Retinopatia cukrzycowa

Question 1

Co jest częstsze - retinopatia cukrzycowa czy nadciśnieniowa?

Answer 1

Cukrzycowa częstsza

Question 2

Choroby siatkówki pochodzenia naczyniowego to przede wszystkim

Answer 2

retinopatia cukrzycowa

Question 3

Jakie cukrzyca daje zmiany jeżeli chodzi o oko? (gdzie i co, ogólnie)

Answer 3

• na powiekach (jęczmienie, zapalenia krawędzi powiek, trudno gojące się zmiany)
• zaćma:
  
  • typowa dla cukrzycy występuje już u młodych i szybko postępuje
  • zaćma starcza przyspieszona i szybciej postępująca
• wtórna jaskra

Question 4

Patologia siatkówki (retinopatia) w cukrzycy jest następstwem:

Answer 4

angiopatii

Question 5

Ile może trwać cukrzyca zanim da retinopatię cukrzycową?

Answer 5

-insulinozależna >5 lat
-insulinoniezależna nawet dłużej
(czyli jak pacjent mówi że ma cukrzycę od 2 lat a my widzimy zmiany, to znaczy że ma ją już dłużej jednak)

-po 10 latach trwania cukrzycy 50% ma zmiany (retinopatię cukrzycową)
-po 20-30 latach - 90%
(no bo retinopatia jest wieloczynnikowa)

-cukrzyca u młodych - wzost częstości retinopatii cukrzycowej po 13 r.ż (zmiany hormonalne)

Question 6

Jak dzielimy retinopatię cukrzycową?

Answer 6

Na:
• retinopatię cukrzycową prostą i przedproliferacyjną(to zaawansowana prosta)

• proliferacyjną

Question 7

Charakterystyczne zmiany w dnie oka w retinopatii cukrzycowej prostej

Answer 7

są odpowiedzialne za nie 2 mechanizmy:
• mikroangiopatia - powoduje -> zanik perycytów, pogrubienie błony podstawnej, załamanie bariery krew-siatkówka
-zanik perycytów powoduje powstawanie mikrotętniaków
-przesięk -> obrzęk siatkówki
-twarde wysięki
-krwawienia

• mikrozakrzepy w drobnych naczyniach - w konsekwencji pojawiają się OBSZARY AWASKULARNE
- w ich sąsiedztwie najczęściej shunty tętniczo-żylne, ogniska waciaste

O retinopatii przedproliferacyjnej możemy mówić gdy są obszary awaskularne

Question 8

Zmiany w dnie oka w retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej

Answer 8

Obszary awaskularne -> produkcja VEGF

• bujanie nowotworzących się naczyń na powierzchni siatkówki/do ciała szklistego
• towarzyszy rozrost tkanki łącznej, krwawienia w ciele szklistym
• bliznowacenie w procesie resorpcji krwotoków
• trakcyjne odwarstwienie siatkówki (bo połączenie blizn z siatkówką przez bujające neowaskularyzacje)

To kiedy w końcu mówimy o retinopatii proliferacyjnej? Kiedy mamy: neowaskularyzację, krwawienia, proliferacje szklistkowe-siatkówkowe

Question 9

Gdzie najczęściej jest neowaskularyzacja w retinopatii cukrzycowej?

Answer 9

• przy łukach naczyniowych
• przy tarczy n.II

W późniejszym okresie też na powierzchni tęczówki

Question 10

Co gromadzi się na obrzeżach obrzęku?

Answer 10

Twarde wysięki, które czasem tworzą pierścienie - w jego centrum są nieprawidłowości mikrokrążenia śródsiatkowego

Question 11

Dołeczek środkowy w makulopatii cukrzycowej - co tam siedzi?

Answer 11

• duże torbiele
• torbielowaty obrzęk plamki
• mikrotętniaki
• głębokie (w warstwach kapilarnych i prekapilarnych naczyń), plamiste wybroczyny - charakterystyczne dla cukrzycy

(-płomykowate wybroczynki na powierzchni siatkówki - charakterystyczne dla nadciśnienia (często retinopatii cukrzycowej towarzyszy nadciśnieniowa):

    - dotyczą większych (a więc bardziej powierzchownych, w w-wie włókien nerwowych) naczyń
    - wynaczyniona krew układa się wzdłuż włókien nerwowych)

Question 12

Najczęstsza makulopatia w cukrzycy:

Answer 12

obrzękowa (obrzęk plamki)

makulopatia jest częścią retinopatii

Question 13

Makulopatie w cukrzycy - jakie mogą być? (poza najczęstszą)

Answer 13

Wstępnie może być makulopatia niedokrwienna - poszerzony i powygryzany obszar awaskularny plamkowy

Może być też makulopatia wysiękowa:
-twarde wysięki - nie mają nic wspólnego z wysiękiem c:
to przecieki i obrzęki, a zejściem obrzęku są twarde złogi

Question 14

Charakterystyczne cechy w dnie oka cukrzyka

Answer 14

• głębokie, plamiste wybroczynki (deep dot hemoredżys)
• twarde wysięki które zaczynają układać się w pierścienie (serek)
• w angiografii dużo mikrotętniaków

Question 15

Angiografia fluorescencyjna w cukrzycy

Answer 15

• widać obszary awaskularne/niedokrwione (takie ciemne)

- mikrotętniaki - białe kropeczki wypełnione fluoresceiną (takie chmury przesięku)

Question 16

Co z tarczą n.II w retinopatii proliferacyjnej?

Answer 16

-może być źle widoczna przez arkady neowaskularyzacji - te naczynia ciekną i krwawią

Question 17

Co mogą robić naczynia w retinopatii proliferacyjnej?

Answer 17

Przesiękać i krwawić

Question 18

Co jest zejściem wybroczyny przedsiatkówkowej?

Answer 18

(=to krew wycieknięta między siatkówką a tylną błoną graniczną ciałą szklistego)
->zejściem jest proliferacja łącznotkankowa (trakcyjne odwarstwienie siatkówki! bo jest połączona z siatkówką)

Question 19

Leczenie retinopatii cukrzycowej

Answer 19

•Fotokoagulacja siatkówki:

• ogniskowa
• panretinalna

•Witrektomia:

• usunięcie ciała szklistego razem z krwotokami i bliznami ewentualnymi,
• przyłożenie siatkówki jak jest odwarstwiona,
• oblaserowanie przedarć po endotamponadzie jeśli siatkówka jest porozrywana
• w cukrzycy najczęściej endotamponada olejem silikonowym

•Doszklistkowe iniekcje (anty VEGF)

• na każdym etapie retinopatii proliferacyjnej
• też w obrzęku plamki (bo odpowiada za niego przesięk z naczyń i obwodowe obszary awaskularne)
• przed i po planowanej witrektomii (zmniejsza ryzyko krwawień)

Question 20

Od czego zacząć w masywnym obrzęku siatkówki?

Answer 20

Od podania anty VEGF, jak obrzęk się wycofa to wtedy można fotokoagulować

Question 21

Jakie dwie metody często się łączy w leczeniu retinopatii cukrzycowej?

Answer 21

Często łączy się fotokoagulację siatkówki i doszklistkowe iniekcje anty VEGF

Question 22

Czego nie laserujemy?

Answer 22

pasma tarczowo-plamowkowego (czy tam plamki)

Nie celujemy na naczynia prawidłowe

Question 23

Wskazania do witrektomii:

Answer 23

1. Nieprzejrzystość ośrodków - uniemożliwia inne metody leczenia:
   - nieresorbujące się masywne krwawienia
   - krwawienia przedplamkowe
2. Trakcja
   - postępujące proliferacje włóknisto-naczyniowe
   - odwarstwienie siatkówki trakcyjno-przedarciowe
   - obrzęk plamki z pociąganiem przez tylną błonę szklistki
3. Inne
   - nawracające krwawienia do ciała szklistego
   - proliferacje w przedniej części ciała szklistego
   - proliferacje naczyń na tęczówce i krwawienia
4. Rozlany obrzęk plamki / zmiany w sąsiadującym ciele szklistym
5. Chirurgia otworu w plamce / usuwanie ILM

Question 24

Cele witrektomii

Answer 24

• usunięcie całego ciała szklistego
• usunięcie zmian pokrwotocznych
• wycięcie przednio-tylnych i mostkowych błon włóknisto-naczyniowych pociągających siatkówkę
• endofotokoagulacja siatkówki
• endotamponada (olej silikonowy, gaz SF6)

Question 25

Doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF - gdzie i co

Answer 25

• w znieczuleniu miejscowym
• 3,5-4mm od rąbka rogówki
• Aflibercept, ranibizumab ze wskazań
• Bevacizumab poza wskazaniami