Retinopatia cukrzycowa Flashcards
Co jest częstsze - retinopatia cukrzycowa czy nadciśnieniowa?
Cukrzycowa częstsza
Choroby siatkówki pochodzenia naczyniowego to przede wszystkim
retinopatia cukrzycowa
Jakie cukrzyca daje zmiany jeżeli chodzi o oko? (gdzie i co, ogólnie)
- na powiekach (jęczmienie, zapalenia krawędzi powiek, trudno gojące się zmiany)
- zaćma:
- typowa dla cukrzycy występuje już u młodych i szybko postępuje
- zaćma starcza przyspieszona i szybciej postępująca
- wtórna jaskra
Patologia siatkówki (retinopatia) w cukrzycy jest następstwem:
angiopatii
Ile może trwać cukrzyca zanim da retinopatię cukrzycową?
-insulinozależna >5 lat
-insulinoniezależna nawet dłużej
(czyli jak pacjent mówi że ma cukrzycę od 2 lat a my widzimy zmiany, to znaczy że ma ją już dłużej jednak)
-po 10 latach trwania cukrzycy 50% ma zmiany (retinopatię cukrzycową)
-po 20-30 latach - 90%
(no bo retinopatia jest wieloczynnikowa)
-cukrzyca u młodych - wzost częstości retinopatii cukrzycowej po 13 r.ż (zmiany hormonalne)
Jak dzielimy retinopatię cukrzycową?
Na:
• retinopatię cukrzycową prostą i przedproliferacyjną(to zaawansowana prosta)
• proliferacyjną
Charakterystyczne zmiany w dnie oka w retinopatii cukrzycowej prostej
są odpowiedzialne za nie 2 mechanizmy:
• mikroangiopatia - powoduje -> zanik perycytów, pogrubienie błony podstawnej, załamanie bariery krew-siatkówka
-zanik perycytów powoduje powstawanie mikrotętniaków
-przesięk -> obrzęk siatkówki
-twarde wysięki
-krwawienia
• mikrozakrzepy w drobnych naczyniach - w konsekwencji pojawiają się OBSZARY AWASKULARNE
- w ich sąsiedztwie najczęściej shunty tętniczo-żylne, ogniska waciaste
O retinopatii przedproliferacyjnej możemy mówić gdy są obszary awaskularne
Zmiany w dnie oka w retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej
Obszary awaskularne -> produkcja VEGF
- bujanie nowotworzących się naczyń na powierzchni siatkówki/do ciała szklistego
- towarzyszy rozrost tkanki łącznej, krwawienia w ciele szklistym
- bliznowacenie w procesie resorpcji krwotoków
- trakcyjne odwarstwienie siatkówki (bo połączenie blizn z siatkówką przez bujające neowaskularyzacje)
To kiedy w końcu mówimy o retinopatii proliferacyjnej? Kiedy mamy: neowaskularyzację, krwawienia, proliferacje szklistkowe-siatkówkowe
Gdzie najczęściej jest neowaskularyzacja w retinopatii cukrzycowej?
- przy łukach naczyniowych
- przy tarczy n.II
W późniejszym okresie też na powierzchni tęczówki
Co gromadzi się na obrzeżach obrzęku?
Twarde wysięki, które czasem tworzą pierścienie - w jego centrum są nieprawidłowości mikrokrążenia śródsiatkowego
Dołeczek środkowy w makulopatii cukrzycowej - co tam siedzi?
- duże torbiele
- torbielowaty obrzęk plamki
- mikrotętniaki
- głębokie (w warstwach kapilarnych i prekapilarnych naczyń), plamiste wybroczyny - charakterystyczne dla cukrzycy
(-płomykowate wybroczynki na powierzchni siatkówki - charakterystyczne dla nadciśnienia (często retinopatii cukrzycowej towarzyszy nadciśnieniowa):
- dotyczą większych (a więc bardziej powierzchownych, w w-wie włókien nerwowych) naczyń
- wynaczyniona krew układa się wzdłuż włókien nerwowych)
Najczęstsza makulopatia w cukrzycy:
obrzękowa (obrzęk plamki)
makulopatia jest częścią retinopatii
Makulopatie w cukrzycy - jakie mogą być? (poza najczęstszą)
Wstępnie może być makulopatia niedokrwienna - poszerzony i powygryzany obszar awaskularny plamkowy
Może być też makulopatia wysiękowa:
-twarde wysięki - nie mają nic wspólnego z wysiękiem c:
to przecieki i obrzęki, a zejściem obrzęku są twarde złogi
Charakterystyczne cechy w dnie oka cukrzyka
- głębokie, plamiste wybroczynki (deep dot hemoredżys)
- twarde wysięki które zaczynają układać się w pierścienie (serek)
- w angiografii dużo mikrotętniaków
Angiografia fluorescencyjna w cukrzycy
- widać obszary awaskularne/niedokrwione (takie ciemne)
- mikrotętniaki - białe kropeczki wypełnione fluoresceiną (takie chmury przesięku)
Co z tarczą n.II w retinopatii proliferacyjnej?
-może być źle widoczna przez arkady neowaskularyzacji - te naczynia ciekną i krwawią
Co mogą robić naczynia w retinopatii proliferacyjnej?
Przesiękać i krwawić
Co jest zejściem wybroczyny przedsiatkówkowej?
(=to krew wycieknięta między siatkówką a tylną błoną graniczną ciałą szklistego)
->zejściem jest proliferacja łącznotkankowa (trakcyjne odwarstwienie siatkówki! bo jest połączona z siatkówką)
Leczenie retinopatii cukrzycowej
•Fotokoagulacja siatkówki:
- ogniskowa
- panretinalna
•Witrektomia:
- usunięcie ciała szklistego razem z krwotokami i bliznami ewentualnymi,
- przyłożenie siatkówki jak jest odwarstwiona,
- oblaserowanie przedarć po endotamponadzie jeśli siatkówka jest porozrywana
- w cukrzycy najczęściej endotamponada olejem silikonowym
•Doszklistkowe iniekcje (anty VEGF)
- na każdym etapie retinopatii proliferacyjnej
- też w obrzęku plamki (bo odpowiada za niego przesięk z naczyń i obwodowe obszary awaskularne)
- przed i po planowanej witrektomii (zmniejsza ryzyko krwawień)
Od czego zacząć w masywnym obrzęku siatkówki?
Od podania anty VEGF, jak obrzęk się wycofa to wtedy można fotokoagulować
Jakie dwie metody często się łączy w leczeniu retinopatii cukrzycowej?
Często łączy się fotokoagulację siatkówki i doszklistkowe iniekcje anty VEGF
Czego nie laserujemy?
pasma tarczowo-plamowkowego (czy tam plamki)
Nie celujemy na naczynia prawidłowe
Wskazania do witrektomii:
- Nieprzejrzystość ośrodków - uniemożliwia inne metody leczenia:
- nieresorbujące się masywne krwawienia
- krwawienia przedplamkowe - Trakcja
- postępujące proliferacje włóknisto-naczyniowe
- odwarstwienie siatkówki trakcyjno-przedarciowe
- obrzęk plamki z pociąganiem przez tylną błonę szklistki - Inne
- nawracające krwawienia do ciała szklistego
- proliferacje w przedniej części ciała szklistego
- proliferacje naczyń na tęczówce i krwawienia - Rozlany obrzęk plamki / zmiany w sąsiadującym ciele szklistym
- Chirurgia otworu w plamce / usuwanie ILM
Cele witrektomii
- usunięcie całego ciała szklistego
- usunięcie zmian pokrwotocznych
- wycięcie przednio-tylnych i mostkowych błon włóknisto-naczyniowych pociągających siatkówkę
- endofotokoagulacja siatkówki
- endotamponada (olej silikonowy, gaz SF6)
Doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF - gdzie i co
- w znieczuleniu miejscowym
- 3,5-4mm od rąbka rogówki
- Aflibercept, ranibizumab ze wskazań
- Bevacizumab poza wskazaniami
