Wady refrakcji Flashcards
Przez co światło dociera do tylnego odc. oka?
Rogówkę, płyn przedniej komory, soczewkę, ciało szkliste
Ważne by padało na centralną część siatkówki - plamkę
Siła refrakcyjna oka a anatomia
Rogówka - duża siła łamiąca, odpowiada za 2/3-3/4 układu refrakcyjnego
Soczewka - odpowiada za 1/3-1/4 siły refrakcyjnej oka
Budowa siatkówki
Światło:
- W-wa graniczna wewnętrzna
- Włókna nerwu wzrokowego
- w-wa komórek zwojowych
- W-wa splotowata wewnętrzna
- W-wa ziarnista(jądrowa) wewnętrzna
- W-wa splotowata zewnętrzna
- W-wa ziarnista (jądrowa zewnętrzna
- W-wa graniczna zewnętrzna
- W-wa pręcików i czopków (fotoreceptorów)
- W-wa nabłonka barwnikowego
Naczyniówka
Droga wzrokowa:
I neuron: czopki i pręciki
II : kom. dwubiegunowe
III : kom. zwojowe siatkówki (najbardziej wewntrzne, powierzchowne)
iV:ciała kolankowate boczne
-> światło jest przesyłane wstecznie przez 3 kolejne neurony
Co tworzy n.II?
aksony kom. zwojowych siatkówki (pęczki włókien przechodzą przez lamina cribrosa - blaszkę sitową twardówki, i idą do ciał kolankowatych bocznych)
Budowa centralnej siatkówki
Głównie czopki
-dla jednego fotoreceptora bodźce odbierane są przez jedną kom. dwubiegunową -> jedna k. zwojowa
Siatkówka niecentralna - budowa
Kilka fotoreceptorów pobudza jedną komórkę dwubiegunową, a kilka kom. dwubiegunowych jedną kom. zwojową
-> spadek rozdzielczości i ostrości obrazu!!
Im bardziej obwodowo, tym gorsza funkcja oka
Akomodacja = nastawność soczewki
- mimowolna
- ważna by zogniskować obraz na siatkówce, a nie przed czy za nią
- skurcz włókien okrężnych ciała rzęskowego -> zbliżenie się wewn. brzegów do siebie -> zmniejszenie włókien obwódki rzęskowej -> zmniejszenie napięcia włókien okolicy równika soczewki (bo na włóknach obwódki rzęskowej zawieszona jest soczewka) -> bardziej dwuwypukła soczewka -> akomodacja –ogniskowanie z dali do bliży
-czyli skurcz włókien okrężnych ciała rzęskowego -> soczewka bardziej dwuwypukła -> ogniskowanie z dali do bliży
Punkt dali i bliży wzrokowej
Punkt dali wzrokowej –najbardziej odległy od oka punkt, który można widzieć ostro przy pełnym rozluźnieniu włókien mięśnia ciała rzęskowego = przy mocnym napięciu więzadełek = przy rozciągnięciu soczewki (bez akomodacji)
Punkt bliży wzrokowej –najbardziej zbliżony do oka punkt, który można widzieć przy maksymalnie dwuwypukłej soczewce (przy maksymalnej akomodacji)
Głębia i zakres akomodacji:
głębia - odległość między punktem bliży i dali wzrokowej
zakres - różnica mocy optycznej oka
U kogo lepsza akomodacja - u dzieci czy dorosłych?
U dzieci, bo soczewka jest bardzo uwodniona (nawet mogą tym kompensować znaczne wady wzroku)
Wady refrakcji
Niemiarowość (ametropia):
- Sferyczna: nawzroczność (hypermetropia), krótkowzroczność (myopia)
- Niesferyczna: niezborność (astigmatismus)
Btw emetropijne oko to oko miarowe
Nadwzroczność - definicja
- moc układu optycznego, przy której promienie wpadające do oka skupiają się w ognisku położonym za siatkówką
- szkła +
- z daleka ok ale z bliska nie
- nadwzroczność fizjologiczną mają noworodki bo mają małe oko
- też u osób starszych = starczowzroczność - bo soczewka jest twarda co powoduje niemożność akomodacji
Krótkowzroczność - myopia - definicja
- Stan zdolności skupiającej układu optycznego, w którym promienie są ogniskowane przed siatkówką (obraz padający na centralną siatkówkę jest rozmyty, rozmazany
- powód: za długa, zbyt rozciągnięta gałka oczna
- może być osiowa, krzywiznowa, refrakcyjna
- w krzywiznowej/refrakcyjnej soczewka lub rogówka powoduje większe załamywanie światła
- wysoka krótkowzroczność to uwarunkowana genetycznie choroba degeneracyjna, której postępujący charakter ma związek z wydłużeniem się osi gałki ocznej
- w wysokiej krótkowzroczności najczęstsza jest krótkowzroczność osiowa
Dno oka pacjenta z wysoką krótkowzrocznością:
Rozrzedzona naczyniówka
Rozciągnięta siatkówka z obszarami zaników, niedokrwienia, tendencja do odwarstwiania się, zmianami zwyrodnieniowymi w centralnej siatkówce
Niezborność = astygmatyzm - definicja
- niezborność układu optycznego - obserwowany punkt tworzy na siatkówce obraz niepunktowy, rozmazany
- najczęstsza przyczyna: nieprawidłowa krzywizna rogówki (astygmatyzm rogówkowy)
- południki główne wyznaczają oś astygmatyzmu
Bezsoczewkowość - kiedy, jaka wada refrakcji
afakia
- po operacji zaćmy
- oko jest silnie nadwzroczne i pozbawione zdolności do akomodacji
- oko emetropijne przed operacją zaćmy -> różnica +10D wyrównuje w szkłach afakię, do bliży potrzebne +13D
Metody obiektywnego badania wady wzroku
Bad. oftalmometrem Javala:
- stwierdzenie istnienia niezborności rogówkowej i pomiaru jej stopnia
- dokładne określenie położenia głównych południków
Keratometria, topografia rogówki, autorefraktometr
Skiaskopia (retinoscopia):
- obiektywne badanie wady refrakcji
- u dzieci i młodych osób badamy po wcześniejszym porażeniu akomodacji (cycloplegio)
Rozwój widzenia centralnego i obuocznego - kiedy
Widzenie centralne rozwija się intensywnie w 1 r.ż., razem z nim postępuje fizjologiczny rozwój mózgowej części ukł. wzrokowego
Widzenie obuoczne rozwija się w ciągu kilku pierwszych lat życia
Co to jest fiksacja?
Ostre widzenie obiektu możliwe gdy oś widzenia łączy ten obiekt z miejscem najlepszej ostrości wzroku w siatkówce (=dołeczkiem środkowym)
Jaka fiksacja jest prawidłowa?
dołeczkowa = plamkowa
Czy siatkówki obu oczu ze sobą współpracują?
tak, aby oczy mogły ze sobą współpracować, każdy punkt siatkówki jednego oka koresponduje z odpowiadającym mu punktem na siatkówce drugiego oka
Ta korespondencja siatkówkowa jest procesem korowym
Jednoczesne pobudzenie korespondujących ze sobą punktów siatkówek pozwala na korową lokalizację obrazu w przestrzeni
Gdzie jest tworzony obraz?
w korze mózgowej potylicznej
Jakie są 3 stopnie widzenia obuocznego?
- jednoczesna percepcja obrazu na siatkówce każdego z oczu
- Fuzja = nakładanie się i zlewanie w ośrodkach korowych dwu jednakowych obrazów siatkówkowych w jeden
- Stereopsja - widzenie pod różnym kątem - widzenie przestrzenne i postrzeganie głębi, które wynika z fuzji dwóch obrazów powstających w nieznacznie różnych punktach siatkówek(w obszarze przestrzeni Panuma) = możliwość widzenia obrazu trójwymiarowego
Jakie są rodzaje fiksacji?
Centralna
Okołodołeczkowa - spadek ostrości wzroku do 0,3 na tablicy (3 rzędy od góry)
Okołoplamkowa - spadek do 0,2
Peryferyczna - spadek do liczenia palców z 1-2m
Ruchy oka - jakie mięśnie?
6 mięśni zewn. oka: 4 proste (górny, dolny, boczny, przyśrodkowy) 2 skośne (górny, dolny - ruch skrętny/rotacyjny gałki)
Łączą się za gałką w pierścieniu ścięgnistym wspólnym
Długość mięśni - 4cm
Szerokość w miejscu przyczepu do twardówki - 10mm
Unerwienie ruchowe mięśni gałkoruchowych:
- n. gałkoruchowe: III, IV, VI:
n. III (okoruchowy) - prosty dolny, przyśrodkowy, górny, skośny dolny
n. VI (odwodzący) - prosty boczny
n. IV (bloczkowy) - skośny górny
(-n. VII - m. okrężny oka
-n.III - m. dźwigacz powieki)
Unerwienie czuciowe m. gałkoruchowych
V1 - n. oczny (czołowy, łzowy, nosowo-rzęskowy)
Zwój rzęskowy (przywspółczulny) - skład:
- włókna ruchowe (korzeń przywspółczulny)
- włókna współczulne (ze splotu tętnicy szyjnej wewnętrznej)
- włókna czuciowe (korzeń nosowo-rzęskowy)
Zwój rzęskowy jest za gałką oczną w oczodole
Intorsia i ekstorsia:
Intorsia - nachylenie górnej cz. południka oka (rogówki) przyśrodkowo (w kierunku nosa) - można obserwować refleks rogówkowy przyśrodkowo w kierunku nosa
Ekstorsia - nachylenie górnej cz. południka oka (rogówki) w kierunku skroniowym
Prawo Sherringtona:
Symultaniczna 1.stymulacja mięśni współpracyjących (synergistycznych) i 2.inhibicja mięśni antagonistów
Zabezpiecza skuteczne ruchy oczu
Prawo Heringa:
- kooperujące = sprzężone w ruchu mięśnie
- w każdym złożonym ruchu obu oczu sprzężone mięśnie uzyskują taką samą stymulację nerwową
Horopter
Geometryczne miejsce wszystkich punktów w przestrzeni, które padając na korespondujące ze sobą punkty siatkówek obu oczu są widziane pojedynczo (taki pierścień jakby)
Przestrzeń Panuma
=Wąska przestrzeń dopuszczalnej tolerancji przed i za horopterem
- położone w niej punkty też są widziane pojedynczo, mimo że nie padają na ściśle korespondujące punkty siatkówek
- obrazy nieco się różnią, ale kora mózgowa umie je złączyć w jeden obraz, precyzyjny, trójwymiarowy
Co jest najwyższym stopniem widzenia obuocznego?
Widzenie stereoskopowe
Jak się sprawdza fuzję u dzieci?
Przy pomocy synoptoforu - przed każdym okiem inny obrazek, dziecko przesuwa ramionami synoptoforu by wprowadzić lwa do klatki
Ortoforia to
doskonałe ustawienie oczu bez wysiłku(związanego z konwergencją), bez czynników fuzyjnych
Zez = strabismus - 2 typy: (nie chodzi o zbieżny/rozbieżny)
- heteroforia - tendencja oczu do odchylenia (zez ukryty). Prawidłowe ustawienie oczu jest utrzymywane z wysiłkiem (zmęczenie, dyskomfort, ból głowy, niemożliwość kontynuacji pracy)
- heterotropia - jawny zez - oczy ustawione nierównolegle
Heteroforia może przejść w heterotropię, jeśli:
- siła mięśni jest nieodpowiednia do ustawienia równoległego
- czynnik fuzyjny jest słaby (np. jednostronne zaburzenie widzenia, nieskompensowane)
- wystąpiło uszkodzenie szlaków nerwowych zapewniających koordynację gałek ocznych
Cover test w heteroforii:
Oko nieuczestniczące w widzeniu po jego odsłonięciu odchyla się, przy odłonięciu oka widoczny ruch nastawczy
Testy w heteroforii:
- cover test
- badanie na skrzydle Madoxa - rozbicie możliwości widzenia obuocznego, ujawnienie zeza ukrytego
Zez ukryty = strabismus latens = heteroforia
- zaburzenie równowagi mięśni ocznych
- grupa mięśni jest silniejsza od antagonistów
- nierównowaga ujawnia się przy wyłączeniu obuocznego widzenia, braku konieczności fuzji obrazów
- zbaczanie do wewnątrz - ezoforia
- zbaczanie na zewnątrz - egzoforia
- zbaczanie ku górze - hiper; ku dołowi - hipoforia
Leczenie heteroforii
ćwiczenie fuzji, pryzmaty, operacyjne
Ezotropia = zez zbieżny - 2 rodzaje:
- akomodacyjna:
a. refrakcyjna
b. nierefrakcyjna
- z nadmiarem konwergencji
- z niedoborem akomodacji
c. złożona akomodacyjna - Nieakomodacyjna:
- zasadniczo niemowlęca
- mikrotopia
- podstawowa
- nadmiar konwergencji
- skurcz konwergencji
- niedomoga dywergencji
- porażenie dywergencji
- sensoryczna
- następcza
- o nagłym początku
- cykliczna
Postępowanie w ezotropii = zezie zbieżnym:
- skorygować wadę refrakcji
- szkła dwuogniskowe
- terapia miotykami
- leczenie niedowidzenia (ćwiczenia)
- leczenie chirurgiczne
Egzotropia - jawny zez rozbieżny - 2 typy:
- Stała
- wrodzona (obecna od urodzenia, prawidłowa refrakcja, duży kąt zeza, nieprawidłowości neurologiczne, DVD)
- sensoryczna (w wyniku nabytych uszkodzeń np. zaćma, u dzieci i dorosłych)
- następcza - w wyniku urazów, czy chirurgicznej korekcji ezodewiacji - Okresowa (pojawia się około 2r.ż. u dzieci z egzoforią):
- podstawowa
- niedomoga konwergencji
- nadmiar dywergencji
Mechanizmy kompensacyjne w dwojeniu:
Głównie ambyopia - oko gorzej widzące jest supresowane, by nie zaburzało widzenia obuocznego, mózgowy proces wyciszania, wymazywania obrazu
W jakim wieku ciężko jest już odwrócić amblyopię?
U dziecka szkolnego, bo proces się utrwalił
Zez towarzyszący - strabismus concomitans
Oko zezujące towarzyszy w ruchach oku prowadzącemu, utrzymując stały kąt odchylenia
Zez: zbieżny/rozbieżny/ku górze/dołowi/skośny
W oku zezującym rozwija się niedowidzenie (amblyopia)
Korowe tłumienie obrazu, który pada na dołeczek środkowy oka zezującego w celu uniknięcia konfuzji dwóch różnych obrazów
Powstaje czynnościowy mroczek środkowy
Obszar siatkówki korespondujący z dołeczkiem oka prowadzącego, oddalony od anatomicznego dołeczka o odległość opdowiadającą kątowi zeza, staje się funkcjonalnym dołeczkiem środkowym - powstaje fiksacja ekscentryczna (a oko nie ma szans widzieć wyraźnie)
Rozpoznanie zeza towarzyszącego (4)
- Test naprzemiennego zasłaniania (badanie ruchów oczu)
- Badanie kąta zeza(synoptofor), odblasków rogówkowych(odlask tu nie jest w centralnej cz. rogówki)
- badanie fiksacji
- badanie obuocznego widzenia (synoptofor)
Leczenie zeza towarzyszącego: (3)
Okulary korygujące wadę refrakcji
Zapobieganiu wytworzeniu czynnościowego niedowiczenia(amblyopii): metoda zasłaniania, penalizacja (okulary zaburzające widzenie w oku DOBRZE widzącym/zasłanianie oka DOBRZE widzącego ->zmobilizowanie po wyrównaniu wady to oko które słabiej widzi)
Wyrobienie prawidłowego obuocznego widzenia: pryzmaty w leczeniu zeza towarzyszącego, ew. leczenie chirurgiczne
Zez naprzemienny - strabismus alterans
Każde z oczu przejmuje okresowo prowadzenie (raz fiksuje prawe a raz lewe oka)
Nie powstaje niedowidzenie!
Nie dochodzi do trwałego tłumienia obrazu z jednego oka
Brak jednoczesnego widzenia obuocznego -> Brak warunków do tworzenia się korespondencji siatkówkowej i prawidłowego widzenia obuocznego (jest anomalna korespondencja z niskim stopniem widzenia obuocznego)
Leczenie zeza naprzemiennego
Badanie wady refrakcji (skiaskopia) po porażeniu akomodacji, badanie dna oka, wykluczenie innych chorób
Zez porażenny - strabismus paraliticus, incommitans (=nietowarzyszący)
Nierównoległe ustawienie oczu przez uszkodzenie nerwów ruchowych mm. gałkoruchowych
Porażenie/niedowład -> brak/ograniczenie ruchomości oka w kierunku, w którym działa unerwiany przezeń mięsień
Oko odchyla się w kierunku mięśnia ANTAGONISTYCZNEGO (prawo Heringa)
Np. niedowład n.VI - oko przywiedzone pod wpływem działania m. prostego wewnętrznego
Leczenie zeza porażennego
Chirurgiczne:
- wzmocnienie mięśnia, którego nerw jest porażony (skrócenie, sfałdowania, przesunięcie przyczepu do przodu)
- osłabienie mięśnia antagonistycznego (przesunięcie przyczepu do tyłu, wydłużenie, przecięcie)
Pseudostrabismus
Nie korygujemy bo to tylko wrażenie zeza
Np. przy zmarszczce nakątnej (może się zmniejszyć z wiekiem u dzieci)
Oczopląs = nystagmus - definicja i rodzaje (2)
Niezamierzone, rytmiczne ruchy oczu (poziome, rotacyjne, pionowe, wahadłowe, skaczące)
Fizjologiczny: optokinetyczny, nastawczy, przedsionkowy błędnikowy
Patologiczny:
- wrodzony (defekt sensoryczny)
- nabyty (uszk. OUN, objaw ogniskowy krwotoków, guzów, zmian zapalnych, SM, ch. zawodowa górników)
- leczenie: szkła pryzmatyczne/folie pryzmatyczne na okulary ew. chirurgia
Czy kierować dzieci z zezem do okulisty?
TAK!!! NIE MOŻNA tak o POWIEDZIEĆ ŻE JEST FIZJOLOGICZNY trzeba wykluczyć np. retinoblastoma, skorygować wadę w 1 r.ż. bo:
Zez towarzyszący spowoduje postępujące niedowidzenie
Zez naprzemienny spowoduje brak widzenia obuocznego
Leczenie doprowadzające do ortoforii powinno być zakończone do 5 r.ż. by mogło wykształcić się widzenie obuoczne
Co jest głównie odpowiedzialne za refrakcję gałki ocznej?
rogówka
Chirurgia refrakcyjna soczewki - do czego dążymy?
Do wypłaszczenia jej centralnej części (msce załamywania światła) -> przesunięcie ogniska w zamierzone miejsce
Np w krótkowzroczności dzięki wypłaszczeniu szczytu rogówki -> przesunięcie ogniskowania na siatkówkę
Warstwy rogówki
5: Najbardziej powierzchniowo: 1.nabłonek 2.bł. podstawna (bł. Bowmana) 3.istota właściwa (gruba w-wa) 4.bł. Descemeta (największa bariera zabezpieczająca wnętrze oka) 5.śródbłonek
Jak wygląda chirurgia refrakcyjna rogówki?
Laserowe:
Chirurgia refrakcyjna PRK (usunięcie nabłonka, tworzymy ubytek miąższu pod błoną Baumanna)
Chirurgia refrakcyjna LASIK (ścięcie/odpreparowanie laserem płatka rogówki i wypłaszczenie cz. centralnej rogówki, potem ten płatek się odkłada na miejsce w przeciwieństwie do PRK)
Powikłania po PRK
Rogówka nie jest unaczyniona, ale jest obficie unerwiona (a to unerwienie warunkuje częstość odruchu mruganie i produkcję łez przez gruczoł łzowy)
Zakończenia nerwowe są bardzo powierzchownie -> przecięcie zakończeń włókien nerwowych -> ból, z. suchego oka (zaburzenie odruchu mrugania, zmniejszona produkcja łez)
Infekcja Powikłania refrakcyjne Opóźnione nabłonkowanie miejsca fotoablacji Rozmycie obrazu Powikłania posterydowe Zaburzenia widzenia zmierzchowego
Chirurgia refrakcyjna LASIK - powikłania
Związane z działaniem mikrokeratomu lub zachowaniem pacjenta
- Całkowite, nieregularne ścięcie płatka, perforacja komory, krwawienie
- Dyslokacja lub utrata płatka
- Obrzęk lub fałdy płatka
- Ciała obce pod płatkiem
- Syndrom piasku Sahary - diffuse lamellar keratitis
- Stany zapalne rogówki (ciężkie, rzadkie powikłanie, prowadzi do zap. błony naczyniowej)
- Wrastanie nabłonka rogówki pod płatek (nabłonek rogówki ma duże możliwości regeneracyjne więc jest inwazyjny)
Powikłania pozarogówkowe po chirurgii refrakcyjnej LASIK
Są bardzo rzadkie
Obrzęk plamki
Przejściowy wzrost IOP
Odwarstwienie siatkówki
Krwotok do plamki
Przeciwwskazania do chirurgii refrakcyjnej
- Jaskra
- Zaćma
- Schorzenia infekcyjne i autoimmunologiczne
- stożek rogówki
- grubość rogówki <500um
- obniżona gęstość komórek sródbłonka
- bezsoczewkowość
- z. suchego oka
- pacjent jednooczny
