Week 1: Psychiatric models in context Flashcards
Westen, Drew et al. (2004) "The empirical status of empirically supported psychotherapies: Assumptions, Findings and reporting in controlled clinical trials"
Westen, Drew, Novotny, Catherine M., Thompson-Brenner, Heather (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: Assumptions, Findings and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin. wat voor type text?
Artikel
Core message
2
- Het concept van Empirically Supported Treatments (ESTs) is gebaseerd op onjuiste aannames.
- Randomized Controlled Trials (RCTs) moeten zorgvuldiger worden uitgevoerd en mogen niet de enige geaccepteerde methode zijn om de effectiviteit van behandelingen te beoordelen. Klinische praktijk moet empirisch onderbouwd zijn, maar niet beperkt blijven tot formele validatie.
- Er is behoefte aan een meer gedifferentieerde benadering van behandelingseffectiviteit in plaats van een rigide indeling in ‘ondersteund’ of ‘niet ondersteund’.
In het artikel wordt als eerste gekeken naar de emperische basis van de assumpties die onderliggend zijn aan de methoden die nu worden gebruikt voor emperische steun voor psychotherapieen
Geen antwoord
ESTs
ESTs worden onderscheiden van minder gestructureerde, lange behandelingen.
We gaan er nu vanuit dat de methoden om ESTs te valideren het beste zijn
De methode (RCT) en ESTs hebben de volgende overeenkomsten:
- Vooral voor I-as stoornissen
- We screenen patienten op homogeniteit van diagnose te maximaliseren
- Behandelingen hebben een handleiding, met een korte en gefixeerde duur (tegen within-groepsverschillen)
- Uitkomsten focussen vooral op symptomen
- Valide experiment: patienten worden random toegewezen, een kleine set variabelen wordt gemanipuleerd, confounders worden gecontroleerd, procedures zijn gestandaardiseerd. Hierdoor kunnen relatief ondubbelzinnige conclusies getrokken worden.
ChatGPT
Wat zijn I-as stoornissen
Klinische psychische stoornissen, zoals depressie, angst etc
As II is bijvoorbeeld persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke beperkingen
Wat is het probleem van RCT’s en EST’s?
Niet duidelijk of de RCT-methodologieën om ESTs te valideren zélf niet een set van assumpties bevatten die niet gevalideerd zijn.
- We need to be more aware of the underlying conditions when we draw conclusions.
Wat zijn de assumpties van EST’s?
Zonder er nog diep op in te gaan
- Psychologische processen zijn erg vormbaar/malleable
- De meeste patienten hebben 1 primair probleem of kunnen behandeld worden alsof dat zo is
- Psychologische symptomen kunnen begrepen en behandeld worden in isolatie van persoonlijkheidsdisposities
- RCTs zijn de gouden standaard voor het beoordelen van de therapeutische effectiviteit
Assumpties
Psychologische processen zijn erg vormbaar/malleable
Dit is misleidend want het gaat over de korte therapieen
- Therapieen zijn kort. Hoe langer therapie, hoe meer variabiliteit binnen experimentele condities, hoe minder causale conclusies.
- Korte interventies komen door de behoefte om behandeling te standaardiseren voor betere experimentele controle
Assumpties
Psychologische processen zijn erg vormbaar: wat zijn 4 punten die deze assumptie tegenspreken?
- Terugvalpercentages zijn met én zonder behandeling hoog. Als korte interventies het psychologische proces zouden vervormen zou dit niet het geval zijn.
- Psychotherapie heeft een dose-response relationship. Langdurig herstel vereist langere behandeling.
- Psychopathologische gevoeligheid is geworteld in persoonlijkheid en temperament en daarom resistent tegen verandering
- De stoornis zit in impliciete netwerken. Als iemand herstelt lijkt is dit dus vaak nog niet het geval.
Assumpties
De meeste patienten hebben 1 primair probleem of kunnen behandeld worden alsof dat zo is: er zijn 2 kenmerken vd pragmatiek van onderzoek:
- Patienten met comorbiditeit vereisen een grotere steekproef, dit vermijden ze dus door te excluderen
- Om funding te krijgen moet het onderzoeksvoorstel gekoppeld zijn aan 1 stoornis vd DSM
Assumpties
De meeste patienten hebben 1 primair probleem of kunnen behandeld worden alsof dat zo is: Wat is het probleem bij deze assumptie?
3 punten
De assumptie heeft emperische en pragmastische beperkingen door:
1. Pragmatiek van de DSM4 diagnosen
2. Probleem van comorbiditeit
3. De manier waarop assessment van comorbiditeit gebeurt in RCTs en de praktijk beperkt generaliseerbaarheid.
We gaan er wat dieper op in
Pragmatiek van DSM4 diagnosen: wat zijn de voor en nadelen?
Het voordeel van categorieen is generaliseerbaarheid en psychopathologie koppelen aan processen die het veranderen.
Nadelen:
- DSM diagnosen zijn onstaat uit beschikbaar bewijs en geen emperische methoden. De diagnoses zijn empirisch niet ondersteunt, dus de assumpties over de ziekte dan ook niet
- 1/3 vd patienten kan niet gediagnositceerd worden. De aanname dat patienten vaak voldoen aan een specifieke I-as diagnose is dus niet valide. Geen ruimte voor sub-klinisch.
- Er zijn te veel diagnoses. Therapeuten kunnen daardoor niet meerdere handleidingen toepassen.
Nog wat dieper op die kennis
Probleem van hoe comorbiditeit behandeld moet worden (volgens EST’s)
De meeste patienten hebben comorbiditeit en ESTs stellen dat deze op volgorde behandeld moeten worden.
Echter is psychopathologie niet additief en kun je dus ook niet zo behandelen.
Was nog niet helemaal duidelijk ehe
De manier waarop assessment van comorbiditeit gebeurt in RCTs en de praktijk beperkt generaliseerbaarheid
In onderzoek kijken ze niet naar co-occuring condities, in de praktijk wel.
Assumpties
Psychologische symptomen kunnen begrepen en behandeld worden in isolatie van persoonlijkheidsdisposities: dit heeft 2 implicaties:
- Emperisch: de meeste I-as syndromen zijn niet onafhankelijk van persoonlijkheid. Anxiety en MDD zijn bv gerelateerd aan persoonlijkheidsvariabelen (high/low effect)
- Pragmatisch: Als je deze assumptie niet zou aannemen, zou er een veel grotere steekproef nodig zijn. Allicht kunnen we dan behandelen voor persoonlijkheidsstructuren ipv de DSM
Assumpties
Psychologische symptomen kunnen begrepen en behandeld worden in isolatie van persoonlijkheidsdisposities: de paradox van pure steekproeven
Patienten met persoonlijkheidspathologie verhogen het risico op dubbelzinnige conclusies, tenzij steekproeven groot genoeg zijn.
Om deze reden worden ze vaak geexcludeerd en zijn onderzoeken niet generaliseerbaar.
Assumpties
RCTs zijn de gouden standaard voor het beoordelen van de therapeutische effectiviteit: deze assumptie bevat subassumpties
5
- Functies van manualisering
- Pragmatiek van ontmanteling
- Onafhankelijkheid van wetenschappelijke conclusies van de processen die gebruikt worden om behandelingen te selecteren om te testen
- Incompatibiliteit van benodigdheden van goede wetenschap en praktijk
Assumptie 4
Functies van manualisering
Ze gaan ervan uit dat effectieve behandelingen weergegeven kunnen worden in een handleiding en dat deze causaal gerelateerd zijn aan uitkomsten (gestandaardiseerd)
- Logica van manualisering: zorgt voor minder variabiliteit
- Empirische data over manualisering: de assumptie dat interventies in handleidingen causaal verbonden zijn aan verandering is niet emperisch ondersteund.
Assumptie 4
Pragmatiek van ontmanteling
De auteurs geloven dat handleidingen onderhevig zijn aan ontmanteling; dat specifieke interventies los effectief zijn.
Echter geldt dit niet voor ESTs aangezien pakketten getest worden ipv specifieke interventies
Assumptie 4
Onafhankelijkheid van wetenschappelijke conclusies van de processen die gebruikt worden om behandelingen te selecteren om te testen
Welke behandelingen worden getest?
We zoeken in een bubbel van wél geteste behandelingen, je weet eigenlijk niet welke écht effectief zijn.
–> Er is een belang van kritische selectie voor de impact op conclusies over behandelingen.
Assumptie 4
Incompatibiliteit van benodigdheden van goede wetenschap en praktijk
Onderzoeken moeten common factors controleren om de echte effectiviteit van een interventie te achterhalen.
Therapeuten moeten dit echter niet doen aangezien common factors grote voordelen leveren binnen een behandeling.
- Ze hebben behandelingen dus in pakketten gestop waarbij ze zo ‘puur’ mogelijk moesten; minimale overlapping met andere therapieen (maximally differentiable)
CONCLUSIE
Wat komt er uit de assumpties?
- That psychopathology is highly malleable
- That most patients can be treated for a single problem or disorder
- That personality is irrelevant or secondary in treatment of psychiatric disorders
- That a straightforward application of experimental methods, as used in other areas of psychology and in research in psychopharmacology, provides the primary if not the only way to identify therapeutically useful intervention strategies
These assumptions appear to be applicable to some degree to some treatments for some disorders
lekker vaag
CONCLUSION
However, when applied indiscriminantely:
They are likely to leas to substantial error, because they’re only applicable with sunstantial qualification and under particular conditions
