VO 2.1 Safety II voor medicatiegerelateerde uitdagingen Flashcards
Je loopt als co-assistent stage op de afdeling orthopedie van een ziekenhuis. Bij het werkoverleg wordt het volgende incident van afgelopen weekend nabesproken. Een 77-jarige vrouw lag opgenomen na een operatie waarbij ze een heupprothese heeft gekregen. Mevrouw had onder andere oxycodon voorgeschreven gekregen, zo nodig 6 dd 5 mg met tussenpozen van minimaal 4 uur. Op zaterdagochtend vroeg had een verpleegkundige van de nachtdienst mevrouw 5 mg oxycodon gegeven, omdat zij pijn had. Een uur later gaf zij aan nog steeds pijn te hebben, waarop een verpleegkundige van de dagdienst haar nogmaals 5 mg heeft gegeven. De eerste van deze twee giften was niet genoteerd in het dossier, waardoor de verpleegkundige van de dagdienst niet wist dat mevrouw een uur eerder ook al 5 mg oxycodon had gehad.
Op welke van onderstaande onderwerpen heeft dit incident betrekking?
Deze patiënt heeft ondanks het voorschrift dat er minimaal 4 uur tussen de giften oxycodon moet zitten, twee giften van 5 mg oxycodon gehad met een uur ertussen. Dit incident heeft betrekking op medicatie en daarmee op de medicatieveiligheid. Medicatieveiligheid is een belangrijk onderdeel van patiëntveiligheid en dus heeft iedere casus met betrekking op medicatieveiligheid ook betrekking op patiëntveiligheid.
Wat is zorggerelateerde schade?
Schade die je oploopt door je verblijf of behandeling in het ziekenhuis, en niet door de ziekte waarvoor je in eerste instantie naar het ziekenhuis ging. Als de patiënt hieraan overlijdt noem je dat zorggerelateerde sterfte. Jaarlijks overlijden er 1018 mensen als gevolg van zorggerelateerde schade die mogelijk te voorkomen was.
Welke vorm van onderzoek wordt gebruikt bij de Monitor Zorggerelateerde Schade?
De Monitor Zorggerelateerde schade is dossieronderzoek, ofwel statusonderzoek. Het onderzoek vindt plaats door van overleden patiënten het dossier te onderzoeken en terug te kijken – dus retrospectief – of er zorggerelateerde schade heeft plaatsgevonden. Het is een retrospectief statusonderzoek.
Op basis van welke drie criteria bepaalt de medisch specialist of er sprake is van zorggerelateerde schade?
- Of er een onbedoelde uitkomst is geweest.
- Of de uitkomst te maken had met de zorgverlening.
- Of de uitkomst leidde tot schade bij de patiënt.
Als in het dossier sprake is van alle drie de criteria, dan is er zorggerelateerde schade opgetreden bij de betreffende patiënt.
Wat is potentieel vermijdbare schade?
Potentieel vermijdbare schade betekent dat de patiëntschade mogelijk voorkómen had kunnen worden omdat er sprake was van het niet volgen van de professionele standaard en tekortkomingen in het zorgsysteem.
Je bent co-assistent op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis, waar een 72-jarige mevrouw komt met klachten van acuut ontstane dyspnoe, misselijkheid en braken. De klachten ontwikkelden zich vier uur na inname van nitrofurantoïne, dat zij voorgeschreven had gekregen van de huisarts voor een urineweginfectie. De dag ervoor was patiënte met het middel gestart. Bij deze mevrouw wordt door de arts-assistent onder andere de nitrofurantoïne gestaakt en een ander antibioticum gestart. Nadat mevrouw met een zuurstofbrilletje is opgenomen op de verpleegafdeling, zoek je wat achtergrondinformatie bij deze casus. Je leest dat longreacties soms optreden, waarschijnlijk ten gevolge van allergie.
Stel dat je in het kader van de Monitor Zorggerelateerde Schade deze casus moet beoordelen. Is er sprake van zorggerelateerde schade en zo ja, is deze schade potentieel vermijdbaar?
- Of er een onbedoelde uitkomst is geweest: ja, mevrouw had een urineweginfectie en het optreden van de acute longreactie met kortademigheid is daarbij onverwacht en niet de bedoeling van de behandeling.
- Of de uitkomst te maken had met de zorgverlening: ja, de kortademigheid trad op na inname van de nitrofurantoïne die zij als behandeling voor haar urineweginfectie had voorgeschreven gekregen van de huisarts. Deze klachten konden inderdaad worden geduid als een bijwerking van nitrofurantoïne, mogelijk als gevolg van allergie.
- Of de uitkomst leidde tot schade bij de patiënt: ja, mevrouw had klachten van kortademigheid, misselijkheid en braken en moest worden opgenomen.
Hieruit blijkt dat alle drie de criteria aanwezig zijn, dus er is sprake van zorggerelateerde schade.
Wat is de omvang van de zorggerelateerde en potentieel vermijdbare schade en sterfte?
Van alle beoordeelde dossiers van patiënten die in 2019 in het ziekenhuis overleden, werd bij 14,6% zorggerelateerde schade gevonden. Bij 4,2% was sprake van potentieel vermijdbare schade. Bij 95 van de 127 patiënten met potentieel vermijdbare schade (≈74,8%) droeg de potentieel vermijdbare schade mogelijk bij aan het overlijden van de patiënt.
Wat kun je zeggen over de trends van zorggerelateerde schade in de tijd?
De totale omvang van de zorggerelateerde schade is tussen 2015/2016 en 2019 significant gestegen. De potentieel vermijdbare schade is tussen 2015/2016 en 2019 gelijk gebleven.
Wat waren de twee meest voorkomende hoofdoorzaken van zorggerelateerde schade?
Uit tabel 3.18, de kolom ‘Zorggerelateerde schade’, blijkt dat de meeste gebeurtenissen met zorggerelateerde schade een patiëntgerelateerde (63,0%) of menselijke (26,0%) hoofdoorzaak hadden. Er was zelden een technische hoofdoorzaak bij zorggerelateerde schade in het algemeen, terwijl daar wel relatief vaak sprake van was bij potentieel vermijdbare schade en sterfte. Organisatorische aspecten en overtredingen kwamen bij potentieel vermijdbare schade het vaakst voor (resp. 67,6% en 84,2%).
Wat is de volgorde van de deelprocessen waar de meeste zorggerelateerde schade optreedt naar de minste zorggerelateerde schade?
- Medicatie (32%): Iets meer dan 1/6e van de betrokken gebeurtenissen met medicatiegerelateerde schade was potentieel vermijdbaar.
- Andere klinische activiteiten
- Chirurgie
- Niet-chirurgische ingrepen
- Diagnostiek
- Anders
- Ontslag
Welke twee groepen middelen vormen samen met de antistollingsmiddelen de top 3 van meest voorkomende geneesmiddelen bij medicatiegerelateerde schade?
Uit tabel 5.1 blijkt dat anti-infectie middelen (bijv. antibiotica) en middelen bij maligniteit (bijv. chemotherapie/cystostatica) samen met antistollingsmiddelen betrokken zijn bij meer dan 50% van de zorggerelateerde schade met medicatie.
Je bent co-assistent en loopt vandaag mee met de verpleegkundige op de oncologische dagbehandeling van het ziekenhuis. Je ziet daar samen met de arts-assistent een 88-jarige man die gediagnosticeerd is met gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom. Het half jaar ervoor was er geleidelijke sprake van achteruitgang van de gezondheid, met onder andere matige eetlust, geheugenstoornissen en pijn in de onderbuik, rug en ter hoogte van de linkerheup. Bij nader onderzoek bleken zijn klachten te verklaren door metastasen als gevolg van botmetastasen en beenmerginfiltratie. Vandaag zal hij zijn eerste chemokuur ondergaan.
Zijn medicatiegebruik:
- acetylsalicylzuur 1dd80mg
- multivitamine 1dd1tablet
- macrogol/elektrolyten 2dd1sachet
- calciumcarbonaat kauwtablet 1dd1000mg
- zoledroninezuur 4 mg 1 x per maand
- diclofenac 3dd50mg
- omeprazol 1dd20mg
Welke twee geneesmiddelen die meneer gebruikt vallen in de medicatiecategorieën die samen de top 3 van meest voorkomende geneesmiddelen bij medicatiegerelateerde schade vormen?
Acetylsalicylzuur is een trombocytenaggregatieremmer en dus een antistollingsmiddel. Zoledroninezuur is een middel bij hypercalciëmie en botcomplicaties door maligniteiten en dus een middel in de categorie middelen bij maligniteiten. De andere middelen vallen niet in één van de drie genoemde categorieën.
Wat waren de twee belangrijkste hoofdoorzaken bij potentieel vermijdbare schade en sterfte gerelateerd aan medicatie?
In tabel 5.3 is af te lezen dat de menselijke en overtreding het meeste bijgedragen hebben aan de potentieel vermijdbare schade en sterfte (respectievelijk 81,6% en 92,6% in de kolom voor potentieel vermijdbare schade en respectievelijk 44,3% en 49,4% in de kolom voor potentieel vermijdbare sterfte). Een voorbeeld van een menselijke factor is als een medewerker niet de vaardigheden en/of de kennis heeft om volgens protocollen of werkafspraken te werken. Bij een overtreding wijkt de zorgverlener bewust af van een richtlijn of protocol.
Het programma Tijd voor verbinding is geschreven om tussen 2020 en 2024 te zorgen voor een betekenisvolle daling van de potentieel vermijdbare schade en sterfte. Noem de drie pijlers van het programma Tijd voor Verbinding.
- Verder bouwen op basis van de huidige verbetermethodes voor met name antistollingszorg en kwetsbare ouderen (2 zaken waar het heel vaak misgaat)
- Verbeteren van het multidisciplinaire gesprek tussen professionals en tussen professionals en patiënt
- De ontwikkeling van Safety II en veiligheidsergonomie
Wat moet volgens het programma Tijd voor Verbinding verbeterd worden in de patiëntveiligheid voor antistolling?
Uitdagingen voor antistolling:
- Teveel praktijkvariatie in de behandeling
- Te weinig (georganiseerde) kennis bij professionals en patiënten/mantelzorgers door toenemende complexiteit
- Samenwerking in de keten nog suboptimaal waardoor inefficiëntie en onduidelijkheden
- Complicatieregistratie vindt plaats op lokaal niveau, maar onvoldoende regionaal en landelijk gedeeld
Wat moet volgens het programma Tijd voor Verbinding verbeterd worden in de patiëntveiligheid voor kwetsbare ouderen?
Uitdagingen voor kwetsbare ouderen:
- Geen overzicht over de totale problematiek
- Gebrek aan adequate kennis voor herkenning, bejegening en behandeling
- Onvermogen om wensen en hulpvraag te achterhalen
- Onvoldoende onderling benutten van kennis en voorbeelden
Wat is het verschil tussen Safety I en II?
Bij Safety I ligt de focus nadrukkelijk op het verbeteren vanuit dat wat fout gaat. Bij Safety II wordt een positieve benadering van veiligheid gekozen: veiligheid wordt onderzocht in de dagelijkse praktijk, waarbij er geen fout (afwezigheid van veiligheid) ten grondslag ligt. In plaats daarvan wordt naar de reguliere werkwijze gekeken: hoe komt het dat het goed gaat?
Wat onderzoek je bij Safety I en wat bij Safety II?
Bij Safety I gaat het om een retrospectief onderzoek, in reactie op een fout of andere ongewenste uitkomst. De maatregelen die genomen worden ter voorkoming in de toekomst zijn veelal richtlijnen, protocollen of extra controles. Bij Safety II gaat het om het prospectief onderzoeken van werkprocessen, zonder dat er per se een incident aan voorafgegaan is. Het kan daardoor op elk moment worden uitgevoerd en zonder dat er slachtoffers voor nodig zijn. De verbetermaatregelen doen een beroep op het aanpassingsvermogen van de medewerkers (vandaar vaak het symbool van de kameleon).
Wat is complicatiebespreking en wat is zorgkwaliteitbespreking?
Bij de complicatiebespreking is een casus met een complicatie het uitgangspunt (past het best bij Safety I), bij de zorgkwaliteitsbespreking een casus waarbij een vergelijking wordt gemaakt tussen de uitvoering in de praktijk en de uitvoering volgens de protocollen (past het best bij Safety II).
Wat is FRAM?
Functional Resonance Analysis Method (FRAM) is de meest uitgebreide onderzoeksmethode binnen de Safety II-beweging. Het heeft als doel om alle relevante functies in het proces en de relaties daartussen in kaart te brengen. Het gaat dan om personen en hun taken, maar ook om voorwaarden (bijv. uitkomsten van een of meer voorgaande stappen) en benodigde bronnen (materialen, uitslagen, etc.). Deze inventarisatie gebeurt aan de hand van interviews, documenten en observaties. Om mogelijke verbeterpunten te signaleren, wordt dit gedaan voor de werkwijze zoals bedacht en voorgeschreven in protocollen (‘work-as-imagined’) en zoals het in de praktijk gaat (‘work-as-done’), waarna ze vergeleken kunnen worden. Voor elk van beide werkwijzen worden de bevindingen vervolgens in een netwerkmodel weergegeven. Hierbij worden de stappen in het proces in volgorde weergegeven en per functie gemarkeerd. Het as-done model kan hierbij nogal anders zijn dan het as-imagined model: er zijn meer en soms ook andere personen betrokken. Mogelijk wordt er dus niet helemaal volgens de protocollen gewerkt. Hieruit kunnen verschillende bevindingen voortkomen. Zo kan uit het onderzoek blijken dat de manier waarop de praktijk gewerkt wordt niet volgens de richtlijnen is en dat dit ook ongewenst is. Daarop zullen de protocollen beter geïmplementeerd moeten worden. Het kan ook zo zijn dat voor een bepaalde vereiste handeling de werkwijze uit de protocollen niet praktisch is, waarna de manier waarop het in de praktijk wordt gedaan in de protocollen wordt opgenomen. Een derde mogelijkheid is dat er extra stappen worden gevonden die niet in de protocollen beschreven staan. Deze kunnen gewenst of ongewenst zijn.
Hoe kun je informatie verzamelen voor Safety II onderzoek?
- Documenten: protocollen en werkinstructies
- Interviews: Voor deze interviews is het belangrijk om goed te inventariseren wie de direct betrokken zijn of (gewenst of ongewenst) zouden kunnen zijn. De patiënt is ook een belangrijke bron van informatie met zijn/haar ervaringen. Bij een interview moet je er rekening mee houden dat een medewerker of patiënt zich mogelijk de werkwijze niet meer helemaal goed kan herinneren (recall bias) of sociaal wenselijke antwoorden zou kunnen geven. Een voordeel van interviews bij Safety II onderzoek is dat de geïnterviewde vaak meer open vertelt over de dagelijkse gang van zaken dan bij een interview n.a.v. een incident, waarbij mogelijk ook schuldgevoel meespeelt.
- Observeren door een onafhankelijke observator. Bij disguised observation vertel je niet direct het ware doel van de observatie om zo de werkwijze in het proces niet te beïnvloeden. Je kunt het observeren van een medewerker of een patiënt gebruiken voor FRAM.
- Briefing and debriefing
Wanneer doe je een medicatiebeoordeling en wat houdt dat in?
In de eerstelijnszorg (zoals de huisartsenzorg) zijn er duidelijke richtlijnen op basis van normen van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd die aangeven voor welke patiënten een medicatiebeoordeling zinvol kan zijn: bij 75 jaar of ouder, 7 geneesmiddelen of meer en een slechte nierfunctie (eGFR<50ml/min/1,73m2). Patiënten kunnen ook zelf een medicatiebeoordeling aanvragen. Bij de medicatiebeoordeling wordt door de apotheker samen met de (huis)arts en (apart) bij voorkeur ook de patiënt gekeken naar gebruikerservaringen, verwachtingen, bijwerkingen, onjuiste doseringen, onder- en overbehandeling, niet-effectieve behandeling, niet (meer) geïndiceerde geneesmiddelen, problemen bij het gebruik, medische voorgeschiedenis, interacties, etc. Aangezien het vaak over (kwetsbare) ouderen gaat, wordt in het bijzonder gekeken naar het verantwoord verminderen van het aantal geneesmiddelen en naar medicatie die een risicofactor voor vallen is. De medicatiebeoordeling dient per patiënt minimaal één keer per jaar herhaald te worden.
Wat zijn de voordelen van het gebruik van de BeterDichtbij app?
Gebruik van de BeterDichtbij app kan het contact met zorgverleners voor mensen die niet snel zouden bellen laagdrempeliger maken en zo de patiëntveiligheid ten goede komen. Tegelijkertijd wordt het proces van communiceren een stuk efficiënter, aangezien de niet-spoedeisende telefoontjes voor degene die opneemt nogal arbeidsintensief zijn. Patiënten denken vaak dat hun medische vraag urgent is, terwijl een arts oordeelt dat de patiënt best tot de volgende ochtend kan wachten. De zorgverlener kan nu op een voor hem/haar geschikt moment via de app de vraag rechtstreeks beantwoorden.
Het gaat vaak over patiënten die (na behandeling) in een controletraject zitten. Bijvoorbeeld een patiënt die in behandeling is bij een oncoloog. Dat zijn onprettige momenten in het leven, waarbij een patiënt misschien overdonderd wordt door alle informatie of thuis bij nader inzien toch nog vragen heeft. Dan kan de patiënt de arts nog even een appje sturen en dat later nog eens teruglezen.
Wat heeft de voorkeur bij medicatieveiligheid individuele benadering of systeembenadering?
Je kunt het niet op één persoon neerleggen, je moet het hele systeem verbeteren.
Hoe kan het dat er meer zorggerelateerde schade was in 2019 ten op zichte van 2015/2016?
We worden ouder, zieker, ongezonder. Hoe complexer de patiënt hoe meer kans op zorggerelateerde schade.
Waarom is antibiotica zo moeilijk geneesmiddel?
Bijwerkingen
