Jaskra Flashcards
Jaskra to:
Grupa chorób wykazująca wspólne cechy, którymi są:
- neuropatia n.II
- utrata pola widzenia
- nieprawidłowe IOP
Do czego doprowadzi nieleczona jaskra?
do nieodwracalnej ślepoty
Gdzie rozpoczyna się neuropatia n.II w jaskrze?
W obszarze głowy n.II, czyli w miejscu w którym bardzo podatny na uszkodzenia jest przepływ aksoplazmy we włóknach nerwowych - tutaj włókna nerwowe zmieniają kierunek i muszą, ciasno zgrupowane, opuścić wnętrze gałki ocznej (przechodzą przez otworki w twardówce - lamina cribrosa (blaszka sitowa), tworząc n.II już poza gałką oczną
W jaskrze obserwuje się poszerzenie otworków blaszki sitowej
Co jest konsekwencją neuropatii n.II w jaskrze?
Stopniowa utrata pola widzenia - najpierw ubytki paracentralne, potem coraz większe, ale bardzo długo jest zachowane widzenie centralne
Różne rodzaje jaskry są przyczyną ilu % obustronnej ślepoty?
ok.15% ->3 msce w rankingu przyczyn utraty funkcji
Epidemiologia jaskry?
2% u osób >40r.ż.
1/1000/rok >80r.ż.
W krajach rozwiniętych około 50% chorych trafia do okulisty (bo jaskra nie daje żadnych objawów na początku)
Teorie rozwoju uszkodzeń jaskrowych:
Mechaniczna
Niedokrwienna=naczyniowa
Zaburzenia autoregulacji - nieprawidłowe naczynia, krążące czynniki naczyniowe
Teoria niedokrwienna i mechaniczna współistnieją
Teoria niedokrwienna=naczyniowa jaskry
Jaskra jest efektem przewlekłego niedokrwienia w małych naczyniach zaopatrujących przednią cz. n. II
wpływ za wysokiego IOP na ukrwienie n.II (przewlekłe niedokrwienie), może przyczynić się też za niskie CTK (w tym spadki CTK w nocy - big dippersi: młode, szczupłe, ambitne kobiety z zimnymi rękoma, migrena
Teoria mechaniczna jaskry
- ucisk na aksony n.II w obrębie blaszki sitowej, przerwanie przepływu aksoplazmy (subs. neurotroficzne nie krążą) -> komórki zwojowe siatkówki obumierają (czyli ciała komórek, których aksony tworzą n.II); powstaniu tych uszkodzeń sprzyja wzrost IOP i zbyt ciasne otworki w blaszce sitowej (one się koniec końców poszerzą w jaskrze)
Podstawy klasyfikacji jaskry (5)
- obraz gonioskopowy kąta przesączania (otwarty/zamknięty + prawdopodobieństwo zamknięcia gdy jest wąski)
- zmiany w tarczy n.II
- uszkodzenie pola widzenia
- główne czynniki ryzyka (IOP za wysokie, wiek, naczyniowe czynn. ryzyka, zmiany arteriosklerotyczne)
- towarzyszące schorzenia
Metoda van Herica
- Wstępna ocena kąta przesączania,
- badanie orientacyjne,
- nie wymaga gonioskopu (ale badanie gonioskopowe lepsze i dokładniejsze)
- skierowanie wąskiej szczeliny światła biomikroskopu pod kątem 60stopni na powierzchnię rogówki za rąbkiem -> uwidocznienie przekroju rogówki i powierzchni tęczówki ->uwidocznienie odległości między przednią powierzchnią tęczówki a tylną powierzchnią rogówki
- odległość <1/4 grubości rogówki - kąt wąski
- > 1/2 grubości rogówki - kąt szeroki
Gonioskop umieszcza się na:
powierzchni rogówki (metoda dotykowa)
Zmiany w tarczy n.II bardzo charakterystyczne w jaskrze:
- zagłębienie tarczy n.II
- uszkodzenie pola widzenia (zaburzenie funkcjonalne, konsekwencja zmian anatomicznych)
- ubytki paracentralne
- potem nosowy schód Roennego
- potem pozostaje wyspa skroniowa
- w końcu utrata widzenia centralnego, potem wyspy skroniowej
- ślepota
Obieg cieczy wodnistej
Jest produkowana przez nabłonek wyrostków ciała rzęskowego, gromadzi się w tylnej komorze, opływa soczewkę
Przemieszcza się przez otwór źreniczny do komory przedniej, wiruje w przedniej komorze
Przez sieć trabekularną w kącie przesądzania (m. podstawą tęczówki i nasadą rogówki; okolica rąbka rogówki) przepływa do kanału Schlemma
Dostaje się do żył nadtwardówkowych kanałami wyprowadzającymi
Konsekwencje utrudnienia odpływu cieczy wodnistej
Wzrost ciśnienia w przednim odcinku oka ->przeniesienie ciśnienia na tylny odcinek oka
Przyczyny utrudnienia odpływu cieczy wodnistej:
Zamknięcie/zarośnięcie kąta przesączania
Zmiany w kanale Schlemma
Podwyższone ciśnienie w żyłach nadtwardówkowcyh
Którędy może alternatywnie odpływać ciecz wodnista?
Bardzo mała ilość - do naczyniówki
Bardzo bardzo mała ilość - absorbowana przez tęczówkę
Gonioskop zassywa się na oku, co widzimy:
Czerwonawe zabarwienie w okolicach kanału Schlemma - zassanie i cofnięcie się krwi z żył nadtwardówkowych przez kanały wyprowadzające
Co zrobi pęczniejąca zaćma w kontekście jaskry?
Przemieszcza podstawę tęczówki i zamyka kąt przesączania
Stopnie otwarcia kąta przesączania wg. skali Shaffera
Stopień 4 (35-45 stopni)–szeroki kąt przesączania –zamknięcie praktycznie niemożliwe –widać wszystkie struktury kąta (nasadę tęczówki, ciało rzęskowe, ostrogę twardówki)
Stopień 3 (25-35stopni) –widać ostrogę twardówki, częściowo przesłonięte jest trabeculum
Stopień 2 (20stopni) –widać tylko fragmentarycznie trabeculum
Stopień 1 (10 stopni) –widać tylko linię Schwalbego
Stopień 0 (0stopni) –zamknięty kąt przesączania, gdy dochodzi do kontaktu rogówki z tęczówką
Jak wygląda jaskrowa tarcza nerwu wzrokowego w oftalmoskopii?
Obszar ogołocony z włókien nerwowych
Które pęczki nerwowe pierwsze ulegają uszkodzeniu w jaskrze?
Skroniowe górne i dolne, nosowe górne i dolne - bardzo wrażliwe na ucisk i niedokrwienie
Które pęczki jako następne ulegają uszkodzeniu w jaskrze?
Pęczek tarczowo-plamkowy długo utrzymuje się niezmieniony
Najbardziej wytrzymały, najdłużej utrzymuje się pęczek nosowych włókien
Różne postaci tarcz n.II (chodzi o głębokości)
Duże zagłębienie fizjologiczne:
- Prawidłowy pionowy cup/disc =<0.3
- asymetria >=0,2 jest podejrzana
Całkowite zagłębienie jaskrowe - brak włókien nerwowych
Cup/disc w jaskrze
Ten stosunek nie zawsze jest reprezentatywny w ocenie, czy jest to zagłębienie jaskrowe - wtedy kierować się oceną pierścienia tarczowo-nerwowego
(nie oceniać cup-disc też w krótkowzroczności, nadwzroczności, małych gałkach ocznych)
Klasyfikacja jaskry
- pierwotna otwartego kąta
- pierwotna zamkniętego kąta
- wtórna
- wrodzona
(podział na pierwotną(wrodzoną) i wtórną jest niezależny od podziału na jaskrę otwartego/zamkniętego kąta)
Jaskra wtórna i pierwotna - definicje
Pierwotna - brak innych chorób oka ani ogólnych, które powodują wzrost IOP
Wtórna - przyczyną są zmiany w oku - np. zapalne, barwnikowe i ch. systemowe - cukrzyca, neowaskularyzacja, stosowanie GKS
Definicja jaskry pierwotnej otwartego kąta
Przewlekła, powoli postępująca neuropatia nerwu wzrokowego, wykazująca charakterystyczne morfologiczne zmiany w tarczy n.II i w warstwie włókien nerwowych siatkówki, przy braku innych schorzeń ocznych lub wrodzonych anomalii
Konsekwencja: ubytki w polu widzenia
Wraz z czym rośnie ryzyko jaskry pierwotnej otwartego kąta?
ze wzrostem IOP
Jak dzielimy jaskrę pierwotną otwartego kąta?
- z wysokim
- z prawidłowym/niskim ciśnieniem wewn.gałkowym
Czynniki ryzyka i szybszej progresji jaskry pierwotnej otwartego kąta
- wyższe IOP,
- zaawansowany wiek
- naczyniowe czynniki ryzyka
- rasa (afro-caribbean)
- towarzyszące schorzenia (jaskra w rodzinie, myopia >4 dioptrie)
Plamka i plama ślepa - jak ułożone względem siebie?
Plama ślepa jest nosowo od centralnej siatkówki
tarcza n.II jest nosowo
Rozpoznanie jaskry pierwotnej otwartego kąta (jakie badanka)
Tonometria - pomiar IOP (najdokładniej dotykowym tonometrem Goldmana; tonometr pneumatyczny daje orientacyjne wyniki)
Gonioskopia - prawidłowy otwarty kąt
Oftalmoskopia - uszkodzenie jaskrowe, przesunięcie pnia naczyniowego donosowo
Perymetria - ubytki w polu widzenia
Naczyniowe czynniki ryzyka jaskry otwartego kąta obserwowane w oftalmoskopii:
Miejscowe:
- krwotoczki na tarczy
- zanik okołotarczowy
- stwardnienie naczyniówki
- zwężenie tętniczek
Ogólne czynniki ryzyka jaskry otwartego kąta:
Ogólne:
- schorzenia mózgowe (AD,PD)
- ch. ukł. sercowo-naczyniowego
- skurcz naczyniowy:zimne ręce i stopy, objaw Raynauda, migrena
- niskie CTK
- cukrzyca
- hipercholesterolemia/ hiperlipidemia
Zmiany w tarczy n.II w jaskrze - jak postępują
- postępuje zagłębienie tarczy n.II
- otworki w lamina cribrosa się poszerzają
- pień naczyniowy przesuwa się donosowo
- pierścień nerwowo-siatkówkowy się zwęża, może być powygryzany
- włókna nerwowe zanikają (ISNT -inferior-superior-nasal-temporal)
Badania dodatkowe w diagnostyce i monitorowaniu neuropatii jaskrowej
Ocena pierścienia nerwowo-siatkówkowego:
(poza wziernikowaniem) HRT, OCT, GDX
Zmiany w polu widzenia w jaskrze, po kolei
- paracentralne zmiany, mroczki łukowate, poszerzona plama ślepa
- zaczyna się schód nosowy i łączy się z paracentralnymi mroczkami
- Pozostaje tylko widzenie centralne(włókna pęczka tarczowo-plamkowego) i wyspa skroniowa(włókna nosowe)
- Tracimy widzenie centralne, pozostaje wyspa skroniowa
- Całkowita ślepota
NIEODWRACALNE
Leczenie jaskry otwartego kąta
Oceniamy skuteczność na podstawie dynamiki zmian
Farmakologiczne (zazwyczaj politerapia):
- Prostaglandyny
- B-blokery
- Sympatykomimetyki
- Inh. anhydrazy węglanowej (krople miejscowo/ogólnie)
Laserowe
Operacyjne (operacje przetokowe, stenty, zastawki) - wytworzenie drogi odpływu cieczy wodnistej z wnętrza gałki ocznej
Ostatecznie - uszkodzenie ciała rzęskowego, przy zmniejszyć produkcję cieczy wodnistej
Jaskra pierwotna zamkniętego kąta - czym różni się od jaskry pierwotnej otwartego kąta?
- sposobem leczenia (irydektomia lub irydotomia - wytworzenie przepływu między tylną a przednią komorą)
- późnymi powikłaniami (zrosty zamykające kąt, wynikające z wielokrotnych zapaleń przy zamykającym się kącie -> dochodzi do trwałego zamknięcia kąta)
- zamknięcie kąta może być powikłaniem po zabiegach przetokowych, może być też w jaskrze złośliwej
Jak wygląda blok źreniczny?
Ciecz wodnista ma utrudnienie odpływu przez otwór źreniczny (np. przy pęczniejącej soczewce, zrostach tęczówkowo-soczewkowych (tylnych), przy takiej urodzie)
Tęczówka tak jakby się wypukla do komory przedniej
Klasyfikacja jaskry zamkniętego kąta (5)
- Ukryta - bezobjawowa
- ale przy wejściu do ciemnego pomieszczenia, po kroplach rozszerzających źrenicę -> rozszerza się źrenica i fałduje podstawa nasady tęczówki -> zamknięcie wąskiego kąta - Podostra - okresowe zamknięcie kąta, może wystąpić ostry atak lub stan przewlekły
- Ostra - nagłe zamknięcie kąta,
- Przewlekła - przez okresowe zamykanie się kąta, może przebiegać bez ostrych ataków
- Dokonana
Ile może mierzyć IOP w ostrym ataku jaskry?
Może przekraczać 60mmHg (50-100mmHg; norma to 21), a nawet być niemierzalne
Objawy ostrego ataku jaskry
TO STAN NAGŁY
- Ból oka, głowy, żuchwy, skroni
- nudności i wymioty
- zamazane widzenie (halo wokół źródła światła - wysokie IOP powoduje obrzęk nabłonka rogówki i rozproszenie światła)
Co w badaniu w ostrym ataku jaskry?
- wysokie IOP (50-100mmHg)
- silne przekrwienie oka (czerwone oko)
- spłycenie przedniej komory
- przymglenie rogówki
- pionowo-owalna, poszerzona źrenica, nie reagująca na światło, z trudem reaguje na miotyki (krople zwężające)
Oko po ataku jaskry: (zespół poatakowy)
sfałdowanie błony Descemeta, segmentowe zaniki w miąższu tęczówki, uszkodzenie zwieracza źrenicy(sztywna poszerzona źrenica), zrosty tylne
przymglenie przedniej torebki soczewki - zaćma poatakowa (glaukomflecken)
Leczenie ostrego ataku jaskry: farmakologiczne
- krople 2% pilokarpina co 15 minut zwężenie źrenicy ->odciągnięcie nasady tęczówki -> zmniejszenie masy miąższu tęczówki u jej podstawy -> poszerzenie wąskiego kąta przesączania
- b-blokery - zmniejszają produkcję cieczy wodnistej
- alfa2-agoniści
- acetazolamid i.v/p.o
- leki hiperosmotyczne (mannitol)
Leczenie zabiegowo/chirurgiczne ostrego ataku jaskry?
Obwodowa irydotomia laserowa przypodstawna - rozerwanie podstawy tęczówki - wytworzenie otworków -> przepływ cieszy wodnistej z tylnej do przedniej komory -> pogłębienie komory przedniej
Leczenie chirurgiczne można rozważyć po ostrym ataku jaskry: operacje przetokowe (najczęściej trabekulektomię)
Jaskra wrodzona (buphthalmus = woloocze = hydrophthalmus)
- “duże, piękne oczy”
- Niepokojąca jest asymetria
- Czasami tak wysokie ciśnienie w jednym oku, że dochodzi do przymglenia rogówki
- Ściana gałki ocznej jest plastyczna u dzieci -> podwyższone IOP -> rozdęcie, powiększenie gałki ocznej i rogówki; pęknięcia w błonie Descemeta (=linie Haaba)
Dno oka w jaskrze wrodzonej
typowe objawy jaskry, uszkodzenie n. II postępuje tak samo jak u dorosłych
Jak leczymy jaskrę wrodzoną
głównie operacyjnie (goniotomia - nacięcie okolicy kąta przesączania; jak nieskuteczna to
trabekuloktomia-zabieg przetokowy, ciecz wodnista z tylnej komory przepływa pod płatkiem twardówki pod spojówkę)
Najczęstsza przyczyna jaskry wrodzonej
Tkanka mezodermalna, blokująca odpływ cieczy wodnistej do kąta przesączania
Leczenie jaskry - cel
zahamowanie dalszej progresji
Leczenie jaskry (aka jeden cel i jakie 3 sposoby mamy by go osiągnąć)
Obniżanie IOP:
- farmakologiczne (miejscowo/systemowo)
- Laseroterapia
- Chirurgiczne
Stenty w chirurgii jaskry
- Małoinwazyjna chirurgia jaskry
- sztuczne implanty drenujące w jaskrze wtórnej, neowaskularnej
- implanty drenują płyn z komory przedniej na zewnątrz, pod spojówkę
- staramy się wytworzyć blizny filtracyjne podspojówkowe
