INCONTINÊNCIA URINÁRIA Flashcards
1
Q
Definições básicas:
A
- Incontinência urinária aos esforços (IUE)
° Perda urinária associada ao esforço físico (aumento da pressão intra-abdominal) - Incontinência urinária de urgência (IUU)
° Perda involuntária de urina + vontade iminente de urinar
° Bexiga hiperativa: conjunto de sinais e sintomas (urgência + noctúria) - aparece como sinônimo
° Hiperatividade do detrusor: estudo urodinâmico demonstra contrações não inibidas - aparece como sinônimo - Incontinência urinária mista (esforços + urgência)
- Incontinência funcional: não consegue chegar até o banheiro e perde urina (locomoção prejudicada)
- Bexiga neurogênica: perde a capacidade de avaliar o enchimento vesical (trauma ou doença neurológica): ocorre transbordamento
2
Q
Epidemiologia:
A
- Prevalência:
1) Menacme: 12-47%
2) Pós-menopausa: 17-55% - > 50% IUE (mais comum)
- 1/3 IUU - c/ avançar da idade a IUU passa a predominar em relação ao IUE por alterações do envelhecimento
2
Q
Fatores de risco:
A
- Idade:
° Aumento das contrações involuntárias do detrusor
° Redução da capacidade vesical
° Hipoestrogenismo - Gestação e parto vaginal: aumento da pressão e estiramento do músculos do assoalho pélvico
- Menopausa: hipoestrogenismo
- Histerectomia: controverso pelos estudos
- Aumenta da pressão abdominal:
° Obesidade
° Pressão abdominal cronicamente aumentada (tosse crônica, constipação, risco ocupacional)
°Tabagismo: DPOC (tosse crônica: aumenta pressão abdominal) e reduz colágeno (sustentação uretral)
3
Q
Anatomia urinária:
A
- Bexiga: orgão oco
1) 4 camadas (externo - interno): adventícia, m. detrusor, submucosa e mucosa (lâmina própria, epit. de transição)
2) Divisão: meatos ureterais
° Acima: fundo vesical
° Abaixo: colo vesical - Uretra
1) Tubo formado de músculo liso
2) Circundado por músculo estriado: esfíncteres uretrais
4
Q
Fatores de continência da uretra:
A
- Extrínsecos (hipermobilidade do colo vesical)
1) Esfíncter uretrovaginal e m. compressor da uretra
2) Ligamentos uretropélvicos e puborretais
3) Fáscia endopélvica
4) Músculos levantadores do ânus - Intrínsecos (insuficiência esfincteriana intrínseca)
1) Esfíncter externo da uretra
2) Músculo liso da parede uretral
3) Coxim vascular da uretra (hipoestrogenismo - diminui o turgor)
5
Q
Inervação do sist. urinário:
A
- Autonômica: plexo hipogástrico inferior - possui ramos sacrais que inervaram a bexiga
1) Simpático: norepinefrina - receptores alfa e beta adrenérgicos
2) Parassimpático: acetilcolina - receptores muscarínicos e nicotínicos - Somática:
1) Medula S2-S4 - núcleo de Onuf
° Eferente somáticos no nervo pélvico
° Nervo pudendo (ramo perineal)
1) Controle da musculatura estriada (voluntária)
2) Esfíncter uretral
6
Q
Fisiologia da micção - Armazenamento:
A
- Ação do SN simpático (norepinefrina)
- Receptores adrenérgicos vesical:
1) Beta: predomínio no fundo vesical
° Relaxamento do fundo vesical
2) Alfa: predomínio no colo vesical
° Aumento do tônus do colo vesical (contração) - Estimula S1-S4: sistema nervoso somático:
1) Contração do esfíncter uretral - manter a continência
7
Q
Fisiologia da micção - micção:
A
- Ação do SN parassimpático (acetilcolina)
1) Receptores muscarínicos: fundo vesical - contração - Centro pontino de micção
1) Inibe o SN somático: relaxamento do esfíncter
8
Q
Anamnese - Sintomatologia:
A
- IUU x IUE
1) Urgência: sim / não
2) Aumento da frequência: sim / não
3) Perda c/ esforços: não / sim
4) Vol. de perda urinária em cada episódio: grande / pequeno
5) Consegue chegar ao banheiro quando apresenta urgência: frequentemente não / sim
6) Acorda à noite p/ urinar: sim / não
9
Q
Termos em incontinência urinária:
A
- Noctúria: 1 ou + vezes p/ urinar à noite
- Enurese: perda involuntária de urinária de urina
- Polaciúria: aumento da freq. de micções/dia (≥ 8 vezes)
- Sensação de esvaziamento incompleto
- Urgência miccional: desejo repentino e iminente em urinar, que pode resultar ou não em perda urinária
- Hesitação: dificuldade em hesitar a micção após ocorrência do desejo
- Disúria: dor ou desconforto ao urinar
- Hematúria: presença de sangue na urina
- Retenção urinária: impossibilidade de urinar mesmo com esforço miccional
10
Q
Anamnese - Medicações em uso:
A
- Agonistas alfa-adrenérgicos (descongestionantes nasais): retenção urinária
- Bloqueadores alfa-adrenérgico (Prazosina, Doxazosina - HPB): perda involuntária de urina
- Anticolinérgicos (Amitriptilina): retenção urinária ou incontinência funcional
- IECA (enalapril, captopril): vazamento urinário
- BCC (nifedipino, anlodipino): retenção urinária e noctúria
- Diuréticos (HCTZ, furosemida): poliúria
- Opioides (morfina): retenção urinária e/ou incontinência funcional
11
Q
Exame físico - Informações relevantes:
A
- Lesões associadas à perda urinária (dermatite)
- Prolapso de órgãos pélvicos
- Perda urinária à manobra de Valsava
- Avaliação da força muscular perineal (AFA - Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico)
- Avaliação de massas pélvicas
12
Q
Exames complementares:
A
- EAS/Urocultura: TODAS pacientes - ITU é causa comum de incontinência
- Diário miccional: anotar as perdas e hábitos urinários
- Teste do absorvente ou “pad test”: quantificar perda urinária por meio dos absorventes
- Teste do cotonete ou “Q-tip test”
- Estudo urodinâmico
- Exames de imagem
13
Q
Exames complementares - Teste do cotonete ou “Q-tip test”:
A
- Colocar cotonete na uretra da paciente
- Pedir p/ paciente fazer paciente da valsava
- Medir a angulação a partir da linha do repouso
- > 30° = hipermobilidade do colo vesical
14
Q
Exames complementares - Estudo urodinâmico:
A
- Indicações:
1) Sintomatologia mista
2) Programação cirúrgica (prolapso/ tto p/incontinência)
3) Falha do tratamento conservador
4) Incontinência urinária aos esforços (não é indicação obrigatório - na maioria das questões é feita)
15
Q
Etapas do estudo urodinâmico - Urofluxometria:
A
- Urinar no recipiente que irá medir o fluxo urinário
- Fluxo máximo fisiológico > 15 mL/s, se menor:
° Obstrução/hipomotalidade do detrusor
16
Q
Etapas do estudo urodinâmico - Cistometria:
A
- 2 cateteres: irão gerar traçados que serão interpretados
1) Cateter vesical: pressão vesical
2) Cateter vaginal ou retal: pressão abdominal - P vesical = P abdominal + P detrusor
- Logo, é possível determinar P do detrusor
- Conclusões:
1) Presença de contrações não inibidas do detrusor = hiperatividade do detrusor (associada c/ perda urinária = IUU)
2) Avaliação da pressão de perda aos esforços:
1. < 60 cmH2O: def. esfincteriana intrínseca (fatores intrínsecos)
2. > 90 cmH2O: hipermobilidade do colo vesical (fatores extrínsecos)
3. Entre 60-90 é indefinido - individualizar cada caso
17
Q
Etapas do estudo urodinâmico - Fluxometria de pressão:
A
- Semelhante à primeira
- Porém, faz esvaziamento mantendo a sonda: avaliar pressões vesical, abdominal e detrusora
- Permite diferenciar: hipoatividade do detrusor e obstruções infra-vesicais
18
Q
IUE - Definição:
A
- Perda urinária aos esforços físicos (aumento da pressão abdominal)
- Fisiopatologia: multifatorial
1) Perda da sustentação do assoalho pélvico e da uretra
2) Redução da [] de colágeno e de fibras musculares
3) Hipoestrogenismo
19
Q
IUE - Deficiência esfincteriana intrínseca:
A
- Mecanismos intrínsecos de continência uretral (perde):
1) Perda do coxim vascular (plexo vascular)
2) Redução da força do músculo liso e estriado da uretra
3) Perda do efeito selante da mucosa
20
Q
IUE - Estresse anatômico:
A
- Perde suporte uretral por fatores extrínsecos:
1) Esfíncter uretrovaginal e m. compressor da uretra
2) Ligamentos uretropélvicos e puborretais
3) Fáscia endopélvica
4) Mm. levantadores do ânus - Pacientes normais: aumento da pressão abdominal as estruturas extrínsecas se equilibram
- Pacientes incontinentes: aumento da pressão abdominal + perda dos fatores extrínsecos gera movimentação vesical e predispõe perda urinária
21
Q
IUE - Diagnóstico:
A
- Anamnese e exame físico
- Estudo urodinâmico (não é obrigatório) - classificação de acordo com a perda urinária:
1) < 60 cmH2O: deficiência esfincteriana intrínseca
2) > 90 cmH2O: hipermobilidade do colo vesical
22
Q
IUE - Tratamento clínico:
A
- 1ª linha de tratamento p/ IUE
- Algumas provas não consideram como 1ª opção e partem p/ cirurgia em pacientes:
1) Obesas
2) Aumento crônico da pressão abdominal (DPOC)
3) Deficiência esfincteriana intrínseca - Modalidades:
1) Mudanças comportamentais: perda de peso
2) Fisioterapia pélvica - exercícios perineais
23
Q
IUE - Tratamento farmacológico:
A
- Pouco empregado na prática clínica:
1) Estrogênio tópico: aumenta o turgor e a vascularização uretral (promestrieno)
2) Duloxetina (ISRN): aumenta o tônus uretral - Agonistas alfa-adrenérgicos: NÃO são UTILIZADOS - aumentam risco de AVCh
24
Q
IUE - Tratamento cirúrgico:
A
- Indicação: falha do tratamento conservador
- Diversas técnicas descritas e empregadas
1) Mais eficaz, menor complicações, mais simples - 1ª linha de tratamento: SLINGS - Outras modalidades cirúrgicas:
1) Kelly-Kennedy: desuso - abrir a mucosa vaginal até fáscia endovaginal e corrigir o defeito
2) Colpofixação retropúbica: padrão-ouro antes dos Slings (alta eficácia: 85 a 90% em 1 ano):
° Técnica Marshall-Marchetti-Krantz: suturar no periósteo da sínfise púbica o tecido fibromuscular periuretral e perivesical
° Burch: suturar no ligamento do Cooper (Pectíneo) o tecido fibromuscular periuretral e perivesical
25
Q
IUE - Slings de uretra média:
A
- Mais utilizados
- Uso de faixas sintéticas na região médio-uretral
- 2 abordagens: TVT (alça vaginal livre de tensão) por via retropúbica e TOT (alça transobituratória)
- TVT
1) 1ª escolha: mulheres c/ perdas < 60 cmH2O
2) Maior risco de lesão vesical (precisa de cistoscopia) - TOT:
1) 1ª escolha em todos os demais casos
2) Menor risco de lesão vesical
3) Principal complicação: lesão feixe neuro-vascular obturatório
26
Q
IUU - diagnóstico:
A
- Clínico: urgência miccional + aumento da freq. + noctúria
- EAS e urocultura: afastar infecção urinária são MANDATÓRIOS
- Outros exames situacionais:
1) USG: litíase; tumorações; obstrução infra-vesical
2) Cistoscopia: suspeita de corpo estranho; sd. da bexiga dolorosa; casos refratários
3) Estudo urodinâmico: não é mandatório; casos de incontinência mista
27
Q
IUU - tratamento comportamental + fisioterapia:
A
- Tratamento conservador: comportamental + fisioterapia
- Medidas comportamentais:
1) Perda de peso: diminui pressão abdominal
2) Treinamento vesical: urinar de 3/3h
3) Mudanças alimentares: evitar cafeína e ácidos
4) Adequação da ingesta hídrica: a depender do horário - Fisioterapia (não é tão eficaz quanto IUE)
1) Exercícios perineais - não é tão eficaz quanto na IUE
2) Eletroestimulação - treinar propriocepção (reconhecer que a bexiga tá cheia e conter) - sucesso 50 a 90%
28
Q
IUU - farmacológico (anticolinérgicos - aspectos gerais)
A
- Ação: inibem contração do detrusor
- Baixa eficácia e efeitos colaterais importantes
- Efeitos / consequência clínica:
1) Dilatação pupilar / fotofobia
2) Redução da acomodação visual / turvação visual
3) Boca seca / úlceras orais (principal)
4) Reduz motilidade intestinal / constipação e dispepsia
5) Aumento da FC / IAM - Contraindicações:
1) Arritmias cardíacas
2) Glaucoma de ângulo fechado
3) Doenças intestinais obstrutivas
29
Q
IUU - farmacológico (anticolinérgicos - remédios)
A
- Oxibutinina:
° Mais barato e acessível (disponível SUS)
° Muito efeito colateral (maior afinidade pelos receptores da parótida do que os vesicais) - Tolterodina:
° Mais seletivo que a oxibutinina
° Mais eficácia e menos efeitos colaterais - Darifenacina:
° Boa p/ idosos - atua menos nos receptores do SNC envolvendo cognição
° Anticolinérgicos podem causar: déficit de memória e da função cognitiva por alterar o SNC - Solifenacina: menos efeitos colaterais em relação às outras
30
Q
IUU - Outras opções farmacológicas:
A
- Agonistas beta 3 adrenérgicos
- Imipramina: mais utilizado no contexto da incontinência urinária mista (efeito anticolinérgico e adrenérgico)
- Estrogênio: melhor do coxim
- Toxina botulínica: relaxamento muscular provisório (tratmaneto de exceção)
31
Q
IUU - tratamento cirúrgico
A
- Tratamento de EXCESSÃO
- Neuromodulação sacral: implante em região sacral que dispara estímulos nervosos p/ controle da incontinência
- Derivações e ampliações vesicais: utilizados em patologias mais específicas
32
Q
Síndrome da bexiga dolorosa:
A
- Sintomas:
1) Dor pélvica - piora ao enchimento da bexiga e melhora c/ o seu esvaziamento
2) Urgência miccional + maior freq. urinária + noctúria - Diagnóstico:
1) Exclusão
2) Cistoscopia: - Úlcera de Hunner: + incomuns, + específicas
- Glomerulações: + comuns, + inespecíficas
3) EUD
4) Teste de sensibilidade ao potássio (pouco usada e pouca eficácia)
