Ostre zespoły aortalne

Question 1

Co to ?

Answer 1

To stany nagłe o podobnym obrazie klinicznym, związane z chorobą aorty.

Question 2

Podział

Answer 2

Rozwarstwienie aorty

Krwiak śródścienny aorty

Wrzód drążący aorty

Tętniak rzekomy aorty

Ograniczone pęknięcie tętniaka aorty

Urazowe i jatrogenne uszkodzenie aorty

Question 3

Rozwarstwienie aorty - co to

Answer 3

Rozdarcie błony wewnętrznej i przedostanie się krwi w obręb błony środkowej

–> powoduje oddzielenie się błony wewnętrznej od błony środkowej i przydanki oraz powstanie światła rzekomego aorty.

Question 4

Rozwarstwienie aorty -Klasyfikacja Stanford

Answer 4

typ A – rozwarstwienie obejmujące aortę wstępującą bez względu na miejsce powstania (70%);

typ B – rozwarstwienie aorty nieobejmujące aorty wstępującej.

Question 5

Rozwarstwienie aorty - czynniki ryzyka

Answer 5

*↑BP

*2-płatkowa zastawka aorty

*koarktacja aorty
(w tym stan po operacyjnym leczeniu tych wad)

*wcześniej istniejąca choroba aorty (np. tętniak)
lub
zastawki aortalnej

*dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób aorty,

*genetycznie uwarunkowane choroby tkanki łącznej (zespół Marfana, zespół Ehlersa i Danlosa),

*torbielowate zwyrodnienie błony środkowej (u chorych >50. rż.),

zapalenia aorty,

*urazy (komunikacyjne, jatrogenne),

*czynniki hemodynamiczne i hormonalne w ciąży
(50% rozwarstwień aorty u osób <40. rż. występuje u kobiet w ciąży),

*zespół Turnera,

*stan po operacji kardiochirurgicznej,
*wyczynowe podnoszenie ciężarów,

*palenie tytoniu,
*używanie kokainy, amfetaminy i.v.

Question 6

Rozwarstwienie aorty - obraz kliniczny

Answer 6

Zwykle silny, rozdzierający ból w klatce piersiowej,
( nierzadko doprowadzający do omdlenia)

nieustępujący po azotanach s.l. lub p.o.

Mogą wystąpić:
*objawy wstrząsu,

*neurologiczne (niedokrwienia mózgu, rzadziej paraplegii, niedokrwiennej neuropatii kończyn górnych lub dolnych, zespół Hornera, chrypka),

*niedokrwienia mięśnia sercowego (przy objęciu rozwarstwieniem ujść tętnic wieńcowych),

*niewydolności serca (w przypadku dużej niedomykalności aortalnej)

*tamponady serca,

*wysięk opłucnowy,

*AKI (zajęcie ujść tętnic nerkowych),

*ból brzucha (zajęcie ujść tętnic krezkowych),

*objawy ostrego niedokrwienia kończyn,

*niedowład kończyn na skutek niedokrwienia rdzenia kręgowego.

Question 7

Rozwarstwienie aorty - badanie przedmiotowe

Answer 7

*Wysokie BP (u 50% chorych)
albo
hipotensję,

*szmer rozkurczowy nad ujściem aorty wywołany ostrą niedomykalnością zastawki aortalnej
lub
deficyt tętna na jednej kończynie (u ~30% chorych z rozwarstwieniem aorty wstępującej).

Pierwszym objawem może być także omdlenie bez bólu i objawów neurologicznych.

Question 8

Objawy świadczące o niestabilności stanu klinicznego:

Answer 8

bardzo silny ból,

tachykardia, tachypnoë,

hipotensja,

sinica i/lub wstrząs.

Question 9

Rozpoznanie- rozwarstwienia aorty

Answer 9

Trzeba ustalić niezwłocznie (nie przedłużaj diagnostyki w ośrodku bez możliwości leczenia inwazyjnego).

Konieczne badanie obrazowe
*angio-TK (preferowane)

[ jeśli chory jest stabilny hemodynamicznie, a badanie nie opóźni transportu do ośrodka kardiochirurgicznego]

gdy niestabilny równorzędne
*Echo przezprzełykowe

Question 10

Duże prawdopodobieństwo - ostrego zespołu wieńcowego

Answer 10

Czynniki ryzyka
*zespół Marfana (lub inna choroba tkanki łącznej)

*choroba aorty w wywiadzie rodzinnym

*rozpoznana choroba zastawki aortalnej

*rozpoznany tętniak aorty piersiowej

*wcześniejsze zabiegi w obrębie aorty (w tym operacja kardiochirurgiczna)
+
Cechy bólu
*nagły początek
*znaczne natężenie
*rwący lub rozdzierający charakter
+
Objawy przedmiotowe

*dowód na ubytek perfuzji:
^ubytek tętna
^ różnica wartości ciśnienia skurczowego na obu kończynach górnych
^ ogniskowy ubytek neurologiczny (w skojarzeniu z bólem)

*rozkurczowy szmer aortalny (nowy i skojarzony z bólem)

Question 11

Rozwarstwienie aorty - leczenie lekami

Answer 11

Morfina

Obniż SBP do 120-100 SZYBKO
(wyklucz niedomykalność zastawki aortalnej najpierw)

*B-bloker
^propranolol
^esmolol

[CCB przy astmie zamiast B-blokerów]

u niektórych dodatkowo
*Nitrogliceryna

gdy nieskuteczna
*Nitroprusydek sodu

gdy oporne BP
+ Enalapryl

Question 12

Leczenie inwazyjne

Answer 12

Typ A

*Pilna operacja postępowaniem z wyboru u większości

Typ B
*1 wybór - wszczepienie stentgraftu

*ew operacja

ale tylko gdy

^ciągły lub nawracający ból w klatce piersiowej (utrzymujący się >12 h mimo leczenia),

^niekontrolowane nadciśnienie tętnicze mimo odpowiedniej farmakoterapii (3 lekami),
^konieczność ponownego przyjęcia chorego do szpitala,

^maks. średnica aorty >40 mm,
^średnica fałszywego kanału >20 mm, ^pierwotne rozdarcie błony wewnętrznej >10 mm lub
umiejscowione na krzywiźnie mniejszej aorty,
^poszerzanie się aorty o >5 mm w seryjnych badaniach obrazowych,

^ hipoperfuzja narządów w badaniach obrazowych,
^krwiak opłucnej.

Question 13

Krwiak śródścienny - co to

Answer 13

krew gromadzi się w błonie środkowej aorty,

ale
nie doszło do powstania fałszywego kanału ani
do przerwania błony wewnętrznej.

[W 30–40% przypadków krwiaka śródściennego typu A dochodzi do rozwarstwienia aorty]

Question 14

Krwiak śródścienny - Rozpoznanie

Answer 14

TK / MR

Question 15

Krwiak śródścienny - Leczenie

Answer 15

*łagodzenie bólu i kontrola ciśnienia tętniczego????

Leczenie inwazyjne:
*w powikłanym krwiaku śródściennym typu A lub B → natychmiastowe leczenie operacyjne;

• w niepowikłanym krwiaku typu B → pilna operacja
  (zmiana w dystalnym odcinku łuku aorty lub aorty zstępującej → wszczepienie stentgraftu).

Question 16

Wrzód drążący aorty - co to ?

Answer 16

Owrzodzenie blaszki miażdżycowej aorty

wnikające przez błonę sprężystą wewnętrzną do błony środkowej.

Question 17

Wrzód drążący aorty - przebieg

Answer 17

postępujące poszerzenia aorty

rozwój tętniaków

[Może dojść do powstania krwiaka śródściennego, tętniaka rzekomego, rozwarstwienia aorty lub jej pęknięcia]

Question 18

Wrzód drążący aorty - rozpoznanie

Answer 18

angio-TK z podaniem środka cieniującego.

Question 19

Wrzód drążący aorty - leczenie

Answer 19

Zachowawcze:
*łagodzenie bólu i kontrola ciśnienia tętniczego;

[możesz je rozważyć w izolowanym wrzodzie bez radiologicznych czynników ryzyka powikłań związanych z wrzodem drążącym aorty]

Leczenie inwazyjne: zalecane w
*izolowanym wrzodzie aorty wstępującej z objawami klinicznymi korelującymi z obrazem radiologicznym

Question 20

Tętniak rzekomy aorty - co to ?

Answer 20

Poszerzenie aorty spowodowane rozerwaniem wszystkich warstw ściany ograniczone okołoaortalną tkanką łączną.

Question 21

Tętniak rzekomy aorty - przyczyny

Answer 21

1) tępe urazy klatki piersiowej podczas wypadków komunikacyjnych (wpływ pasów bezpieczeństwa, wypadek podczas jazdy na motocyklu), upadków z wysokości, wybuchów oraz urazów sportowych

2) jatrogenne – zabiegi chirurgiczne na aorcie oraz interwencje przezskórne z użyciem cewnika

3) rzadko zakażenia aorty i wrzody drążące.

Question 22

Tętniak rzekomy aorty - leczenie

Answer 22

Leczenie inwazyjne (wewnątrznaczyniowe lub operacyjne), niezależnie od rozmiarów tętniaka

Question 23

Ograniczone pęknięcie tętniaka aorty - co to

Answer 23

Przerwanie ciągłości ściany aorty
(z ew. powstaniem tętniaka rzekomego)

+z wytworzeniem krwiaka okołonaczyniowego,

*który jest uszczelniony przez tkanki otaczające aortę: osierdzie, opłucną, przestrzeń zaotrzewnową lub sąsiednie narządy.

Question 24

Ograniczone pęknięcie tętniaka aorty

Answer 24

Objawy:

1) pojawiający się nagle silny ból w klatce piersiowej i/lub ból pleców, w przypadku tętniaków aorty piersiowo-brzusznej możliwy ból brzucha

2) ostra niewydolność oddechowa wskutek pęknięcia aorty do lewej jamy opłucnowej

3) rzadko krwioplucie lub krwawe wymioty.

Question 25

Ograniczone pęknięcie tętniaka aorty - rozpoznanie

Answer 25

angio-TK w trybie nagłym,

1)bez kontrastu, aby wykryć ewentualny krwiak śródścienny,

2) następnie – z podaniem kontrastu, w celu zlokalizowania pęknięcia.

Question 26

Ograniczone pęknięcie tętniaka aorty - leczenie

Answer 26

Leczenie inwazyjnie (przewagę ma leczenie wewnątrznaczyniowe), niezależnie od rozmiarów tętniaka.