Omdlenia – diagnostyka różnicowa i postępowanie Flashcards
Omdlenie co to ?
zmniejszeniem perfuzji mózgu →
przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu
(przerwanie przepływu mózgowego na 6–8 s lub zmniejszenie ilości tlenu dostarczanego do mózgu o 20%).
gwałtowny początek, ustępuje zwykle samoistnie i szybko (<20 s).
Stan przedomdleniowy
to stan, w którym chory czuje, że zaraz dojdzie do utraty przytomności, ale może do niej nie dojść
(występują objawy jak przed utratą przytomności)
Postępowanie - pierwsza pomoc
1.Ocena stanu pacjenta wg schematu ABCDE, BLS
2.Jeśli pacjent oddycha samodzielnie, nie doznał NZK, urazu i nie ma drgawek
–> unieś jego nogi – jest to pomocne w hipotensji, choć może pogorszyć wentylację.
3.Jeśli utrata przytomności się przedłuża, brak urazu i spontaniczny oddech → pozycja bezpieczna i wezwanie ZRM
Postępowanie - W karetce/w szpitalu:
*Tlenoterapia jeśli wskazana,
*dostęp do żyły
*Jeśli chory nie odzyskuje świadomości - podtrzymuj czynność narządów ważnych dla przeżycia, monitoruj stan pacjenta i przeprowadź wstępną diagnostykę przyczyn śpiączki
*Po odzyskaniu przytomności przeprowadź postępowanie diagnostyczne:
^wywiad – typowe dane wskazujące na rodzaj omdlenia
&omdlenie odruchowe – młoda osoba bez chorób serca, omdlenia występujące od dłuższego czasu, omdlenia wywołane nagłym bodźcem (np. przestraszanie), długim staniem w dusznym pomieszczeniu, po posiłku, poprzedzone objawami zwiastującymi (nudności, spocenie się)
&omdlenie w przebiegu hipotensji ortostatycznej – omdlenie po pionizacji, po rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego
&omdlenie kardiogenne – omdlenie podczas wysiłku fizycznego, w pozycji leżacej, poprzedzone kołataniami serca, nagły zgon sercowy w wywiadzie rodzinnym
&zespół podkradania – omdlenie podczas ruchów kończyn górnych
*badanie przedmiotowe, pomiar CTK (na stojąco i leżąco),
EKG ( u wszystkich)
zespół podkradania - anatomia
Koło willisa zbudowane z
*tt. szyjnych wew
*tętnic kręgowych (od podobojczykowych)
Gdy zwężenie tt podobojczykowej przed oddaniem tt. kręgowej to zamiast dostarczać krew przez tt. kręgową do koła willisa to zabiera z niego krew i dostarcza do tt. podobojczykowej
zamknięcie/zwężenie t. podobojczykowej → wsteczny przepływ krwi w t. kręgowej → niedokrwienie pnia mózgu→ omdlenie (głównie podczas nasilonej pracy mięśni kończyny górnej)
Diagnostyka różnicowa
- Omdlenia odruchowe
*Odruch wazowagalny
*Omdlenia sytuacyjne
*Nadwrażliwość zatoki szyjnej
2.Omdlenia w przebiegu hipotensji ortostatycznej
3.Omdlenia kardiogenne
*Wywołane arytmią serca
*Wywołane chorobą organiczną serca zmniejszającą rzut serca
4.Omdlenia związane z chorobami naczyń mózgowych
*zespół podkradania
*migrena
*TIA
(w obszarze unaczynienia tętnic kręgowo-podstawnych lub obu tętnic szyjnych wewnętrznych – omdlenia występują u osób w starszym wieku z objawami miażdżycy w innych łożyskach tętniczych)
Odruch wazowagalny - co to ?
nieprawidłowaj reakcja odruchowa
→rozszerzenie naczyń z hipotensją lub bradykardią;
najczęstsza przyczyna u ludzi młodych i bez organicznej choroby serca,
Odruch wazowagalny - Rozpoznanie
Rozpoznanie- typowy wywiad
Badania pomocnicze:
*masaż zatoki szyjnej,
*test pochyleniowy,
*próba pionizacyjna,
*próba wysiłkowa EKG (jeśli omdlenie występuje po wysiłku fizycznym).
Test pochyleniowy - kiedy ? (Tilt test)
*omdlenie odruchowe
(PODSTAWOWE badanie)
*nawracające niewyjaśnione upadki, *częste omdlenia,
*choroba psychiczna,
*różnicowanie między omdleniem odruchowym a omdleniem w przebiegu hipotensji ortostatycznej
*pomiędzy omdleniem z drgawkami a napadem padaczkowym
Test pochyleniowy - przebieg
Test wykonuje się na specjalnym stole z podpórką na nogi, na którym umieszcza się pacjenta i monitoruje się w sposób ciągły jego EKG oraz ciśnienie tętnicze.
Badanie przeprowadza się w trzech etapach (fazach):
faza wstępna - pacjent leży ; 5-20 minut
faza bierna - pionizacja około 60-70 stopni przy braku stosowania jakichkolwiek leków; 20-45 minut
faza aktywna - w przypadkach ujemnej fazy biernej –> prowokacja farmakologiczną podając izoprenalinę dożylnie lub nitroglicerynę podjęzykowo; 15-20 minut.
Wynik dodatni gdy wystąpi
^omdlenie,
^zasłabnięcie
^objawy prodromalne z zarejestrowanym istotnym obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi lub/i gwał- townym zwolnieniem czynności serca (najczęściej o ponad 30/min), z następową bradykardią, niekiedy zahamowaniem zatokowym.
U osób powyżej 40 roku życia wymagane jest wcześniejsze
wykonanie USG tętnic szyjnych
(gdy zwężenie –> przeciwwskazany)
Test pochyleniowy - przeciwwskazania
Ciąża,
udar mózgu w ciągu 3 miesięcy,
świeży zawał serca lub niestabilna dusznica bolesna,
istotne, niewyrównane nadciśnienie tętnicze (>180/100 mmHg),
istotna niestabilność kręgosłupa szyjnego,
zaawansowana niewydolność krążenia (kl III i IV wg NYHA),
istotne zwężenia w tętnicach szyjnych.
Masaż zatoki szyjnej
*pozwala ocenić sprawność odruchu z zatoki szyjnej
(Nie wolno przeprowadzać masażu jednocześnie po obu stronach)
*można zdiagnozować u pacjenta tak zwany zespół zatoki szyjnej
*dodatni (nieprawidłowy), gdy w czasie badania dochodzi do
^nadmiernego spadku skurczowego ciśnienia tętniczego (>50 mm Hg)
i/lub
^wystąpienia pauzy komorowej (przerwy w biciu serca) trwającej >3 sekundy z towarzyszącym omdleniem (w czasie badania lub tuż po badaniu).
Jeżeli nie dojdzie do omdlenia, u pacjenta rozpoznaje się jedynie nadwrażliwość zatoki tętnicy szyjnej.
Próba pionizacyjna
*Pomiar ciśnienia tętniczego oraz tętna u pacjenta w pozycji leżącej oraz po pionizacji (w 1. i 3. minucie )
Do rozpoznania:
*hipotensji ortostatycznej
^↓SBP o >= 20 mm Hg
lub
^↓DBP >= 10 mm Hg
w czasie pierwszych 3 minut testu
*posturalnej tachykardii ortostatycznej ^↑częstości akcji serca o > 30 uderzeń/min
lub
^ >120 uderzeń/min
w ciągu 5 minut testu
Odruch wazowagalny - zapobieganie
*unikanie sytuacji sprzyjających omdleniom (np. wysokich temperatur, zatłoczonych pomieszczeń, odwodnienia, kaszlu, ciasnego kołnierzyka)
*rozpoznawanie objawów zwiastujących i sposoby doraźnego zapobiegania wystąpieniu omdlenia –
^przybranie pozycji leżącej lub siedzącej,
^napinanie mięśni kończyn dolnych i brzucha,
^krzyżowanie nóg,
^rozciąganie przedramion
^ściskanie w ręce piłeczki albo innego przedmiotu
*leczenie przyczyn omdleń (np. kaszlu)
*picie dużych ilości płynów
*zwiększenie spożycia soli– u osób bez nadciśnienia tętniczego
*noszenie pończoch uciskowych (poprawa powrotu żylnego i rzutu serca)
*trening ortostatyczny – powtarzanie stopniowo wydłużanego ćwiczenia, polegającego np. na przybraniu postawy stojącej z oparciem się o ścianę 1–2 × dz. po 20–30 min (skuteczność niepewna)
W razie nieskuteczności metod niefarmakologicznych możesz
*leczenie farmakologiczne- mało skuteczne.
^midodryna (obkurcza naczynia)
^fludrokortyzon (zwiększa objętość osocza);
^w wybranych przypadkach możesz rozważyć stosowanie β-blokerów lub inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny..
Omdlenia sytuacyjne
*odruchowe, związane np. z mikcją, defekacją, kaszlem, wstawaniem z pozycji klęczącej
*Wskazane unikanie sytuacji powodujących omdlenie (np. zaparć), utrzymywanie odpowiedniego stanu nawodnienia
