W5 HC.3 COVID-19 in de kliniek

Question 1

Wat is COVID-19?

Answer 1

Ziektebeeld veroorzaakt door het SARS-CoV-2 virus. Valt onder de groep beta-coronavirussen (SARS-CoV-1 en MERS-CoV ook)
-> het nieuwe virus heeft geen tot beperkte immuniteit
-> vleermuis is de oorsprong, gordeldier als tussengastheer

Question 2

Incubatietijd?

Answer 2

2-14 dagen, patient is het meest besmettelijk ten tijde van meeste symptomen (meer viral load -> aan te tonen met lage Ct-waarde bij PCR test)

Question 3

Risicogroepen ernstig beloop COVID-19:

Answer 3

• Leeftijd
• Comorbiditeit:
  -> Obesitas
  -> Diabetes met complicaties
  -> Chronische nierziekte
  -> COPD
  -> Neurologische ziekten
  -> Coronaire sclerose en andere hartziekten

Question 4

LO COVID-19:

Answer 4

• Dyspneu: AF, hulpademhalingsspieren, volzinnen spreken
• Saturatie: O2 saturatie, met/zonder zuurstofsuppletie
• Auscultatie: crepiteren, rhonchi, piepen, verlengd experium
• ROX-score: SpO2%/FiO2%/AF
• Overige: koorts, BD, polsfrequentie, mentale status, slijmvliezen, conjuctivae, etc.

Question 5

Diagnose:

Answer 5

• PCR: keel-neus swab nasopharynx (ca. 12-24h)
• Sneltest (ca. 1h)
• CT-thorax: diagnose obv klinische verdenking en typisch CT-beeld

Risico markers lab:
- Lymfopenie
- Verhoogd lactaat
- Verhoogd CRP
- Verhoogd ferritine
- Verhoogd IL-6
- Verhoogd D-dimeer

Question 6

CT-patronen: initieel patroon bij presentatie:

Answer 6

• Matglas: 88%
• Bilaterale afwijkingen: 88%
• Dorsale distributie: 80%
• Perifere distributie: 79%
• Multilobulaire betrokkenheid: 79%
• Consolidaties: 32%

Question 7

Tijdsbeloop:

Answer 7

• Vroeg (0-4d): matglas, minder uitgebreid
• Progressief (5-8d): uitbreiding matglas
• Piekstadium (10-13d): dense consolidaties
• Resorptie (>13d): afname afwijkingen

Question 8

3 Groepen therapeutische middelen COVID-19:

Answer 8

• Antivirale therapieën (eerste fase ziekte)
• Immuunmodulatoren (tweede fase ziekte)
• Anti-SARS-CoV-2 mAbs

Question 9

Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)

Answer 9

• Beperkte meerwaarde bij huidige variant die minder ziek maakt/ gevaccineerde populatie
• Veel interactie met andere medicijnen

Huidige advies:
- Bij ambulate patiënten met zeer hoog risico op ernstig beloop en < 5 dagen klachten
- Niet geadviseerd bij opgenomen patiënten

Question 10

Inhalatie corticosteroiden:

Answer 10

1. Budesonide inhalatie:
   - 3 dagen sneller herstel
   - Minder ervaren klachten
   - Minder effect in risicogroepen
   - Eindpunt hospitalisatie/ overlijden niet bereikt

NHG standaard 2024: niet meer geadviseerd.
-> Studies op pre-omicron populatie
-> Geen studies op gevaccineerde populatie

2. Dexamethason:
   !!!

Question 11

Anti-IL6 (Tocilizumab, sarilumab)

Answer 11

SWAB advies: anti IL-6 eenmalig indien:
- + Dexamethason
- CRP >/= 75 mg/L
- Persisterend respiratoir verslechteren (>/= 6 L O2) door COVID-19

Question 12

Methylprednisolon:

Answer 12

• Niet verdwijnende ARDS
• Persisterende afwijkingen
• Zuurstofbehoefte

Question 13

mABS = monoklonale antistoffen

Answer 13

Beperkte effectiviteit tegen Omicron

Question 14

Complicaties: trombose

Answer 14

• COVID-19 coagulopathie: hoge incidentie van trombotische complicaties in eerste golf (longembolie, trombose) -> Op IC tot wel 50%!
• Alle patiënten gescreend middels CT-angiografie (Bij hoge D-dimeer/ klinische verslechtering)
• Antistollingsprotocol:
  -> Elke patiënt op de afdeling: standaard profylaxe LMWH (daling mortaliteit, wel meer bloedingen)
  -> Elke patiënt op de ICU dubbele profylaxe
• Prognostisch ongunstig

Question 15

Complicaties: secundaire infectie

Answer 15

!!!

Question 16

Beademing:

Answer 16

1. High-flow nasal oxygen
   - FiO2 tot 95%
   - Flow tot 60L/min
   - Patiënt is wakker
   - Evalueren obv ROX-index
2. Intubatie en mechanische ventilatie:
   - Positieve druk beademing
   - Patiënt krijgt sedatie
   - Soms buikligging

Question 17

Late schade:

Answer 17

• Sterke variatie van herstel na opname
• Afhankelijk van uitgebreidheid longafwijkingen, ernst ziekte, complicaties en opnameduur
• Frequent:
  -> Absorptie van longafwijkingen in weken tot maanden
  -> Deconditionering, ‘ICU acquired weakness’, polyneuropathie
  -> Revalidatie weken tot maanden
• Soms:
  -> Fibrotische restafwijkingen met verlaagde longcapaciteit
  -> Tracheostoma
  -> Blijvende orgaanschade

Question 18

Pathogenese COVID?

Answer 18

SARS-CoV-2 bindt aan ACE-2 en TMPRSS2 (door heel het lcihaam te vinden). Dit veroorzaakt lymfocytaire endothelitis, waardoor T-cellen worden geactiveerd. Bij patienten met ernstige COVID, ontstaat een overproductie van pro-inflammatoire cytokinen wat leidt tot capilaire lekking, trombusvorming, orgaandysfunctie, sepsis en uiteindelijk multi-orgaanfalen.

Question 19

Hoe verspreid het virus zich?

Answer 19

Het bindt aan ACE-2 en TMPRSS2 op type 2 pneumocyt. TMPRSS2 helpt bij cleaven virus -> fusie virale membraan en gastheer membraan. Het neemt hierna het metabolisme van de gastheercel over en produceert en verspreid zijn eigen eiwitten.

Question 20

Risicofactoren ernstig beloop COVID-19?

Answer 20

• Patient-gerelateerd: man, oudere mensen, HT, cardiovasculaire ziekten, longlijden, DM, obesitas, maligniteit en immuungecompromitteerde status
• Afhankelijk van presentatie: koorts, dyspnoe, verhoogde qSOFA-score
• Afhankelijk van laboratoriumonderzoek: neutropenie/lymfopenie, verhoogd lactaat/CRP/IL-6/ACE-2 en ferritine,

Question 21

Symptomen?

Answer 21

Meest voorkomend: verkoudheidsklachten, koorts, hoesten, kortademigheid

Andere symptomen: spierpijn, hoofdpijn, koude rillingen, vermoeidheid diarree/braken, smaak- en geurverlies

Question 22

Lichamelijk onderzoek?

Answer 22

• Dyspnoe: klachten, AF, hulpademhalingsspieren, volzinnen spreken
• Saturatie: %, met/zonder O2
• Auscultatie: crepiteren, rhonchi, piepen, verlengd experium
• ROX-score
• Overig: koorts, tensie, polsfrequentie, mentale status, slijmvliezen, conjuctivae

Question 23

Diagnose?

Answer 23

• PCR
• Serologie voor IgG/IgM
• CT-thorax
• Klinische verdenking

Question 24

Radiologie?

Answer 24

• X-thorax -> bilateraal, matglas
• CT-scan -> bilateraal, matglas voornamelijk dorsaal en perifeer met multilobulaire betrokkenheid en soms consolidaties
  -> Vooral eerste 2 weken progressief, hierna afname afwijkingen

Question 25

Therapie?

Answer 25

Voornamelijk dexamethason en optimale ondersteunende zorg, ect ook beademing (high-flow nasal oxygen (optiflow) of intubatie met mechanische ventilatie)

Question 26

Complicaties?

Answer 26

• Trombose
• Secundaire infectie

Question 27

Mortaliteit?

Answer 27

75% van overledenen is 75 jaar of ouder.

Question 28

Outcomes?

Answer 28

Meestal geen/weinig restverschijnselen, revalidatie duurt weken/maanden. In enkele gevallen blijvende fibrotische restafwijkingen en blijvende orgaanschade.