VO 2.2 Secundaire preventie: Neonatale- en HPV-screening Flashcards
Hoeveel mensen krijgen er jaarlijks baarmoederhalskanker en hoeveel mensen overlijden er jaarlijks?
900 mensen krijgen het en 200 mensen overlijden, het komt het meest voor bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar. In ruim van de helft van de gevallen gaat het om vrouwen onder de 50 jaar. Zonder bevolkingsonderzoek krijgen geen 800-900 maar ongeveer 1.500 vrouwen per jaar baarmoederhalskanker. Zonder bevolkingsonderzoek zouden niet 200 tot 250 vrouwen per jaar overlijden maar 500 vrouwen.
Hoeveel mensen hebben een keer HPV in hun leven?
8 op de 10. Minder dan 1% van de vrouwen met een HPV-infectie krijgt uiteindelijk baarmoederhalskanker.
Wat zijn de voor- en nadelen van baarmoederhalskankerscreening?
- Door het bevolkingsonderzoek worden vooral voorstadia van kanker opgespoord. Een behandeling van een voorstadium voorkomt dat baarmoederhalskanker ontstaat. Dat is een voordeel.
- Het bevolkingsonderzoek heeft ook nadelen. De uitslag van het bevolkingsonderzoek is niet 100% zeker. Daardoor is er altijd een kans dat HPV of afwijkende cellen niet worden ontdekt. Een voorstadium wordt voor de zekerheid bijna altijd behandeld. Terwijl het soms ook vanzelf over kan gaan. Een behandeling was dan niet nodig geweest.
Wat kan de uitslag zijn van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker?
Als een vrouw meedoet met de hrHPV-screening dmv het uitstrijkje bij de huisarts, dan zijn de volgende uitslagen mogelijk:
1. Uitslag: geen HPV (90%)
2. Uitslag: wel HPV en geen afwijkende cellen (PAP 1): na 12 mnd controle uitstrijkje
3. Uitslag: wel HPV en kleine celafwijkingen (PAP 2 /PAP 3a1), geen HPV16/18: na 12 mnd controle uitstrijkje (2 + 3 = 9%)
4. Uitslag: wel HPV en kleine celafwijkingen (PAP 2/PAP 3a1 ), wel HPV16/18: vervolgonderzoek bij gynaecoloog
5. Uitslag: wel HPV en geringe tot ernstige celafwijkingen (PAP 3a2+): vervolgonderzoek bij gynaecoloog (4+5 = 1%)
6. Uitslag: onbeoordeelbaar; uitstrijkje moet over
Hoe snel na de geboorte moet de hielprik worden gedaan?
Binnen 7 dagen na de geboorte, daarom is het van belang dat je binnen 3 dagen aangifte doet van de geboorte.
Op welke ziekten test de hielprik?
- Adrenogenitaal syndroom
- Congenitale hypothyreoïdie
- Sikkelcelziekte, thalassemie
- CF
- SCID
- SMA
- Stofwisselingsziekte (19 ziekten)
Wanneer krijgen de kinderen na de geboorte de gehoortest?
In de eerste maand na de geboorte. Met deze test wordt gemeten of je kind goed genoeg hoort om te leren praten. De uitslag van de test is meteen bekend: bij 95% is de test voldoende. Als de test onvoldoende is wordt de test de week daarna herhaald, is deze weer onvoldoende dan wordt de derde test uitgevoerd een week daarna met een ander apparaat: als deze weer onvoldoende is dan wordt het gehoor verder onderzocht in een audiologisch centrum.
Wat zijn de Criteria van de Gezondheidsraad voor verantwoord bevolkingsonderzoek?
- screening moet gericht zijn op een belangrijk gezondheidsprobleem;
- nut: het moet vaststaan dat vroege opsporing van de desbetreffende ziekte(n) of aandoening(en) (dan wel: detectie van gezondheidsgerelateerde condities zoals dragerschap of risicofactoren) bij de doelgroep in kwestie kan leiden tot een significante vermindering van ziektelast, of tot andere voor de deelnemers zinvolle uitkomsten in verband met het gezondheidsprobleem waarop de screening is gericht; die voordelen moeten duidelijk opwegen tegen de nadelen die screening (voor henzelf of voor anderen) altijd ook kan hebben;
- betrouwbaar en valide instrument: de screeningsmethode moet wetenschappelijk zijn onderbouwd en de kwaliteit van de diverse onderdelen van het screeningsproces moet zijn gewaarborgd;
- respect voor autonomie: deelname aan screening en vervolgonderzoek moet zijn gebaseerd op een geïnformeerde en vrijwillige keuze; aanbod en uitvoering moet in overeenstemming zijn met patiëntenrechten;
- doelmatig gebruik van middelen: met het programma gemoeide (en daardoor veroorzaakte) inzet van voor de gezondheidszorg beschikbare middelen vergt expliciete verantwoording in termen van kosteneffectiviteit en rechtvaardigheid.
Wat zijn de vormen van baarmoederhalskanker?
- Plaveiselcelcarcinoom: Dit type kanker komt bij 8 van de 10 vrouwen met baarmoederhalskanker voor. Plaveiselcelcarcinoom wordt meestal veroorzaakt door het HPV-type 16.
- Adenocarcinoom: Dit type kanker komt bij 2 van de 10 vrouwen met baarmoederhalskanker voor. Vaak zijn de afwijkingen multifocaal. Dit betekent dat het op meerdere gebieden op de baarmoederhals voorkomt. Het adenocarcinoom wordt meestal door HPV-typen 16 en 18 veroorzaakt.
Beide vormen komen ook naast elkaar voor.
Wat zijn de kenmerken van het HPV virus?
- Er bestaan meer dan 100 verschillende typen humaan papillomavirus (HPV). Sommige van deze virussen veroorzaken de gewone huidwratten op handen en voeten. 15 HPV-typen kunnen baarmoederhalskanker veroorzaken. Dit noemen we hoog risico humaan papillomavirus.
- Het virus wordt overgedragen tijdens seks. Het virus zit niet alleen op de penis en de vagina, maar ook op de huid daaromheen. Een condoom kan dus niet voorkomen dat iemand besmet raakt.
- HPV kan niet worden behandeld. Er zijn geen medicijnen voor. Je merkt het niet als je HPV hebt.
Wat zij de risicofactoren voor het ontwikkelen van baarmoederhalskanker als een vrouw besmet is met HPV?
- Een verminderde afweer: immunosuppressiva gebruik of HIV
- Roken
- Infectie van chlamydia of herpes
- Infectie met meerdere HPV-types
- Veel wisselende seksuele contacten.
Wat zijn klachten die kunnen ontstaan door baarmoederhalskanker?
- bloedingen tijdens of vlak na seks
- bloedingen na de overgang, bijvoorbeeld als u al meer dan een jaar niet ongesteld bent geweest
- bloedingen tussen twee menstruatieperiodes in
- ongewone afscheiding uit uw vagina
Wat is de prognose van baarmoederhalskanker?
Bij beperkte tumorgroei is de 5-jaarsoverleving 98%. Bij uitzaaiingen op afstand is de 5-jaarsoverleving nog maar 7%. Ook het type baarmoederhalskanker is bepalend voor de overlevingskans. De prognose bij een adenocarcinoom is ongunstiger dan bij een plaveiselcelcarcinoom. De gemiddelde 5-jaarsoverleving in Nederland is 67%.
Hoe vaak ontvangen vrouwen een uitnodiging voor de HPV-screening?
Vrouwen tussen de 30 en 60 krijgen het aanbod om mee te doen met de screening: vrouwen tussen de 30 en 60 ontvangen in beginsel iedere 5 jaar de uitnodigingsbrief. Echter vrouwen die niet HPV besmet zijn en 40 of 50 jaar ontvangen de uitnodiging om de 10 jaar. Vrouwen die op hun 60e HPV positief blijken, ontvangen op hun 65e nog een uitnodiging.
Hoe kun je voorstadia van baarmoederhalskanker indelen?
- CIN1: histologisch lichte afwijkingen. Deze afwijkingen verdwijnen bijna altijd weer zonder behandeling; deze afwijkingen worden NIET gezien als voorstadium van baarmoederhalskanker.
- CIN2: histologisch licht tot matige afwijkingen. Deze afwijkingen verdwijnen in gemiddeld de helft van de gevallen binnen 2 jaar zonder behandeling. Behandeling is soms nodig; deze afwijkingen worden gezien als voorstadium van baarmoederhalskanker.
- CIN3: histologisch matig tot ernstige afwijkingen. De kans dat deze afwijkingen vanzelf verdwijnen wordt kleiner. Er is sprake van een voorstadium van kanker. Behandeling door middel van lisexcisie of exconisatie is nodig bij deze uitslag.
- CIN2 en CIN3 afwijkingen worden gezien als klinisch relevante afwijkingen. Na besmetting met HPV kunnen zich vrij snel, na 2 tot 3jaar, CIN-1 - en CIN-2-afwijkingen ontwikkelen. Daarna duurt het lang, minstens 10 tot 15 jaar, voordat zich bij een blijvende HPV-infectie baarmoederhalskanker ontwikkelt. Het duurt dan nog zo’n 4 tot 5 jaar voordat de vrouw klachten krijgt.
Bij vrouwen die een CIN-2 - of 3-afwijking hadden bij colposcopie wordt na zes maanden een uitstrijkje gemaakt. Bij vrouwen zonder deze afwijkingen bij colposcopie wordt na twaalf maanden een controle-uitstrijkje gemaakt.
Wat is de sens en spec van de cytologietest in vergelijking tot de HPV-test?
De kans dat de HPV-test een CIN2 of hogere afwijking detecteert (de sensitiviteit van de HPV-test) is 23% hoger dan de sensitiviteit van de cytologie-test. De specificiteit voor CIN2 of hoger van de HPV-test is echter 6% lager dan de specificiteit van de cytologie-test.
Waarom varieert de PPV per leeftijd voor de HPV-test?
De positief voorspellende waarde van de HPV-test varieert met de leeftijd, omdat HPV veel voorkomt op jonge leeftijd en (pre-invasieve) baarmoederhalsafwijkingen en kanker in mindere mate (zie figuur).
Waardoor wordt de opkomst naar het baarmoederhalskanker bevolkingsonderzoek beïnvloedt?
- De opkomst voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is lager dan gemiddeld bij jongere vrouwen, allochtone vrouwen, vrouwen in stedelijke gebieden of met een lage sociaal-economische status.
- Het gaat vaak om praktische barrières – geen geschikte afspraak kunnen maken, onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal – en emotionele barrières, zoals gêne, angst, eerdere negatieve ervaring, ontevredenheid over de huisarts.
- Misverstanden, zoals de veronderstelling dat baarmoederhalskanker een ziekte van oudere vrouwen is en het idee dat een uitstrijkje niet nodig is als je geen klachten hebt, hangen samen met een lagere opkomst.
- Een ander probleem is de onregelmatige of niet volledige opkomst: vrouwen leggen de uitnodigingsbrief soms weg, hebben op dat moment geen tijd of willen er niet over nadenken en stellen het onderzoek uit. Ook als vervolgonderzoek nodig is, blijkt dat sommige vrouwen niet (direct) een afspraak bij de gynaecoloog maken.
Hoeveel procent van de baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door HPV16 en 18?
70%
Hoeveel kinderen krijgen jaarlijks de hielprikscreening?
Jaarlijks vindt de screening plaats bij ongeveer 170.000 pasgeborenen; er worden ongeveer 200 zieke kinderen opgespoord. En jaarlijks worden ongeveer 800 pasgeborenen opgespoord met dragerschap sikkelcelziekte. Jaarlijks worden ongeveer 500 kinderen doorverwezen na de hielprik voor vervolgonderzoek; daarvan blijkt bij ongeveer de helft van de kinderen dat er niets aan de hand is. Met de screening worden ook jaarlijks kinderen gemist die de ziekten later blijken te hebben.
Bij welke ziekten in de hielprik zien we wel is vaker een fout-negatieve uitslag?
Het betreft BKT en OCTN2. Bij BKT zijn deze fout-negatieven het gevolg van het feit dat alleen bij een keto-acidotische crisis de bloedwaarden afwijkend zijn. Deze fout-negatieven zijn bij het gebruik van de huidige test dus onvermijdelijk. Hoewel het relatieve aantal fout-negatieve uitslagen bij deze aandoening hoog is (50%), zal het gezien de lage prevalentie van BKT om minder dan één geval per jaar gaan dat gemist wordt. Het aantal fout-negatieve uitslagen bij OCTN2 is niet goed bekend. Bij het afnemen van de hielprik op een later tijdstip zal niet alleen het aantal fout-positieve resultaten lager zijn, maar ook het aantal fout-negatieve resultaten.
Hoe wordt de uitbreiding van de hielprikscreening mogelijk gemaakt?
De uitbreiding van de hielprikscreening vindt bovendien plaats in een context van optimalisering van de huidige screening. Zo is sprake van verbetering van de kwaliteit van de bloedvlekken, aanscherpen van de verwijstermijnen en voorbereiding van diverse aanbestedingen zoals die van de screeningsapparatuur, het laboratorium-informatiemanagement-systeem en de laboratoria zelf. Deze aanpassingen van de hielprikscreening zijn belangrijke randvoorwaarden voor een goede implementatie van de uitbreiding en kunnen deze in positieve of negatieve zin beïnvloeden.
Wat zijn de rollen van de gezondheidsraad en RIVM in het kader van screening?
- Gezondheidsraad heeft een commissie voor het bevolkingsonderzoek. Rol gezondheidsraad: belangrijke adviesrol: commissie voor bevolkingsonderzoek, aparte commissie voor screening rond zwangerschap en pasgeborenen.
- Rol RIVM: uitvoeringsinstantie, voorlichtingscampagne, materiaal
Hoeveel betalen we per QALY voor ziektelast?
Voor ziekten met een hoge ziektelast betalen we 80.000 per QALY (als je bijv. baarmoederhalskanker zelf hebt), voor ziekten met een lage ziektelast betalen we 20.000 per QALY. Voor het screeningsprogramma betalen we 20.000 per QALY.
Wat kun je zeggen over de overheid over het aanbod van baarmoederhalskankerscreening?
Het aanbod vanuit de overheid is niet neutraal: ze zeggen dat het zinvol is (legitimerende werking) en je krijgt een herinnering als je niet meedoet. Maar de keuze blijft vrijwillig.
Wanneer werkt het HPV vaccin het beste?
Als je nog niet bent besmet met HPV, je krijgt de vaccinatie op 10 jarige leeftijd.
Wat is het verschil tussen oud en nieuw bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker?
- Oud: cytologie en dan histologisch onderzoek
- Nieuw: cytologie wordt pas beoordeeld als er een HPV vaccin aanwezig is. Zelftest test alleen op HPV, positief dan uitstrijkje nodig bij de huisarts. Als je het uitstrijkje meteen doet bij de huisarts, dan als het HPV positief is doen ze meteen kijken naar de histologie. Vrouwen van 30 jaar krijgen meteen een zelftest thuisgestuurd.
Inventariseer de voor- en nadelen van de HVP screening zoals deze in 2017 is ingevoerd.
- Voordelen: geen onnodige uitstrijkjes (weldoen (meer mensen doen mee), respect voor autonomie (meer keuzevrijheid), rechtvaardigheid (meer gelijk toegankelijker)), hoge sensitiviteit, minder sterfte (35, 50% minder sterfte door de hrHPV-test), cytologie wordt geautomatiseerd gedaan terwijl dit vroeger door personen zelf werd gedaan.
- Nadelen: minder specifiek, een positieve test kan leiden tot ongerustheid en onzekerheid, indien de zelftest positief is moet er alsnog een uitstrijkje worden gedaan.
Welke morele vragen brengt de HPV screening met zich mee? Gebruik hierbij de bijlage met de criteria van de Gezondheidsraad voor verantwoord bevolkingsonderzoek.
- Door het nieuwe BVO veel meer overdiagnostiek (veel verwijsadviezen): veel meer CIN1 diagnoses (nog geen voorstadium van baarmoederhalskanker, wordt zelf opgeruimd (dit kan stress geven omdat je nog steeds bang bent dat CIN1 verder uitgroeit)
- Gestegen kosten in de zorg: meer verwijzingen naar de gynaecoloog: eigen risico kost meer: dus mensen die krap bij kas zitten die stellen behandelingen uit.
- Colposcopieën zijn vervelend voor vrouwen (nadeel wat je uit het principe van niet schaden willen voorkomen).
- Je doet het voor de 70 gevallen minder van kankersterfte, waarvoor je 5646 mensen stuurt voor vervolgonderzoek.
Hoe bereken je de sensitiviteit en specificiteit?
Mevrouw A is 30 jaar en krijgt de brief voor de eerste keer; zij is getrouwd, sinds kort betrokken in een IVF traject, omdat zij al een paar jaar bezig is om zwanger te worden; Mevrouw B is 50 jaar en heeft al een paar keer meegedaan met de oude baarmoederhalsscreening. Zij is toen nooit doorgestuurd naar de gynaecoloog i.v.m. bepaalde PAP-uitslag, is pas gescheiden, vraagt zich nu of deze nieuwe screening voor haar wel zinvol is. Jij vindt als ethisch gevoelige huisarts dat iedere vrouw een weloverwogen keuze moet maken of zij op het aanbod van de HPV screening in wil gaan: een ‘informed choice’. Je neemt met beide vrouwen de voorlichtingsbrochure door.
Welke informatie daaruit acht jij van belang voor mevrouw A en welke voor mevrouw B? Welke informatie mis je en voeg jij toe in het gesprek?
- Mevrouw A: ze doen geen uitstrijkje maken als je zwanger bent (er kan dan een bloeding ontstaan, als je klachten hebt dan doen ze het weldegelijk), als je nu test op HPV is de kans op een positieve uitslag het grootst en de kans op premaligne afwijking het grootst (maar wel de grootste kans op overbehandeling en overdiagnostiek).
- Mevrouw B: nieuwe sekspartners/man niet monogaam nieuwe kans om HPV op te lopen, mevrouw weet niet dat ze HPV heeft ze heeft nooit de test gedaan, geanticipeerde spijt (spijt van hebben als ze later toch baarmoederhalskanker blijkt te hebben en niet mee gaan doen).
Waarom testen we vrouwen boven de 60 niet meer?
Niet kosteneffectief. Tenzij vrouwen een positieve HPV uitslag hebben op 60 jarige leeftijd: dan testen we nog wel vanwege een verhoogd risico, en dat de weerstand lager wordt: dus ze kan de infectie minder goed opruimen.
Wat betekend een lage PPV bij de hielprikscreening?
Ook al is de specificiteit 99,98% je test in een grote groep: dus er zijn altijd een aantal mensen die FP is. Als de ziekte weinig voor komt krijg je dan een lage PPV. Lage PPV zorgt wel dat ouders in grote onzekerheid leven totdat ze de uiteindelijke diagnose hebben.
Inventariseer de voor- en nadelen van de nieuwe hielprikscreening. Zou de ziekte van Duchenne opgenomen moeten worden in de hielprikscreening?
- Voordeel: meer ziektes vroegtijdig diagnosticeren > preventie van ernstige gevolgen.
- Nadeel: meer vals positieven
Nee ziekte van Duchenne heeft geen goede behandeling. Er zijn wel voordelen: het diagnostisch traject wegnemen en afzien van een tweede kindje.
Zou hielprikscreening in Nederland verplicht gesteld moeten worden, net als in de VS?
Nee, respect voor autonomie: recht op niet weten.
Wat zijn de verschillen tussen de HPV-screening en de Hielprikscreening op het punt van ‘informed choice’ ?
Het is van belang voor het kind, je moet geen nadruk leggen op de keuze (voorlichting bijv.), want dan neemt de deelname af. Als je gaat screenen op dragerschap dan moet je wel counselen.
