Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Flashcards
Co obejmuje?
*zakrzepicę żył głębokich (ZŻG)
*zatorowość płucną (ZP)
Czynniki prowadzące do zakrzepu w żyle
Triada Virchowa
*zwolnienie przepływu krwi
*zaburzenie równowagi między czynnikami prozakrzepowymi a czynnikami przeciwzakrzepowymi na korzyść tych pierwszych
*uszkodzenie ściany naczyniowej
Czynniki ryzyka - cechy osobnicze i stany kliniczne
*wiek >40 lat (ryzyko wzrasta z wiekiem),
*otyłość (BMI ≥30 kg/m2),
*przebyta ŻChZZ,
*urazy
(zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy, bliższego końca kości udowej i innych kości długich kończyn dolnych, urazy jatrogenne [operacje], zwłaszcza w obrębie kończyn dolnych),
*unieruchomienie
(np. długotrwały [>4 h] lot samolotem, zwłaszcza połączony ze snem w pozycji siedzącej)
*niewydolność serca III i IV klasy NYHA, niewydolność oddechowa
- ucisk na naczynia żylne
*nowotwory złośliwe
(zwłaszcza:
^rak trzustki,
^nowotwory mózgu,
^rak płuca,
^rak jajnika
^rak nerki,
^nowotwory mieloproliferacyjne),
*trombofilia wrodzona lub nabyta
(szczególnie niedobór antytrombiny i zespół antyfosfolipidowy),
*ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym,
*duże stężenie estrogenów
(ciąża [podobne ryzyko w każdym trymestrze]
połóg [ryzyko większe niż w okresie ciąży],
hormonalna terapia zastępcza, antykoncepcja hormonalna, leczenie estrogenami),
*nocna napadowa hemoglobinuria,
*stany zapalne, wysoka gorączka, odwodnienie, sepsa,
*ostra obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie zapalenie płuc), COVID-19,
*choroby autoimmunologiczne
(też nieswoiste jelit itp)
*zespół nerczycowy
Czynniki ryzyka - interwencje diagnostyczne, lecznicze i profilaktyczne
*duże zabiegi operacyjne
(szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej)
*obecność cewnika w dużych żyłach (zwłaszcza w żyle udowej);
*leczenie przeciwnowotworowe
(chemioterapia, leczenie hormonalne i szczególnie stosowanie inhibitorów angiogenezy);
*stosowanie antykoncepcji hormonalnej, hormonalnej terapii zastępczej lub selektywnych modulatorów receptora estrogenowego;
*stosowanie leków stymulujących erytropoezę,
*stosowanie heparyny (zwłaszcza niefrakcjonowanej) w przebiegu zabiegu kardiochirurgicznego oraz innych zabiegów związanych z przepompowywaniem krwi, rzadziej przy leczeniu zachowawczym (ryzyko wystąpienia małopłytkowości wywołanej heparyną [HIT]).
Najczęstsza przyczyna ZŻG kończyn górnych
cewnik wprowadzony do żył centralnych
ZŻG kończyn dolnych - Postaci
1) dystalna
*najczęstsza;
*dotyczy żył piszczelowych przednich i tylnych, żył strzałkowych;
*zwykle przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie,
*małe ryzyko kliniczne istotnej ZP
(ale może narastać do zakrzepicy proksymalnej, co jest głównym niebezpieczeństwem)
2) proksymalna
*dotyczy żyły podkolanowej, żył udowych biodrowych i żyły głównej dolnej;
*zwykle objawowa,
*stwarza duże zagrożenie masywną ZP,
3) obrzęk bolesny (phlegmasia dolens) – ostra postać zakrzepicy żylnej większości żył odprowadzających krew z kończyny, z bólem i bardzo dużym obrzękiem:
a) bolesny obrzęk biały (phlegmasia alba dolens) – duży obrzęk, skurcz tętniczek w skórze i zahamowanie przepływu włośniczkowego
b) bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens) – postać najcięższa, duże ryzyko utraty kończyny lub zgonu; zamknięcie niemal wszystkich żył w kończynie → znaczny wzrost ciśnienia żylnego, utrudnienie napływu krwi do przepełnionego łożyska → niedotlenienie tkanek.
ZŻG - Objawy
*ból łydki podczas chodzenia
*obrzęk podudzia lub całej kończyny,
(70% przypadków obrzęku jednej kończyny dolnej jest skutkiem ZŻG)
*tkliwość lub bolesność uciskowa
(niekiedy z bólem spoczynkowym kończyny)
*rzadko objaw Homansa
(ból łydki pojawiający się przy biernym zgięciu grzbietowym stopy);
*objaw Mozesa
(zwiększenie napięcia tkanek pod powięzią goleni)
*ocieplenie kończyny;
*poszerzenie żył powierzchownych
(utrzymujące się pomimo uniesienia kończyny pod kątem 45°)
*stan podgorączkowy, niekiedy gorączka
(skutek stanu zapalnego wokół żyły z zakrzepem);
———————————————————–
Tylko ~50% chorych z ww. objawami ma ZŻG.
ZŻG kończyn górnych
*obejmuje zwykle żyłę pachową i podobojczykową
*dominuje obrzęk kończyny i ból
ZŻG - rozpoznanie
Skala Wellsa
+
D- Dimery
*test wykluczający
(mało prawdopodobna gdy 500 μg/l,
a u osób >50. rż. wyliczona ze wzoru – wiek × 10 µg/l)
i/lub
USG - Test uciskowy
*podstawowa metoda potwierdzania obecności zakrzepicy proksymalnej;
(wynik dodatni – żyła wypełniona skrzepliną nie zapada się pod uciskiem głowicą)
Ambulatoryjne postępowanie -ZŻG
Małe / pośrednie prawdopodobieństwo:
*D - Dimer
^ujemny - wykluczenie
^dodatni –> USG
(gdy ujemny a prawdopodobieństwo pośrednie –> powtórz za 5-7 dni)
(nie powtarzaj gdy małe / pośrednie gdy wykonano USG całego układu żylnego)
Duże prawdopodobieństwo / umiarkowane gdy niemożliwe oznaczenie D-dimeru
*USG –> gdy (-) powtórz za 5-7 dni
Chorzy w szpitalu - ZŻG
USG
(przy dużym prawdopodobieństwie i ujemnym wyniku –> powtórz za 5-7 dni)
[D - dimery mogą być podniesione/obniżone przez różne inne stany]
Leczenie - ZŻG - ogólny schemat
Leczenie obowiązkowe:
*wstępne (trwa 5-21 dni)
*podstawowe (trwa 3 [do 6] msc)
poźniej
*podjęcie decyzji o bezterminowej profilaktyce
Leczenie trombolityczne - kiedy ?
Nie stosuj trombolizy Ogólnoustrojowej
(z wyjątkiem przypadków obrzęku bolesnego i tylko wówczas, gdy nie możesz zastosować miejscowego wlewu leku trombolitycznego z użyciem cewnika);
Korzyść z trombolizy miejscowej mogą ewentualnie odnieść chorzy, u których występuje:
1) rozległa wczesna zakrzepica biodrowo-udowa z dużym obrzękiem i bolesnością kończyny, z objawami od <14 dni, którzy są w dobrym ogólnym stanie zdrowia (małe ryzyko krwawienia), ze spodziewanym przeżyciem ≥1 rok
2) ZŻG kończyny górnej wczesna (objawy od <14 dni) lub zagrażająca utratą kończyny.
Kiedy leczenie w domu - ZŻG
Jeśli są spełnione następujące warunki:
1) stabilny stan kliniczny chorego i prawidłowe podstawowe parametry życiowe
2) niewystępowanie ciężkich objawów klinicznych (nasilony ból i duży obrzęk kończyn dolnych)
3) małe ryzyko krwawienia (w ocenie klinicznej oraz bez nieprawidłowości w wynikach badań przesiewowych hemostazy)
4) stężenie kreatyniny w surowicy <150 μmol/l lub klirens kreatyniny >60 ml/min
5) zapewniona opieka przez wyszkoloną pielęgniarkę lub lekarza.
Stosuje się leczenie:
*przeciwkrzepliwe
*ew. uciskowe [bandażem lub podkolanówką])
Kiedy uruchamiać pacjenta - ZŻG ?
*Wczesne uruchomienie
(dotyczy większości chorych)
*tylko w dniu rozpoznania ZŻG i rozpoczęcia leczenia heparyną zaleć choremu leżenie w łóżku z kończyną uniesioną
*Od następnego dnia po założeniu na kończynę opatrunku uciskowego z elastycznych bandaży kohezyjnych o krótkim naciągu zachęcaj chorego do intensywnego chodzenia.
Umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej - kiedy ?
*rozważ u chorych –> ze świeżą proksymalną ZŻG kończyn dolnych
u których stosowanie leków przeciwkrzepliwych w dawkach leczniczych ^jest przeciwwskazane
^nieskuteczne
Powinno się stosować wyłącznie filtry czasowe i usuwać je w ciągu 3 tyg. od wszczepienia (nie u wszystkich chorych udaje się usunąć filtr)
Leczenie przeciwkrzepliwe
Natychmiast gdy
*duże
*pośrednie
*pewne
po wykluczeniu przeciwwskazań
Wstępne:
*HDCz
^leczenie jest kontynuowane gdy
&ciąża
&nowotwór (ew NOAC)
ewentualnie
&niemożliwa kontrola INR (pref NOAC)
&mimo przyjmowania VKA epizod ZŻG/ZP
*NOAC
[pref przy profilaktyce nawrotów]
^Rywaroksaban i Apiksaban - samodzielnie
[np. gdy HIT]
^Dabigatran i Edoksaban - wstępne leczenie HDCz/ HNF / Fondaparynuks
*Fondaparynuks (drogi, gdy HIT)
*VKA
[ciężka NN; zesp. antyfosfolipidowy)
^od pierwszego dnia + Heparyna / (Fondaparynuks) –> odstaw dodatek gdy INR >= 2,0 przez kolejne min 2 dni ALE nie wcześniej niż po 5 dniach
(INR 2-3)
(wyjątkowo HNF - gdy NN GFR < 30 lub pilna potrzeba interwencji chirurgicznej)
[jeżeli był leczony do tej pory VKA/ NOAC –> zamień na HDCz]
Skala Wellsa - ZŻG
Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG w skali Wellsa:
*nowotwór złośliwy (leczony lub rozpoznany w ciągu ostatnich 6 mies.)
*porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym
*niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub duża operacja w ciągu ostatnich 4 tyg.
*bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny dolnej
*obrzęk całej kończyny dolnej
*obwód goleni większy o >3 cm w porównaniu z bezobjawową kończyną (pomiar 10 cm poniżej guzowatości piszczeli)
*obrzęk ciastowaty (większy na objawowej kończynie)
*widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego (nieżylakowe)
Wszystkie za 1 pkt
*inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZŻG –> - 2pkt
wersja oryginalna:
≤0 – małe,
1–2 – pośrednie,
≥3 – duże
*przebyta ZŻG +1
(dodatkowe kryterium w zmodyfikowanej wersji skali)
wersja zmodyfikowanab:
≤1 – ZŻG mało prawdopodobna,
≥3 – ZŻG prawdopodobna
Różnicowanie - ZŻG
*Obrzęk limfatyczny
- Zapalenie tk podskórnej, naczyń chłonnych, mm , nn, ścięgien , stawu
*pęknięcie torbieli bakera
*róża
*zakrzepica żył pow
*PK NS
*Przewlekłą niewydolność żylna
*Uraz
Powikłania - ZŻG
*Nadciśnienie żylne
(przez uszkodzenie zastawek, refluks żylny –> przewlekła choroba żylna, zespół pozakrzepowy)
*ZP ( i inne)
