Neurookulistyka Flashcards
Klasyfikacja zaburzeń nerwu wzrokowego (5)
Zapalenie (neuritis) Niedokrwienna neuropetia Ziarninująca neuropatia Toksyczna neuropatia Wrodzona neuropatia n.II
Zapalenie nerwu wzrokowego (neuritis) - jakie wyróżniamy ze względu na lokalizację: (3)
- papillitis - obrzęk tarczy n.II
- pozagałkowe zapalenie (neuritis retrobulbaris) - bez zmian w tarczy n.II i dnie oka
- neuroretinitis (obrzęk tarczy n.II + proces zapalny rozszerza się na otaczającą siatkówkę, figura gwiazdy w plamce)
Papillitis/przednie neuritis - objawy w dnie oka (3)
- obrzęk tarczy n.II (Zatarcie granicy)
- zmniejszenie fizjologicznego zagłębienia (obrzęk, uniesienie tarczy)
- mogą być drobne, płomykowate wybroczyny na i wokół tarczy n.II
Poinfekcyjne zapalenie n.II to: + objawy
ostre papillitis u dzieci wywołane: świnką, ospą wietrzną, szczepieniami (po 1-3 tygodniach od zdarzenia)
Objawy:
- ciężkie pogorszenie widzenia, może być obustronne
- neuro: bóle głowy, niezborność ruchów
Ostre demielinizacyjne zapalenie n.II - u kogo, objawy
- typowo u młodych kobiet (śr.31 lat)
- towarzyszy SM
- nagłe znaczne pogorszenie funkcji (zwykle jednostronne) w ciągu godzin/dni (czasem aż do utraty wzroku)
- zaburzenie widzenia barw
- ubytki w polu widzenia (gł. ubytek centralny)
- bóle głowy (i/lub ból pozagałkowy który nasila się przy ruchach oka - CHARAKTERYSTYCZNE)
- dno oka bez zmian na początku choroby (papilitis tylko w 1/3 przypadków)
- kolejna wznowa zapalenia w odc. pozagałkowym - zblednięcie tarczy n.II, postępująca atrofia n.II
Zaburzenia ruchomości gałki w SM
Charakterystyczne: zab. odwodzenia chorego oka, oczopląs drugiego oka podczas odwodzenia
Prawidłowa konwergencja
Leczenie zap. n.II w SM
i. v. metylprednisolon 1g/d 3-5 dni:
- przyspiesza poprawę widzenia
- zmniejsza ryzyko nawrotu SM w ciągu 2 lat (ale nie w ciągu 5)
- nie wpływa na ostateczny wynik ostrości wzroku w dłuższej obserwacji
Prognozowanie w ostrym demielinizacyjnym zap. n.II w SM
93% - poprawa w 5 tygodni
70% - odzyskuje niemal wyjściową funkcję
-u połowy osób z uszkodzeniami istoty białej w MRI w ciągu 5 lat nawróci zap.n.II
-mogą utrzymywać się zab. widzenia barwnego, poczucia kontrastu i ubytki w polu widzenia
Przednia niedokrwienna nietętnicza neuropatia n. II (nonarteritic AION) - w jakim wieku, czynniki ryzyka
-wyst. w wieku 40-60lat
Czynniki ryzyka:
- płeć męska
- systemowa arteriopatia
- nadciśnienie
- cukrzyca
- hiperlipidemia
- sprzyjająca morfologia tarczy n.II: ciasna, stłoczone nn. krwionośne, hipermetropijna, małe oko
- druzy tarczy nasilają zaburzenia ukrwienia
Przednia niedokrwienna nietętnicza neuropatia n. II (nonarteritic AION) - leczenie
Nie wykazano korzyści sterydami
Stos. ASPIRYNĘ 75mg/d jeśli nie ma przeciwwskazań
Przednia niedokrwienna neuropatia n.II (giant cell arteritis) - co to
- zapalenie tętnic rzęskowych tylnych krótkich (jest ich 20 w tylnym biegunie oka i zaopatruje błonę naczyniową)
- powoduje martwicę niedokrwienną głowy n.II
Przednia niedokrwienna neuropatia n.II (giant cell arteritis) - objawy
- Nagła, jednostronna utrata widzenia (<6/60) - poniżej największej litery na tablicy Snellena
- bóle głowy, utrata wagi, tkliwość skóry czaszki
- bolesność żuchwy podczas żucia
- prodromalne epizodyczne przejściowe utraty widzenia u około 10% pacjentów (spowodowane złą perfuzją)
Przednia niedokrwienna neuropatia n.II (giant cell arteritis) - dno oka:
- obrzęk tarczy n.II z typowym zblednięciem
- przytarczowe krwotoczki, kłębki waty
- podwyższone OB, CRP
- rozważyć pilną biopsję t. skroniowej (decyzja w ciągu kilku dni)
Przednia niedokrwienna neuropatia n.II (giant cell arteritis) - postępowanie
Pilna interwencja!! bo w drugim oku też może dojść w ciągu kilku h do nieodwracalnego pogorszenia lub utraty funkcji
Pilne leczenie sterydami (1g metylprednizolonu i.v 1x/d przez 3 dni)
-kontynuacja prednizolonem doustnie
Leczenie może trwać kilka lat, więc stosować profilaktykę zabezpieczającą przed osteoporozą
Dziedziczna neuropatia n. II Lebera: objawy
- nagłe bezbolesne znacznego stopnia pogorszenie funkcji do 6/60 lub mniej (utrata)
- drugie oko zwykle zajęte do 2 mcy - ubytki w polu widzenia (duży paracentralny intensywny mroczek)
- teleangiektazje przy tarczy n.II (wczesna faza) i zblednięcie w cz. skroniowej (później)
Dziedziczna neuropatia n. II Lebera: przyczyna, u kogo
- mutacja w mitochondrialnym DNA
- typowo u młodych mężczyzn
- rzadko występuje
- matka nosicielka
Dziedziczna neuropatia n. II Lebera: - leczenie
Obecnie nie ma skutecznego leczenia, większość ma złą prognozę (utrata widzenia)
-badania kliniczne: Idebenone (CoQ10) - u niektórych nawet poprawa
Zaburzenia n.II toksyczne i w zab. odżywiania: dla kogo typowe i jakie objawy?
Typowe dla mężczyzn alkoholików i palących (zła dieta, deficyty białkowe i wit. B)
- pogorszenie widzenia powoli, obustronne, bezbolesne
- na początku najczęściej zaburzenia i utrata widzenia barw
- dno oka: prawidłowa tarcza n.II lub zblednięcie skroniowe
- ubytki w polu widzenia: obustronne, symetryczne paracentralne
Leczenie toksycznej neuropatii n.II
W deficycie wit. B12 lub u palaczy: hydroksykobalamina (wit.B12) i.m.
Neuropatia n.II indukowana etambutolem - co to etambutol?
chemioterapeutyk o działaniu p/prątkowym stos. w złożonej terapii tbc(gruźlica) z izoniazydem i rifampicyną
-ryzyko wzrasta z dawką >15mg/kg/dzień
Neuropatia n.II indukowana etambutolem - objawy
- zwykle nagła utrata widzenia z pogorszeniem rozpoznawania barw czerwonych i zielonych
- obraz oftalmoskopowy: prawidłowa tarcza n.II lub później obrzęk tarczy i wybroczynki płomykowate, a jeszcze później zblednięcie i zanik tarczy n.II
Podwyższone ciśnienie wenwątrzczaszkowe - co je powoduje?
Krwawienia wewnątrzczaszkowe, zab. wrodzone, ZOMR, urazy
-> powodują blokadę systemu komorowego i absorpcję pmr przez pajęczynówkę (ucisk, obrzęk)
Obrzęk tarczy n.II - papilloedema w podwyższ. ICP
Obrzęk tarczy n.II spowodowany podwyższonym ciśn. wewnątrzczaszkowym (ICP) (opony mózgowe otaczają n.II w postaci jego osłonek, wzrost ICP przenosi się na wzrost ciśn. w obszarze n.II -> obrzęk tarczy n.II)
Prawie zawsze obustronny
Ostrość wzroku na początku nie pogorszona
Systemowe objawy podwyższonego ciśn. wewnątrzczaszkowego
bóle głowy, nudności, wymioty
Wczesna postać papilloedema - objawy
- Ostrość wzroku ok
- przekrwienie tarczy n.II
- zatarte granice tarczy n.II (uniesona, obrzęknięta)
- zblednięcie włókien przytarczowych
- utrata spontanicznej pulsacji żylnej (zastój żylny przez przepełnione naczynia)
Utrwalony papilloedema - objawy
- uniesienie tarczy n.II
- zatarcie granic tarczy
- poszerzenie obszaru tarczy (bo obrzęk)
- poszerzenie żył
- drobne nacz. krwionośne częściowo zamknięte
- przytarczowe krwotoczki i ogniska waty(zmiany siatkówkowe), twarde wysięki promieniście wokół plamki, figura gwiazdy
- przy dłuższym czasie może dojść do obniżenia ostrości wzroku
- przejściowe zab. widzenia kilkusekundowe (w jednym/obu oczach)
- ubytki pola widzenia (poszerzona plama ślepa)
Długo trwający papilloedema
- różnie z ostrością wzroku (najczęściej obniżona)
- zawężone pole widzenia + ubytki
- tarcza n.II: wygląd “korka od szampana” (mocno uniesiona ku górze)
- Z czasem wybroczyny mogą się wchłaniać, wysięki twarde głównie utrzymują się
- Małe, białe wtręty na powierzchni tarczy to grudki amyloidowe
Atroficzny papilloedema
końcowe stadium papilloedema
- ciężkie pogorszenie ostrości wzroku (aksony kom. zwojowych siatkówki są uszkodzone)
- biała tarcza n.II, niewyraźne granice (z powodu gliozy)
Diagnostyka różnicowa papilloedema: (6)
- Zakrzep ż. Środkowej siatkówki: da obrzęk tarczy n. II, ale spowodowany zastojem żylnym
- papillitis i uveitis
3.Podwyższone ICP z powodu: guzów, choroby G-B (Ucisk n. II przez zwiększoną objętość tkanek oczodołu;
W chorobie Gravesa-Basedowa zapalenie też w mięśniach i tłuszczu oczodołu, nagromadzenie glikozaminoglikanów; jeżeli sterydoterapia i immunosupresja są nieskuteczne –>odbarczenie oczodołu, bo ryzyko trwałego uszkodzenia n. II)
- Guzy n.II:glioma, meningioma
- Białaczki, chłoniaki, ziarniniaki
- Wrodzone anomalie tarczy n.II (to nie obrzęk, ale zacierają granice tarczy): druzy, włókna rdzenne:
- Druzy (głównie głębokie) powodują zatarcie granic tarczy n. II i ucisk n. II
- Włókna rdzenne –mielinizacja włókien, które normalnie nie powinny być zmielinizowane we wnętrzu gałki ocznej, czasami postępuje i głównie nie ma wpływu na funkcję
Papilloedema a pseudopapilloedema:
Papilloedema:
- obrzęk tarczy n.II
- zatarte granice
- przekrwienie tarczy
- kręte naczynia
- brak zagłębienia fizjologicznego
- obustronny
Pseudopapilloedema:
- relatywnie wyraźne granice
- widoczne zagłębienie
- uniesiona tarcza
- bez obrzęku
- bez wybroczyn
- prawidł. ostrość wzroku
Mielinizacja włókien nerwowych w dnie oka wygląda:
pierzaście, nic się z tym nie robi, nie zaburza funkcji
Przyczyny uszkodzenia skrzyżowania wzrokowego
Guzy: gruczolak przysadki, czaszkogardlak, oponiak, glejak, struniak, guzy zarodkowe, guzy nosogardzieli, przerzuty
Zmiany nienowotworowe: tętniaki, torbiel torebki Rathkego, dysplazja włóknista, torbiel śluzowa zatoki klinowej, torbiele opony pajęczej, histiocytoza X
Inne schorzenia: procesy demielinizacyjne, zapalenia, ropień przysadki, urazy, martwica popromienna, zapalenie naczyń
Ubytki w polu widzenia spowodowane uciskiem od dołu na skrzyżowanie wzrokowe:
kwadrantowy ubytek całkowity skroniowo górą(ruchy ręki),
pogorszenie widzenia dołem (połowicze skroniowe, liczenie palców)
Ubytki skroniowe, bo od strony nosowej jest ucisk na krzyżujące się włókna nerwowe
Ubytki w polu widzenia spowodowane uciskiem od góry i tyłu na skrzyżowanie wzrokowe:
kwadrantowy ubytek całkowity skroniowo dołem (ruchy ręki),
pogorszenie widzenia górą (połowicze skroniowe, liczenie palców)
+zaburzenia widzenia barw
Ubytki w polu widzenia w zależności od miejsca uszkodzenia promienistości wzrokowej i kory wzrokowej
Ubytki jednoimienne przeciwstronne:
1.Cz. skroniowe promienistości - jednoimienne kwadrantowe górne z oszczędzeniem centrum
- Cz. przednio-ciemieniowe promienistości - jednoimienne kwadrantowe dolne
- Cz. główna promienistości - jednoimienne połowicze
- Przednia kora wzrokowa - jednoimienne połowicze z oszczędzeniem centrum
- Biegun kory wzrokowej (potylicznej) - jednoimienne połowicze TYLKO CENTRUM
