הפרעות חמצת ובססת Flashcards
מהו מצב של אסידמיה ?
הגדרה מספרית
[H+]ECF > 40 - (pH < 7.40)
מהו מצב של אלקלמיה ?
הגדרה מספרית
[H+]ECF < 40 - (pH > 7.40)
מהו מצב של אסידוזיס ?
הגדרה מספרית
כל תהליך שיגדיל את היחס
PCO2/HCO3
מהו מצב של אלקלוזיס?
הגדרה מספרית
כל תהליך שיקטין את היחס
PCO2/HCO3
ערך הנורמלי של - PCO2
PCO2 = 40 mmHg
ערך הנורמלי של - HCO3
HCO3 = 25 mmol/L
מה זה ROME ?
איך זה עוזר בחיים?
RESPIRATORY OPPOSITE - pH changes against PCO2 change
METABOLIC EQUAL - pH changes with HCO3 change
מהו השינוי המהותי בחמצת מטבולית ?
ירידה ברמת הביקרבונט
מהו השינוי המהותי בבססת מטבולית ?
עלייה ברמת הביקרבונט
מהו השינוי המהותי בבססת נשימתית?
ירידה ברמת הפחמן הדו חמצני
מהו השינוי המהותי בחמצת נשימתית?
עלייה ברמת הפחמן הדו חמצני
בכל ____ צריך להיות ____ אבל ההפך הוא לא נכון!
בכל אלקלמיה/אסידימיה צריך להיות אלקלוזיס/אסידוזיס אבל ההפך הוא לא נכון!
נער בן 15 עם הסטוריה של שתן מוגבר, צמאון מוגבר, בחילה, כאב בטן, וחולשה שהופכת לישנוניות קיצונית. בדיקה גופנית מציגה קצב נשימה מוגבר, ל”ד נמוך, מצב הכרה נמוך.
במעבדה:
[H+] 62.5 (pH 7.2), PCO2 25, HCO3 10,
מהי האבחנה הסבירה ביותר?
חמצת מטבולית
בפיצוי ריאתי על חמצת מטבולית על כל ירידה בביקרבונט של _ מילימול לליטר אמורה להיות ירידה של _ ממ”כ בפחמן דו חמצני.
בפיצוי ריאתי על חמצת מטבולית על כל ירידה בביקרבונט של 1 מילימול לליטר אמורה להיות ירידה של 1 ממ”כ בפחמן דו חמצני.
מהי הנוסחא לחישוב רמת המימנים לפי הבופר הקרבוני ?
H = 25 x PCO2/HCO3
נער בן 15 עם קומה סכרתית ונתוני מעבדה
62.5 (pH 7.2), PCO2 25, HCO3 10
האם הפיצוי הריאתי מספק ?
כן - ירידה של 15 בשני הערכים!
בפיצוי ריאתי על חמצת מטבולית על כל ירידה בביקרבונט של 1 מילימול לליטר אמורה להיות ירידה של 1 ממ”כ בפחמן דו חמצני.
נער בן 15 עם קומה סכרתית ונתוני מעבדה
62.5 (pH 7.2), PCO2 40, HCO3 10
האם הפיצוי הריאתי מספק ?
לא! ירידה בערך הביקרבונט ללא שינוי בפד”ח!
חמצת מטבולית+חמצת נשימתית
חוסר הפיצוי הנשימתי יכול לנבוע מסיבות נוירולוגיות
נער בן 15 עם קומה סכרתית, קיבל אספירין באותו היום ונתוני מעבדה
40 (pH 7.4), PCO2 16, HCO3 10
האם הפיצוי הריאתי מספק ?
לא ניתן לדעת.
חמצת מטבולית+בססת נשימתית או פיצוי מספק על חמצת
משום שקיבל אספירין ניתן לחשוד שמדובר בבססת נשימתית - צריך עוד נתונים.
מהם שלושת השלבים של אבחון חמצת מטבולית מדויק?
בדיקת הרמת הפי אייץ ורמת הביקרבונט
יחס פד”ח לביקרבונט- בדיקת רמת הפיצוי
האם קיים מרווח אניוני
מהו המרווח האניוני התקין ?
Anion Gap = 12
נער בן 15 עם קומה סכרתית ונתוני מעבדה
[H+] 62.5 (pH 7.2), PCO2 25, HCO3 10, Na+ 142, K+ 3.4, Cl- 105
איזה סוג של חמצת מטבולית ישנה במקרה זה ?
מרווח אניוני תקין או מוגבר ?
Anion Gap = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])
Anion Gap = 27
מוגבר - KETOACIDOSIS/LACTIC ACIDOSIS
מה התועלת בבדיקת מרווח אניוני ?
יכול לעזור לזהות מהו המקור לחמצת המטבולית, ולעזור לזהות אם קיים
במידה והמרווח האניוני שווה ל27, כמה ביקרבונט איבד המטופל בתהליך ?
במידה והתהליך היחיד הוא חמצת מטבולית
השינוי במרווח האניוני שווה לכמות אובדן הביקרבונט ! Δ Gap = Δ HCO3- 27-12 = 15 אובדן של 15 מילימול לליטר של ביקרבונט! (לא צריך עוד נתונים כאן)
אילו ארבעה סיבות מהותיות יש לחמצת מטבולית עם מרווח אניוני מוגבר?
Anion Gap>12
קיתונים- אלכוהולי, סכרתי, רעב
לקטאט - איסכמי או מטבולי
אורמי - כשל כלייתי, טומורוליזה
הרעלתי - מתאנול, אטילין גליקול, אספירין
נער בן 15 עם קומה סכרתית והיסטוריה של הקאות
נתוני מעבדה
[H+] 62.5 (pH 7.2), PCO2 25, HCO3 10, Na+ 142, K+ 3.4, Cl- 95
האם חמצת או בססת?
האם מרווח אניוני מוגבר או לא ?
חמצת מטבולית ביחד עם בססת מטבולית!
Anion Gap = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])
Anion Gap = 37, HCO3 Loss = 15
חוסר השיוויון מצביע על בססת מטבולית בשל אובדן חומצה הידרוכלורית מהקיבה!
מהן הסיבות לחמצת מטבולית שלא קשורה במרווח אניוני ?
הרעלת חומצה הידרוכלורית - נדיר
אובדן ביקרבונט ראשוני - רנאלי או שנוגע לשלשול /ניתוחים במעי
גבר בן 42 עם היסטוריה של שלשולים מזה 5 ימים שהחלה 10 ימים לאחר השלמת טיפול אנטיביוטי לפילונפרינטיס.
נתוני מעבדה
[H+] 62.5 (pH 7.2), PCO2 25, HCO3 10, Na+ 140, K+ 3.4, Cl- 118
האם חמצת או בססת?
האם מרווח אניוני מוגבר או לא ?
מה הסיבה ?
חמצת מטבולית ללא שינויי במרווח האניוני, ולא שווה לכמות אובדן הקרבונט! Anion Gap = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]) Anion Gap = 140 - (118+10) = 12 הסיבה היא שלשולים!
מהן הסיבות האלקטרוליטיות בחמצת מטבולית לחוסר שינוי במרווח האניוני ?
מה בפועל קורה ברוב המקרים ?
ירידה בכמות נתרן או עלייה בכמות כלוראיד
על כל ירידה משמעותית ברמת הנתרן תהיה ריאבזורפציה בכלייה של נתרן ביחד עם כלוראיד!
HYPERCHLOREMIC ANION GAP
איזה סוג של חמצת מטבולית עם מרווח אניוני תקין (היפרכלורימי) יגרם על ידי חוסר יכולת לעשות ריאבזורפציה של ביקרבונט ?
PROXIMAL RENAL TUBULAR ACIDOSIS (TYPE 2)
איזה סוג של חמצת מטבולית עם מרווח אניוני תקין (היפרכלורימי) יגרם על ידי חוסר יכולת להפריש אמוניום ובכך גם חוסר יכולת לייצר ביקרבונט ?
DISTAL RENAL TUBULAR ACIDOSIS (TYPE 1)
מטופלת בת 28 עם יל”ד תוך-גולגולתי אידיופטתי טופלה באצטוזולאמיד ומציגה חולשת שרירים.
בבדיקה גופנית - 90/50.
[H+] 75 (pH 7.12), PCO2 45, HCO3 15, Na+ 139, K+ 2.1, Cl- 108, Anion Gap = 12, Urine pH = 8.
מהי האבחנה הסבירה ביותר? למה ?
חמצת מטבולית עם חמצת נשימתית
PROXIMAL RTA -ACETAZOLAMIDE
POOR RESPIRATORY COMP. - HYPOKALEMIA
איך חמצת מטבולית עם מרווח אניוני מורחב יכולה להפוך לחמצת מטבולית ללא מרווח אניוני מורחב?
הוסף דוגמא !
:אם האניון שהצטבר בדם יופרש בשתן במהלך טיפול לדוגמא
נער סכרתי עם קטואסידוסיס טופל בתמיסה איזוטונית שך סודיום כלוראיד!
ממה מורכב הפרופיל המדיד האניוני בפלזמה ללא כל מחלה ?
ממה מורכב הפרופיל המדיד הקאטיוני בפלזה ללא כל מחלה ?
מהו ההפרש בין שניהם ?
128 = Cl and HCO3 140 = Na AG = 140-128=12 !
איזה תופעה יכול לשנות את הבייסליין של ערך ה AG ?
היפואלבומינמיה - תגרום לפרקציה חופשית גדולה יותר של יונים!
מהן הסיבות השכיחות ביותר לחמצת מטבולית?
כשל כלייתי
היפראלדוסטרוניזם - TYPE 4 RTA
חמצת לקטית או קיתוטית
שלשולים
מהי הסיבה לחמצת מטבולית במטופלים סיעודיים סטטיים במשך היום והלילה ?
ראבדומיוליזיס
חובה להזיז אותם!
הסיבה המרכזית לחמצת נשימתית ראשונית היא -
היפוונטילציה
מהו מקור הפיצוי על חמצת נשימתית ? כיצד ניתן לחלק אותה לפיכך ?
פיצוי מטבולי כלייתי עם ייצור ביקרבונט
בהתאם לקצב ההתפתחות והפיצוי ניתן לסווג ככרוני או חריף
בחמצת נשימתית עם פיצוי של _ מילימול לליטר בביקרבונט עבור כל עלייה ב__ מ”כ בפחמן דו חמצני נסווג שזו חמצת נשימתית חריפה!
בחמצת נשימתית עם פיצוי של 1 מילימול לליטר בביקרבונט עבור כל עלייה ב10 מ”כ בפחמן דו חמצני נסווג שזו חמצת נשימתית חריפה!
בחמצת נשימתית עם פיצוי של _ מילימול לליטר בביקרבונט עבור כל עלייה ב__ מ”כ בפחמן דו חמצני נסווג שזו חמצת נשימתית כרונית!
בחמצת נשימתית עם פיצוי של 3 מילימול לליטר בביקרבונט עבור כל עלייה ב10 מ”כ בפחמן דו חמצני נסווג שזו חמצת נשימתית כרונית!
תרופות אופיאטיות, אנסטטיות וסדטיביות, מתן חמצן במצב של היפרקאפניה, דום לב, דיספנאה לילית, חסימת דרכי נשימה עליונות או כל סיבה שתגרום לחולשת שרירי נשימה, כל אלו יהוו מקור לחמצת נשימתית _____
תרופות אופיאטיות, אנסטטיות וסדטיביות, מתן חמצן במצב של היפרקאפניה, דום לב, דיספנאה לילית, חסימת דרכי נשימה עליונות או כל סיבה שתגרום לחולשת שרירי נשימה, כל אלו יהוו מקור לחמצת נשימתית חריפה
אוביסיות קיצונית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, בססת מטבולית, חלושת שרירי נשימה כולם יהיו מקור אפשרי לחמצת נשימתית _____
אוביסיות קיצונית, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, בססת מטבולית, חלושת שרירי נשימה כולם יהיו מקור אפשרי לחמצת נשימתית כרונית
איזה תופעות שיפגעו בדיפוזיית גזים לאורך גבול הריאה ונימי הריאה יגרמו לחמצת נשימתית חריפה?
החמרה של מחלה נשימתית נוכחית ARDS בצקת ראיתית חריפה דלקת ריאות או התקף אסמטי חזה אוויר או חזה דמי
איזה תופעות שיפגעו בדיפוזיית גזים לאורך גבול הריאה ונימי הריאה יגרמו לחמצת נשימתית כרונית?
COPD
אוביסיות קיצונית
נער בן 28 נמצא מעולף בביתו עם מכתב התאבדות וקופסא ריקה של אופיאטים. במעבדה H+ 60 (pH 7.22) PCO2 68 HCO3 28 PO2 80 מהי האבחנה הסבירה ביותר ? האם הפיצוי הפיזיולוגי תקין ?
חמצת נשימתית חריפה
פיצוי מטבולי תקין על עלייה ב 28 של פד”ח יש עליה של 3 ביקרבונט - המינימום הוא 1 ל10.
מה הסיכון במתן חמצן לחולה עם COPD ?
יכול לגרום להפסקת נשימה על ידי מנגנון פיזיולוגי נוירולוגי
מטופל בן 62, עם מחלת ריאה חסימתית כרונית, וכשל נשימתי, על מכונת הנשמה, מטופל באנטיביוטיקה ומפתח שלשול מימי חריף. במעבדה: H+ 62.5 (pH 7.2) PCO2 50 HCO3 20 Na+ 142 Cl- 110 האם רמת הביקרבונט תקינה ?
היינו מצפים לעלייה של 3 בביקרבונט בגלל שהתרחשה עלייה כרונית של פד”ח ב10. כלומר הביקרבונט הצפוי היה אמור להיות 28 ! חמצת מטבולית נוספת בגלל השלשולים
מה הגורם לבססת נשימתית ?
היפרוונטילציה
בססת נשימתית עם פיצוי בהסרה של _ מילימול לליטר בביקרבונט עבור כל ירידה ב__ מ”כ בפחמן דו חמצני נסווג שזו בססת נשימתית חריפה!
בססת נשימתית עם פיצוי בהסרה של 2 מילימול לליטר בביקרבונט עבור כל ירידה ב10 מ”כ בפחמן דו חמצני נסווג שזו בססת נשימתית חריפה!
בססת נשימתית עם פיצוי בהסרה של _ מילימול לליטר בביקרבונט עבור כל ירידה ב__ מ”כ בפחמן דו חמצני נסווג שזו בססת נשימתית כרונית!
בססת נשימתית עם פיצוי בהסרה של 5 מילימול לליטר בביקרבונט עבור כל ירידה ב10 מ”כ בפחמן דו חמצני נסווג שזו בססת נשימתית כרונית!
מהו המנגנון לפיצוי הכלייתי המטבולי על בססת נשימתית ?
דיאגרמת חצים…
כמות פחמן דו חמצני נמוכה באבובית פרוקסימלית ← עצירת משחלף נתרן מימן ← עצירת ריאבזורפציה של ביקרבונט ← אובדן ביקרבונט בשתן!
מהן הסיבות לבססת נשימתית שקשורות בחוסר חמצון דמי ?
דלקת ריאות, תסחיף ריאה, בצקת ריאות, מחלת לב עם גודש, אנמיה חריפה או שהייה בגובה
מהן הסיבות לבססת נשימתית שקשורות במחלות רסטרוקטיביות או סטימולציה למרכז הנשימתי המודולרי ?
ספסיס עם חיידק גראהם שלילי אנצפלופאטיה כבדית שבץ או גידולים פיסכוגני או חרדה הרעלת אספירין פרוגסטרון גבוה - הריון או ביוץ
מטופל בן 58, יל"ד, אובדן הכרה ושיתוק. קצב נשימה מוגבר, אישונים מוצרים, בדימות דימום מהפונס. אחרי שבוע בבית החולים, בבדיקות המעבדה - H+ 37 (pH 7.43) PCO2 30 HCO3 20 מה האבחנה המרכזית? האם רמת הביקרבונט תקינה ?
בססת נשימתית כרונית
ירידה של 5 ביקרבונט על 10 בפחמן דו חמצני - פיצוי מטבולי תקין!
מטופל בן 58, יל"ד, אובדן הכרה ושיתוק. קצב נשימה מוגבר, אישונים מוצרים, בדימות דימום מהפונס. אחרי שבוע בבית החולים, בבדיקות המעבדה - H+ 37 (pH 7.43) PCO2 30 HCO3 20 אחרי זיהום בדרכי השתן , בבדיקות המעבדה - H+ 28 (pH 7.52) PCO2 20 HCO3 18 מה האבחנה המרכזית? האם רמת הביקרבונט תקינה ?
בססת נשימתית חריפה
ירידה של 2 ביקרבונט על 10 בפחמן דו חמצני - פיצוי מטבולי תקין!
למרות התפתחות של ספסיס ככל הנראה!
מטופל בן 58 עם אובדן הכרה ושיתוק, הסטוריה של בססת נשימתית וספסיס. לחץ דם נמוך ושוק נראים כרגע. בבדיקות מעבדה - H+ 50 (pH 7.30) PCO2 20 HCO3 10 Na+ 140 Cl- 110 • L-lactate 8mmol/L מהי האבחנה הסבירה ביותר ?
אסידמיה המורכבת מבססת נשימתית וחמצת מטבולית Anion Gap = 140 - (110+10) = 20 השינוי במרווח האניוני 8 קטן מהשינוי בביקרבונט 15! השינוי במרווח האניוני נובע מלאקטאט!
מהו הגורם המגביל בפיצוי על בססת מטבולית ?
היפוקסיה בשל היפרוונטילציה מוגזמת
מהן הסיבות השכיחות ביותר לבססת מטבולית ?
הקאות או כוויות
שימוש במשתנים תיאזידים או לולעותיים
היפראלדוסטרוניזם
אילו סיבות הקשורות בבססת מטבולית נגרמות תוך כדי אובדן נוזלים סביב ביקרבונט קבוע?
הקאות
שימוש במשתנים תיאזידים או לולעותיים
אילו סיבות הקשורות בבססת מטבולית נגרמות תוך כדי רווח נוזלים סביב אובדן אשלגן וכלוראיד?
היפראלדוסטרוניזם
מהי הסיבה שחמצת מטבולית, בססת מטבולית וחמצת נשימתית הן הפרעות מסוכנות ביותר ?
עלייה ברמת החומצה בתוך התאים ← היקשרות להיסטידין על גבי חלבנוים ← שינויים במבנה ובתפקוד של החלבונים!
אילו מחלות גנטיות יכולות לגרום לבססת מטבולית? דוגמאות לטרנספורטרים פגועים !
תסמונת ברטר - NKCC
תסמונת גיטלמן - NCC
מחלות גנטיות שמגבירות אלדוסטרון - Na/K ATPase on CD
מה יאפיין שתן במצב של בססת מטבולית שנגרמת על ידי משתנים?
PARADOXICAL ACIDURIA
איזה טרנספורטרים הם החשובים ביותר בתהליך יצירת הבססת המטבולית?
CD - H ATPase
CD - H/K EXCHANGER
DCT - Cl-HCO3 EXCHANGER
תהליך היווצרות בססת מטבולית בשל אובדן נוזלים
מתן פוסיד ← אובדן נוזלים, אשלגן וכלאוריד ← אלדוסטרון משני לירידה בנפח ← החזרת נתרן ונוזלים ללא כלוראיד ← אובדן נוסף של אשלגן ואובדן ____ לצורך החזרת הנתרן!
תהליך היווצרות בססת מטבולית בשל אובדן נוזלים
מתן פוסיד ← אובדן נוזלים, אשלגן וכלאוריד ← אלדוסטרון משני לירידה בנפח ← החזרת נתרן ונוזלים ללא כלוראיד ← אובדן נוסף של אשלגן ואובדן מימן לצורך החזרת הנתרן!
