משק המים והנתרן

Question 1

כמה אחוזים מהנתרן שעבר סינון בגלומרולי עובר ריאבזורפציה חזרה דווקא ב PCT?

Answer 1

65%

Question 2

כמה אחוזים מהנתרן שעבר סינון בגלומרולי עובר ריאבזורפציה חזרה דווקא ב TAL?

Answer 2

25%

Question 3

כמה אחוזים מהנתרן שעבר סינון בגלומרולי עובר ריאבזורפציה חזרה דווקא ב DCT?

Answer 3

7%

Question 4

כמה אחוזים מהנתרן שעבר סינון בגלומרולי עובר ריאבזורפציה חזרה דווקא ב COLLECTING DUCT?

Answer 4

3%

Question 5

כמה אחוזים מהנתרן המופרש בשתן מהווה מתוך הנתרן שעבר סינון בגלומרולי? מהו הערך התקין ב mEq/day?
ומהי הצריכה היומית האותן יחידות?

Answer 5

<1%

120 Eq/d - זהה בצריכה ובהפרשה בשתן

Question 6

על איזה משאבה פועלים FUSID ו ETHACRYNIC ACID?

Answer 6

NKCC ( 25% Na Reabsor)

-In TAL

Question 7

על איזה משאבה פועלים DISOTHIAZIDES?

Answer 7

NCC ( 7% Na Reabsor)

-In DCT

Question 8

על איזה משאבה פועלים AMILORIDE?

Answer 8

ENaC ( 3% Na Reabsor)

-In Collecting Duct

Question 9

מה משותף לכל התאים הטובולרים על גביהם משאבות שהן מטרות של תרופות משתנות?
מה נמצא על צידן הבזולטראלי?

Answer 9

Na/K ATPase

Question 10

הגדר היפונתרמיה

Answer 10

[Na+] < 135 mEq/L

Question 11

הגדר היפרנתרמיה

Answer 11

[Na+] > 145 mEq/L

Question 12

כאשר זיהינו היפונתרמיה בערכי המעבדה - מהי השאלה הראשונה שעלינו לברר?

Answer 12

TRUE-HYPONATREMIA
OR
PSEUDOHYPONATREMIA

Question 13

מה ההבדל המרכזי בין היפונתרמיה אמיתית להיפונתרמיה שיקרית?

Answer 13

TRUE-HYPONATREMIA - HYPOSMOLALITY

PSEUDOHYPONATREMIA - NORMOSMOLALITY

Question 14

PSEUDOHYPONATREMIA

האם תתיצג בסימפטומים?

Answer 14

תמיד א-סימפטומטית

Question 15

TRUE-HYPONATREMIA

האם תתיצג בסימפטומים?

Answer 15

סימפטומטית או א-סימפטומטית

תלוי בחומרת המחלה וקצב ההתפתחות

Question 16

ISOTONIC PSEUDOHYPONATREMIA

מה הגורמים?

Answer 16

ISOTONIC PSEUDOHYPONATREMIA
HYPERLIPIDEMIA (DYSLIPIDEMIAS)
OR HYPERPROTEINEMIA (MYELOMA)

Question 17

HYPERTONIC PSEUDOHYPONATREMIA

מה הגורמים?

Answer 17

HYPERTONIC PSEUDOHYPONATREMIA

HYPERGLYCEMIA (UNSTABLE DM)

Question 18

מהי הסיבה המעבדתית לטעות בזיהוי כשמדובר על

PSEUDOHYPONATREMIA ?

Answer 18

מכשירי המעבדה לא מזהים שאין נתרן בפזה הלא מימית ומסוגלים לחשב רק את הריכוז הנתרן בפזה המימית ביחס לכלל הדגימה מימית או לא מימית.
במצב בו הפזה הלא מימית (שומנית) תהיה מוגדלת יותר זה, ריכוז רגיל במימית יראה קטן!

Question 19

מהי הנוסחא לחישוב אוסמולאליות?

Answer 19

P = 2 x Na + GLU/18 + BUN/2.8

Question 20

מהי הסיבה שהיפונתרמיה אמיתית כרונית תוכל להתיצג לרוב כא-סימפטומטית?

Answer 20

אדפטציה זמנית (מעל 28 שעות) של תאי המוח על ידי שחרור של נתרן ואשלגן. לאחר מכן יכול להתפתח להפרשת חומצות אמינו ואז גם כשל האדפטציה ומהלך חריף של התופעה.

Question 21

?אילו סימפטומים יהיו במהלך היפונתרמיה חריפה

Answer 21

פרכוסים, אובדן מצב הכרה, קומה, הקאות, שינויים פסיכיאטריים

Question 22

מטופלת היפונתרמית בת 65, בקבלתה מתלוננת על דפיקות בחזה ותחושת חולשה כללית.
בבדיקות : ל”ד - 95/50, קצב לב - 137, מדידת נתרן בשתן - 40 מיליאקיוולנט לליטר.
מטופלת בפוסיד לאחרונה. חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? מהו המנגון שהוביל לכך?

Answer 22

HYPOVOLEMIC-HYPONATREMIA
WITH DECREASED TBNa (RENAL, UNa>20)
RESULTED FROM DIURETICS OVERUSE

Question 23

מטופל היפונתרמי בן 45, בקבלתו מתלונן על דפיקות בחזה ותחושת חולשה כללית. בנוסף לאחר מחלה זיהומית חריפה במערכת העיכול, הרבה שלשולים שלושה ימים טרם קבלתו.
בבדיקות : ל”ד - 98/56, קצב לב - 134, מדידת נתרן בשתן - 17 מיליאקיוולנט לליטר. חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? מהו המנגון שהוביל לכך?

Answer 23

HYPOVOLEMIC-HYPONATREMIA
WITH DECREASED TBNa (EXTRA-RENAL, UNa<20)
RESULTED FROM DIARRHEA

Question 24

מטופל היפונתרמי בן 78, מאושפז מזה כמה שבועות, עם מיימת ובצקת בגפיים תחתונות. בבדיקת השתן - V= 600ml/day ו.
ו קצב פילטרציה גלומרולי =15 מיליליטר לדקה, מדידת נתרן בשתן - 27 מיליאקיוולנט לליטר. חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? מהו המנגון שהוביל לכך?

Answer 24

HYPERVOLEMIC-HYPONATREMIA
WITH INCREASED TBNa (RENAL, UNa>20)
RESULTED FROM OLIGURIC RENAL FAILURE

Question 25

מטופל היפונתרמי בן 80, מאושפז מזה כמה שבועות, עם מיימת ובצקת .בגפיים תחתונות. מדידת נתרן בשתן - 16 מיליאקיוולנט לליטר
היפואלבומינמיה, ורמת חלבון בשתן מעל 3.5 גרם לד”ל. חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? מהו המנגון שהוביל לכך?

Answer 25

HYPERVOLEMIC-HYPONATREMIA
WITH INCREASED TBNa (RENAL, UNa<20)
RESULTED FROM NEPHROTIC SYNDROME

Question 26

מטופלת היפונתרמית בת 37, מטופלת מזה 5 שנים במחלקה אונקולוגית בשל קרצינומה ריאתית מסוג SMALL CELL בקבלתה מתלוננת על אי שקט ונראית חסרת מנוחה ותזזיתית. מדידת נתרן בשתן -95מיליאקיוולנט לליטר
ריכוז השתן הוא 130 מילי אוסמול לליטר. דופק, ל”ד, ללא בצקות או מיימת. חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? מהו המנגון שהוביל לכך?

Answer 26

NORMOVOLEMIC-HYPONATREMIA
WITH NORMAL TBNa
RESULTED FROM SIADH

Question 27

למה יגרום תיקון מהיר מדי של רמת נתרן בדם?

למה?

Answer 27

OSMOTIC DEMYELINATION SYNDROME

משיכה מהירה של מים למדור האקסטרהסלולורי ותלישת המיילין במהירות מעל גבי הניורונים.

Question 28

מהם 4 עקרונות הטיפול הבסיסיים בהיפונתרמיה?

Answer 28

אופי הטיפול כאופי הסימפטומים וחומרתם
קצב תיקון רצת הנתרן פחות מ10 מילימול ליום
מעקב הוא הכרחי - התגובה לפרסורים ונוזלים יכולה להשתנות
להסיר את הגורם בשורש התופעה

Question 29

מה קובע את כמות הגבלת השתייה במטופלים היפונתרמיים?

מה הנוסחא?

Answer 29

יחס אלקטרוליטי בין השתן לפלזמה קבוע את הגבלת השתייה

([UNa]+ + [UK+])/SNa

Question 30

במידה ומטופל היפונתרמי כרוני הוא במצב של _______ נרצה להוסיף קאליום כדי להגביר בעקיפין רמת נתרן בדם והפרשת מים בשתן.

Answer 30

במידה ומטופל היפונתרמי כרוני הוא במצב של היפוקלאמיה נרצה להוסיף קאליום כדי להגביר בעקיפין רמת נתרן בדם והפרשת מים בשתן.

Question 31

במידה והגבלת נוזלים והוספת קאליום נכשלו נוכל להגביר את רמת הנתרן בדם על ידי -

Answer 31

פוסיד פומי עם טבליות מלח

Question 32

במידה והגבלת נוזלים והוספת קאליום ופוסיד פומי עם טבליות מלח נכשלו נוכל להגביר את רמת הנתרן בדם על ידי -

Answer 32

Tolvaptan

Demeclocycline

Question 33

באילו סוגים של היפונתרמיה יהיה טולואפטאן הכי יעיל?

Answer 33

HYPERVOLEMIC-HYPONATERMIA

SIADH (NORMOVOLEMIC)

Question 34

איך עובד דמקלוסיקלין?

Answer 34

אינהיביציה של אדניליל סיקלייז מקושר לרספטור V2

בתוך ה PRINCIPLE CELLS

Question 35

מהו הקצב הבטוח ביותר של מתן סליין היפרטוני 3אחוז?

Answer 35

0.5 mEq Na / L / Hour

Question 36

בן 68 עם שלשולים מימיים 4 ימים
Disothiazide ידוע על יל"ד מטופל ע"י
112/min
ל"ד 95/60
יובש בריריות
Na125 meq/L
Glu 88
Cr 1.3
BUN 28
Osmolality (calculated) 264.9
חלבוני ושומני הדם תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? איך נטפל?

Answer 36

HYPOVOLEMIC-HYPONATREMIA
טיפול ב0.9%
טיפול בסיבות- שלשולים ומשתנים

Question 37

בן 70 , נבדק בחדר מיון . ידוע
על אי ספיקת לב ושחמת הכבד. חרחורים בבסיסי
הריאות, מיימת ובצקת ברגליים. נתרן 125
מא”ק/ל, גלוקוז, תפקודי כליות, אשלגן, חלבוני
ושומני הדם - תקינים
מהי האבחנה הסבירה ביותר? איך נטפל?

Answer 37

HYPERVOLEMIC-HYPONATREMIA

הגבלת צריכת מים, מתן משתנים

Question 38

בן 70 , נבדק בחדר מיון בגלל שיעול. מעברו עישון כבד
וקרצינומה של הריאות. לחץ דם 130/80 , דופק 80 לדקה,
ללא יובש בריריות, ריאות נקיות, בטן וגפיים ללא ממצא
פתולוגי. נתרן 125 מא”ק/ל, גלוקוז, תפקודי כליות,
אשלגן, חלבוני ושומני הדם - תקינים.
מהי האבחנה הסבירה ביותר? איך נטפל?

Answer 38

NORMOVOLEMIC-HYPONATREMIA

הגבלת מים טיפול בסיבה

Question 39

משקל = 70 קג, ריכוז נתרן בדם = 110, זכר

כיצד נחשב את כמות הנתרן החסר למטופל? מה הנוסחא?

Answer 39

Na Deficit = 0.6xBWx(Target PNa Concentration - Starting PNa Concentration)
Target Hyponatremia = 120 !!!
(120-110) x 0.6 x 70 = 42 x 10 = 420

Question 40

מהן הסיבות לתסמונת ההפרשה הלא תואמת של הורמון ADH

מההיפותאלמוס?

Answer 40

מחלות נוירופסיכיאטריות, תרופות, לאחר ניתוחים

Question 41

מהן הסיבות לתסמונת ההפרשה הלא תואמת של הורמון ADH

מהפרשה אקטופית?

Answer 41

ריאות, תריסריון, לבלב, תימוס, לימפומה

Question 42

מהן הסיבות האקסטרה-רנאליות לאיבוד נוזלים שמתייצגות כ

היפרנתרמיה ?

Answer 42

1) Insensible Loss - Fever, Burns, Ventilation
2) Osmotic Diarrhea
3) Viral Gastroenteritis

Question 43

מהן הסיבות הרנאליות לאיבוד נוזלים שמתייצגות כ

היפרנתרמיה?

Answer 43

1) Diuretics - Loop/Osmotic

2) Diabetes Insipidus - Central/Nephrogenic

Question 44

מהי הסיבה שאינה קשורה לאיבוד נוזלים אך גורמת להיפרנתרמיה?

מה השכיחות?

Answer 44

High intake of Na/IV hypertonic NaCl

נדיר יותר ובעיקר בתינוקות

Question 45

מה ההבדלים בסימפטומים בין היפונתרמיה להיפרנתרמיה?

Answer 45

סימפטומים זהים!
 Headache
 Nausea
 Vomiting
Mental disturbances
 Confusion state
 Seizures
 Obtundation
 Coma

Question 46

אסור לתקן היפרנתרמיה ביותר מ________ ב24 שעות.

יותר מזה והמטופלת יגיע לבצקת מוחית והרניציה.

Answer 46

אסור לתקן היפרנתרמיה ביותר מ10 מיליאקיוולנט ב24 שעות.

יותר מזה והמטופלת יגיע לבצקת מוחית והרניציה.

Question 47

בן 70 , הובא לחדר מיון עקב מצב מבולבל, משקל 70 ק”ג, לחץ דם 120/70
נתרן 160 מא”ק/ל, נתרן בשתן 100 , דופק 118 לדקה, 39 חום גופו
מא”ק/ל, אשלגן בשתן 20 מא”ק/ל. נפח השתן 1000 מ”ל ביממה.
חשב את החוסר בנוזלים בחולה?

Answer 47

Water deficit = 0.5 x BW x (Plasma Na /140 – 1) M♂

Water deficit = 0.5 X 70 (160/140-1) = 5 L

Question 48

בן 70 , הובא לחדר מיון עקב מצב מבולבל, משקל 70 ק”ג, לחץ דם 120/70
נתרן בדם 160 מא”ק/ל, נתרן בשתן 100 , דופק 118 לדקה, חום 39
מא”ק/ל, אשלגן בשתן 20 מא”ק/ל. נפח השתן 1000 מ”ל ביממה.
חשב את איבוד הנוזלים הכולל ביום בחולה?

Answer 48

FWC = Urinary volume X {1 – Urinary ([Na+] + [K+]) / Plasma [Na+]}
FWC = 1000 X {1- (100+20) / 160} = 250 ml

Question 49

מה משך הזמן הבטוח לתיקון היפרנתרמיה?
מה הקצב הבטוח?
באיזה תמיסה נשתמש?

Answer 49

48-72 שעות
0.5 מיליאקוויבלנט של נתרן בשעה
5% גלוקוז

Question 50

בן 70 , הובא לחדר מיון עקב מצב מבולבל, משקל 70 ק”ג, לחץ דם 85/50
נתרן בדם160 מא”ק/ל, נתרן בשתן 100 , דופק 118 לדקה, חום 39
מא”ק/ל, אשלגן בשתן 20 מא”ק/ל. נפח השתן 1000 מ”ל ביממה.
מה הטיפול הראשון בחולה זה?
מה הטיפול השני

Answer 50

0.9% Normal Saline - לתיקון ל”ד הנמוך
לאחר מכן לתיקון ההיפרנתרמיה
5% גלוקוז