריכוז נתרן בדם = 110, זכר
כיצד נחשב את כמות הנתרן החסר למטופל? מה הנוסחא?
Na Deficit = 0.6xBWx(Target PNa Concentration - Starting PNa Concentration)
Target Hyponatremia = 120 !!!
(120-110) x 0.6 x 70 = 42 x 10 = 420
מהן הסיבות לתסמונת ההפרשה הלא תואמת של הורמון ADH
מההיפותאלמוס?
מחלות נוירופסיכיאטריות, תרופות, לאחר ניתוחים
מהן הסיבות לתסמונת ההפרשה הלא תואמת של הורמון ADH
מהפרשה אקטופית?
ריאות, תריסריון, לבלב, תימוס, לימפומה
מהן הסיבות האקסטרה-רנאליות לאיבוד נוזלים שמתייצגות כ
היפרנתרמיה ?
1) Insensible Loss - Fever, Burns, Ventilation
2) Osmotic Diarrhea
3) Viral Gastroenteritis
מהן הסיבות הרנאליות לאיבוד נוזלים שמתייצגות כ
היפרנתרמיה?
1) Diuretics - Loop/Osmotic
2) Diabetes Insipidus - Central/Nephrogenic
מהי הסיבה שאינה קשורה לאיבוד נוזלים אך גורמת להיפרנתרמיה?
מה השכיחות?
High intake of Na/IV hypertonic NaCl
נדיר יותר ובעיקר בתינוקות
מה ההבדלים בסימפטומים בין היפונתרמיה להיפרנתרמיה?
סימפטומים זהים! Headache Nausea Vomiting Mental disturbances Confusion state Seizures Obtundation Coma
אסור לתקן היפרנתרמיה ביותר מ________ ב24 שעות.
יותר מזה והמטופלת יגיע לבצקת מוחית והרניציה.
אסור לתקן היפרנתרמיה ביותר מ10 מיליאקיוולנט ב24 שעות.
יותר מזה והמטופלת יגיע לבצקת מוחית והרניציה.
בן 70 , הובא לחדר מיון עקב מצב מבולבל, משקל 70 ק”ג, לחץ דם 120/70
נתרן 160 מא”ק/ל, נתרן בשתן 100 , דופק 118 לדקה, 39 חום גופו
מא”ק/ל, אשלגן בשתן 20 מא”ק/ל. נפח השתן 1000 מ”ל ביממה.
חשב את החוסר בנוזלים בחולה?
Water deficit = 0.5 x BW x (Plasma Na /140 – 1) M♂
Water deficit = 0.5 X 70 (160/140-1) = 5 L
בן 70 , הובא לחדר מיון עקב מצב מבולבל, משקל 70 ק”ג, לחץ דם 120/70
נתרן בדם 160 מא”ק/ל, נתרן בשתן 100 , דופק 118 לדקה, חום 39
מא”ק/ל, אשלגן בשתן 20 מא”ק/ל. נפח השתן 1000 מ”ל ביממה.
חשב את איבוד הנוזלים הכולל ביום בחולה?
FWC = Urinary volume X {1 – Urinary ([Na+] + [K+]) / Plasma [Na+]}
FWC = 1000 X {1- (100+20) / 160} = 250 mlמה משך הזמן הבטוח לתיקון היפרנתרמיה?
מה הקצב הבטוח?
באיזה תמיסה נשתמש?
48-72 שעות
0.5 מיליאקוויבלנט של נתרן בשעה
5% גלוקוז
בן 70 , הובא לחדר מיון עקב מצב מבולבל, משקל 70 ק”ג, לחץ דם 85/50
נתרן בדם160 מא”ק/ל, נתרן בשתן 100 , דופק 118 לדקה, חום 39
מא”ק/ל, אשלגן בשתן 20 מא”ק/ל. נפח השתן 1000 מ”ל ביממה.
מה הטיפול הראשון בחולה זה?
מה הטיפול השני
0.9% Normal Saline - לתיקון ל”ד הנמוך
לאחר מכן לתיקון ההיפרנתרמיה
5% גלוקוז
