VULVOVAGINITES

Question 1

Conceitos iniciais

Answer 1

• Vagina é contaminada: microbioma vaginal (eubiose)
• Corrimento vaginal fisiológico (transudação do epitélio vaginal + glândulas de Bartholin):
  1) Pequena quantidade, homogêneo
  2) Fluido, esbranquiçado ou eventualmente amarelado
  3) pH entre 4-5
  4) Odor ausente
  5) Ausência de prurido
  6) Ausência de sinais inflamatórios
• Desbalanço da flora vaginal: eubiose -> disbiose

Question 2

Mecanismos de proteção:

Answer 2

• Vulva:
• Pele, pelos, pequenos lábios: protege entrada da vagina
• Vagina
  1) Anatomia - espaço virtual
  2) Microbioma vaginal - principal: lactobacilos (aeróbios gram+), sobretudo os acidófilos
• Biossurfactante
• H2O2
• Bacteriocinas e imunidade ativada
• Ácido lático - diminuição do pH
• Glicogênio é o substrato p/ produção de ácido lático
• Glicogênio tem estimulação de produção pelo estrogênio

Question 3

Abordagem do corrimento - anamnense:

Answer 3

• Características do corrimento
  1) Coloração: esverdeado, amarelado, esbranquiçado
  2) Quantidade
  3) Evolução
  4) Fatores predisponentes
  4) Hábitos de higiene íntima

Question 4

Abordagem do corrimento - exames físico:

Answer 4

• Medidas do pH vaginal (buscar pH alcalino)
• Teste das aminas (whiff test)
• KOH 10% e coloca um pouco na secreção vaginal
• Formação de aminas ao contato com KOH - volatilização e cheiro de “peixe podre” - anaeróbicos
• Exame bacterioscópico
• Colocar secreção vaginal e colocar em 2-3 lâminas
• Cultura em meios específicos (fúngicas, bactéria)
• PCR (uso limitado)

Question 5

Vaginose bacteriana - aspectos gerais:

Answer 5

• Principal causa de corrimento vaginal infeccioso
• Causa: desbalanço da flora vaginal - aumento maciço de anaeróbicos e redução dos lactobacilos
• Ag etiológicos:
  1) Gardnerella vaginalis - principal
  2) Mobiluncus, Atopobium

Question 6

Vaginose bacteriana - fisiopatologia

Answer 6

• Redução de lactobacilos -> aumento pH vaginal
• Aumento dos anaeróbicos
• Liberação de enzimas proteolíticas (cadaverina, putrescina, trimetilamina) - odor de “peixe podre”
• Corrimento vaginal característico

Question 7

Vaginose bacteriana - quadro clínico

Answer 7

• 50-75% são assintomáticos
• Quadro clínico clássico
  1) Corrimento vaginal branco ou branco-acinzentado
  2) Odor desagradável
  3) Bolhas, se presente, pequena quantidade
  4) Piora: sexo desprotegido e menstruação - pH mais alcalino (sêmen e sangue)

Question 8

Vaginose bacteriana - fatores de risco:

Answer 8

• Atividade sexual: não é uma IST
• ISTs: sobretudo p/ persistência do quadro
• Tabagismo
• Uso de duchas vaginais - altera o pH
• Obesidade

Question 9

Vaginose bacteriana - consequências:

Answer 9

• Gestante: SEMPRE tratar, mesmo se assintomática
• Aumenta risco de parto prematuro
• Aumento risco de rotura prematura de membranas
• Fator de risco:
  1) DIP (quando presente em procedimentos invasivos)
  2) Endometrite
  3) Aquisição de IST’s
  4) Persistência da infecção pelo HPV - atua como cofator

Question 10

Vaginose bacteriana - diagnóstico:

Answer 10

• Critérios de Amsel:
  1) Corrimento branco ou branco-acinzentado, homogêneo
  2) pH > 4,5
  3) Teste de aminas (Whiff test) positivo
  4) Observação de clue cells ao exame bacterioscópico

Question 11

Vaginose bacteriana - tratamento (quem tratar):

Answer 11

Quem deve ser tratado:
1) Mulheres sintomáticas
2) Mulheres assintomáticas: grávidas e que realizarão procedimento

Question 12

Vaginose bacteriana - tratamento (oral ou tópica):

Answer 12

• Eficácia semelhante - conversar c/ paciente
• VO: tende a ser mais conveniente, porém mais efeitos colaterais
• Efeitos colaterais: o dor de cabeça, náusea, dor abdominal e diarreia associada ao C. difficile

Question 13

Vaginose bacteriana - tratamento (medicações):

Answer 13

• Metronidazol 250 mg - 2cp VO de 12/12h por 7 dias
• Metronidazol gel vaginal 100 mg/g - um aplicador cheio, via vaginal, à noite, ao deitar-se, por 5 dias
• 2ª opção: clindamicina 300 mg 1 cp VO, de 12/12h, por 7 dias

Question 14

Vaginose bacteriana - tratamento (recomendações):

Answer 14

• Não é necessário tratar parceiro: caso de MSM - orientar sobre o sinais e sintomas
• Manter tratamento durante menstruação
• Suspender relações durante tratamento
• Evitar consumo de bebida alcóolica até 24h (metronidazol) e 72h (tinidazol) - efeito antabuse
• VB recorrente: > 3 episódios documentados de VB no período de 12 meses

Question 15

Candidíase - aspectos gerais:

Answer 15

• 2ª Causa mais comum de vulvovaginite no menacme
• Candida sp. - flora vaginal normal (comensal)
• Forma parasita: descamação e transudação do epitélio vulvovaginal
• Crescimento excessivo + aderência à células epiteliais: doença sintomática

Question 16

Candidíase - fatores de risco:

Answer 16

• Gravidez:
• hiperestrogenismo - glicogênio -> ac. lático, superacidificação do meio vaginal
• Imunossupressão
• Diabetes Mellitus - fornecimento de glicose ao fungo
• Uso de ATB (altera a flora) e corticoide (fornece glicose)
• Estresse (liberação do cortisol)
• Contraceptivos orais - superacidifica como na gravidez
• Hábitos de higiene íntima inadequados
• Abafamento e úmido
• Sabonetes inadequados - alteram pH vaginal
• Uso de DIU e diafragma

Question 17

Candidíase - quadro clínico:

Answer 17

• Prurido, edema, hiperemia vulvar
• Corrimento esbranquiçado - “leite coalhado”
• Sem odor
• Dispareunia, queimação e disúria
• Piora antes da menstruação: fase lútea diminui pH vaginal (efeito da progesterona)

Question 18

Candidíase - classificação:

Answer 18

• Não complicada e complicada
  1) ≤ 3 episódios ano / > 3 episódios/ano (recorrente)
  2) Sintomas: leve a moderado / graves
  3) Ag. etiológico: C. albicans / C. glabrata
  4) Não gestante e imunocompetentes / gestantes, portadoras de DM descontrolado, imunossuprimidas

Question 19

Candidíase - diagnóstico:

Answer 19

• Anamnese + Exame Físico
• Exames:
  1) Microscopia KOH 10%: hifas e pseudo-hifas
  2) pH vaginal: < 4,5
  3) Teste das aminas: negativo
  4): Cultura de secreção vagina: microscopia negativa + sintomas de candidíase / candidíase recorrente

Question 20

Candidíase - tratamento (aspectos gerais):

Answer 20

• NÃO UTILIZAR AZÓLICOS NAS GESTANTES: relacionado à abortamento no 1º trimestre e s/ estudos de segurança em outros trimestres
• Tópica ou oral: eficácia semelhante - discutir c/ paciente
• Tratar parceiro? não, somente se sintomático

Question 21

Candidíase - tratamento não complicado

Answer 21

• 1ª opção:
  1) Miconazol creme 2% ou outro derivado imidazólico, via vaginal, 1 aplicador cheio, à noite, ao deitar-se, por 7 dias
  2) Nistatina 100.000 UI, 01 aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias
• 2ª opção:
  1) Fluconazol 150 mg VO, dose única
  2) Itraconazol 100 mg, 2 cp, VO, 2x/dia, por 1 dia

Question 22

Candidíase - tratamento complicado

Answer 22

• Maioria dos casos: C. albicans
• Realizar cultura de secreção vaginal: se espécie não albicans pensar em realizar ácido bórico
• Tratamento de indução (episódio agudo)
  1) Fluconazol 150 mg VO, dias 1, 4 e 7
  2) Itraconazol 100 mg, 2 cp, VO, 2x/dia, por 1 dia
  3) Miconazol creme vaginal tópico diário por 10-14 dias
• Tratamento de manutenção
  1) Fluconazol 150 mg VO, 1x/semana, por 6 meses
  2) Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana
  3) Miconazol óvulo vaginal , 1x/semana, por 6 meses

Question 23

Tricomoníase - aspectos gerais:

Answer 23

• Ag. etiológico: Trichomonas vaginalis
• IST não viral mais transmitida no mundo
• 3ª maior causa de VVG no menacme
• Transmissão:
  1) Sexual (principal)
  2) Mãe infectadas p/ RN
• Coinfecção c/ VB 20-60% - tricomonas fagocita os lactobacilos e propicia proliferação anaeróbica

Question 24

Tricomoníase - consequências de infecção:

Answer 24

• Não grávidas: uretrite, cistite, DIP, infertilidade e aumento do risco de infecção por HIV
• Grávidas: RPMO, parto pré-termo
• RN: febre, problemas respiratórios, ITU, corrimento basal e vaginal
• Homens: prostatite, balanopostite, epididimite, infertilidade e câncer de próstata

Question 25

Tricomoníase - consequências da infecção:

Answer 25

• 50-85% assintomáticos
• Quadro clínico clássico:
  1) Corrimento: amarelo esverdeado, fluido, abundante, bolhoso, pode ter odo fétido ou desagradável
  2) Ardor, prurido, dispareunia e disúria
  3) Aumento dos sintomas no período menstrual
• Exame físico
  1) Eritema e edema vulvar
  2) Exame especular
• Colo em framboesa - colpite difusa + vascularização
• Colo tigroide - após lugol - aspecto “malhado”

Question 26

Tricomoníase - diagnóstico:

Answer 26

• Anamnese + exame físico
• Exames:
  1) Microscopia: visualiza protozoários flagelados móveis
  2) pH vaginal: VB associado (> 4,5)
  3) Teste das aminas: pode ser positivo (aumento dos anaeróbicos)
  4) Citológico oncótica: baixa sensibilidade (não dá diagnóstico)
  5) PCR: padrão-ouro, pouco disponível

Question 27

Tricomoníase - tratamento (aspectos gerais):

Answer 27

• Oral ou tópica: SEMPRE oral - tricomonas pode estar em vários outros locais além da vagina
• Tratar parceria? SIM, é uma IST
• Gestantes: metronidazol

Question 28

Tricomoníase - tratamento (medicações)

Answer 28

• Metronidazol 400 mg, 5 cp, VO, dose única (2g)
• Metronidazol 250, 2cp, VO, de 12/12h por 7 dias
• CDC/FEBRASGO: adicionam - tinidazol, 2g, dose única VO