MIOMATOSE Flashcards
Epidemiologia:
- 50 a 80% das mulheres no menacme
- Múltiplos em 2/3 dos casos
- Idade + prevalente: 35 a 50a
- Indicação + frequente de histerectomia (2/3 dos casos)
Classificação FIGO:
- Tipo 0: intracavitário pediculado
- Tipo 1: Submucoso (< 50% intramural)
- Tipo 2: Submucoso (≥ 50% intramural)
- Tipo 3: Intramural, tangenciando o endométrio
- Tipo 4: Intramural
- Tipo 5: Subseroso (≥ 50% intramural)
- Tipo 6: Subseroso (< 50% intramural)
- Tipo 7: Subseroso pediculado
- Tipo 8: Outros (ex. cervical parasita)
Histologia miomas:
- Tumores monoclonais
- Cada mioma deriva de um único miócito
- Múltiplos tem origem independente
- Arredondados, fibroelásticos e esbranquiçados
- Possuem pseudocápsula - facilita descola o mioma do resto do útero (plano de clivagem)
- Raras mitoses: diferente do leiomiossarcoma
Fisiopatologia:
- Apresentam receptores:
1) Estrógeno (mais receptores que o miométrio)
2) Progesterona: inibe apoptose e aumenta proliferação - Apresentam aromatase: androgênio -> estrogênio - produz estrógeno para ele mesmo
- Miomas convertem:
1) Menos estradiol em estrona
2) Mais estrona em estradiol (mais potente)
3) Resultado: mais estrógeno potente (estradiol) - maior estímulo estrogênico p/ formação
Degeneração
Substituição do tecido miomatoso por outro tipo de tecido ou substância:
1) Hialina: degeneração mais comum
2) Calcificada: comum após menopausa (hipoestrogenismo e falta de suprimento sanguíneo)
3) Cística: liquefação da degeneração hiliana - forma cistos
4) Mixóide (mucoide): cistos de material gelatinoso
5) Rubra ou vermelha (necrobiose asséptica): infarto hemorrágico do mioma - mais comum durante o ciclo gravídico puerperal ou durante uso de pílula anticoncepcional ou GnRH
6) Gordurosa: substituição por tecido gorduro (menos frequente)
7) Sarcomatosa: rara (0,1 a 0,6%) - mal prognóstico: crescimento rápido, + comum na pós-menopausa
Fatores de risco - miomatose uterina:
- Idade 35-50 anos
- Raça negra (+ miomas, + cedo)
- História familiar
- Menarca precoce (maior estímulo estrogênico)
- Obesidade (maior aromatização)
- Nuliparidade (maior estímulo estrogênico)
- Álcool e carnes vermelhas
- Hipertensão arterial
- Exposição intraútero ao dietilestilbestrol
- Exposição à inseticida difenil-dicloro-eteno
Fatores de proteção - miomatose uterina:
- Multípara: diminui 15% p/ cada gestação
- ACO: reduz ~ 15% do risco a cada 5 anos de uso
- Tabagismo: reduz ~ 15% no risco c/ consumo de 10 cigarros/dia
- Prática de atividade física e perda de peso
- Prevenção de deficiência de vit. D e consumo de vit. A
- Consumo de vegetais verdes e frutas cítricas
Quadro clínico:
- Pouco mais de 50% são ASSINTOMÁTICAS
- Sintoma + frequente: SUA
1) Submucoso: metrorragia (sangramento o mês inteiro)
2) Intramural: hipermenorragia (sangramento prolongado - > 8 dias - ou volume aumentado) + coágulos
3) Subseroso: dor pélvica/sintomas compressivo - maioria é ASSINTOMÁTICA - Sintomas menos frequentes: alterações intestinais e/ou urinárias, infertilidade, abortamento de repetição
Exame físico:
Massa palpável hipogástrico (útero)
- Aumento do volume uterino
- Consistência fibroelástica
- Contornos: lobulados/bocelados
- Mobilizado por meio do toque vaginal bimanual
Diagnóstico (USG e histerossonografia):
- USG: exame de imagem de 1ª escolha
1) Nódulo hipoecogênicos, pode ter calcificações
2) Vascularização periférica (Doppler) - diferenciar do pólipo que possui pedículo vascular central - Histerossonografia (USG + SF 0,9% no interior do útero):
1) Pode avaliar profundidade da lesão
2) Planejamento da miomectomia histeroscópica
Diagnóstico (RM)
- Indicações de RM na investigação de miomatose:
1) Planejamento pré-operatório do tto cirúrgico conservador (miomectomia)
2) Planejamento da embolização das artérias uterinas
3) Diferenciar: leiomiomatose x endometriose x adenomiose
4) Avaliação dos casos c/ volume uterino grande (> 375 cm³) ou miomas múltiplos
5) Avaliação dos casos c/ degeneração e possibilidade de diferenciar do sarcoma
Diagnósticos diferenciais:
- Provocam SUA
1) Pólipos: não aumentam volume uterino
2) Adenomiose: pode aumenta volume, porém tem superfície lisa, macia
3) Tumores malignos, aborto/gravidez - Provocam dor pélvica:
1) Tumores anexiais
2) Endometriose: não causa SUA
3) Infecção urinária
4) Doenças intestinais
Tratamento - fatores à considerar:
- Sintomática x assintomática
1) Assintomática: expectante - Idade da paciente
1) Próximo da menopausa: tentar tratamento clínico até menopausa - “empurrar até hipoestrogenismo” - Número, tamanho, localização dos miomas
- Futuro reprodutivo
- Tratamentos prévios: refratariedade
- Comorbidades: contraindicações aos tratamentos
Tratamento clínico:
- Não hormonais
1) AINES: ácido mefenâmico, naproxeno
2) Antifibrinolítico: acido tranexâmico - Hormonais:
1) ACHO: diversos - atrofia endometrial
2) Progestágeno: orais e injetáveis
3) SIU levonorgestrel: mirena
4) Agonistas parcial da progesterona (SPRMs): Acetato de Ulipristal - inibe proliferação e estimula apoptose
5) Análogos do GnRH: goserrelina, leuprolide: provoca menopausa medicamentosa (não usado por > 6 a 12m) - Pode ser dado 3 meses antes de operar: reduz mioma, melhora sangramento -> melhor Hb/Ht -> facilita o tempo cirúrgico
Indicação p/ tratamento cirúrgico:
- Recorrências
- Falha do tratamento clínico
- Escolha da paciente
- Suspeita de malignidade (sarcoma)
- Tratamento de infertilidade/abortos recorrentes
Tratamento cirúrgico conservador (miomectomia)
- Submucoso: miomectomia histeroscópica
- Parido ou cervical: miomectomia vaginal
- Intramural ou subseroso (até 6 nódulos ou mioma <= 10cm): miomectomia laparoscopia
- Intramural ou subseroso (múltiplos nódulos ou > 10 cm): miomectomia laparotômica
Classificação dos mioma submocosos (ESGE):
- Sociedade Europeia de Cirurgia Endoscópica
- G0: protuso na cavidade uterina - ótimo p/ via histeroscópica
- G1: maior porção na cavidade uterina - possível histeroscopia, porém é bom fazer análogo do GnRH antes para facilitar
- G2: maior porção no miométrio: > 50% intramural - laparoscopia ou laparotomia
Miomectomia histeroscópica: classificação de LASMAR/Step = W:
Critérios do escores:
1) Penetração no miométrio: 0 (0) // < 50% (1) // > 50% (2)
2) Tamanho: < 2 cm (0) // > 2cm a 5 cm (1) // > 5cm (2)
3) Largura da base: < 1/3 (0) // 1/3 a 2/3 (1) // > 2/3 (2)
4) Terço do útero: inferior (0) // médio (1) // superior (2)
5) Parede lateral: +1 (0) // +1 (1) // +1 (2)
Clássificação:
1) Grupo I (0 a 4): miomectomia histeroscópica c/ baixa complexidade
2) Grupo II (5 a 6): miomectomia histeroscópica complexa (considerar preparo c/ análogo do GnRH e/ou cirurgia em 2 tempos)
3) Grupo III (7 a 9): indicar outra técnica não histeroscópica
Indicações da embolização de artérias uterinas:
Racional: impedir vascularização do mioma e “matar” de fome
- Falha de tratamentos prévios
- Recorrências
- Paciente s/ condições p/ tratamento cirúrgico
- Escolha da paciente
- Preservar o futuro reprodutivo (quando miomectomia não é possível)
- Casos complexos, c/ anatomia comprometida e risco considerável na histerectomia
Contraindicação de embolização de artérias uterinas - ABSOLUTAS:
- Grávidas
- Infecção ativa em útero ou anexos
- Suspeita de CA no trato genital
Contraindicação de embolização de artérias uterinas - RELATIVAS:
- Coagulopatia: complicações hemorrágicas
- Disfunção renal: efeitos renais do contraste
- Desejo de gestar futuro: complicações em gravidez futuras, pode desnutrir os ovários (infertilidade)
- Tamanho do útero > 20 a 24s: dificuldade embolização
- Salpingectomia ou salpingooforectomia prévia: anatomia alterada
- Radioterapia prévia: anatomia arterial alterada
- Uso concomitante de agonista do GnRH: atrapalha embolização
- Leiomioma submucoso ou subseroso pedunculado: necrose causa deslocamento
- Hidrossalpinge volumosa: maior risco de infecção
- Alergia intensa ao contraste: risco de reação alérgica
conservadora
asd
asdasdasdas
conservadorea
asdasdasdasd
conservadora
asdasdasda
Tratamento cirúrgico definitivo (histerectomia):
- Pacientes com prole constituída
- Falha do tratamento clínico
- Escolha da paciente
- Suspeita de malignidade (Sarcoma)
Contraindicações de histerectomia vaginal:
3 vias possíveis: vaginal, laparoscópia, laparotomia
Sempre terá preferencial via vaginal, menos invasiva - contraindicada:
- Suspeita de CA de colo ou endométrio
- Presença de lesões anexiais: via vaginal não dá acesso
- Endometriose pélvica ou história de DIP (risco de aderências, risco de complicação elevada)
- Útero > 300 cm³
Quando retirar trompas e ovários
SEMPRE retirar as trompas:
1) Diminui câncer da trompas e ovários (semelhança histológica)
2) Diminui o risco de hidrossalpinge
Quando tirar os ovários:
1) Menopausa
2) Risco aumentada de CA de ovário (mutação BRCA)
3) Próximo da menopausa (~ 50a) - controverso
