Vie urinarie Flashcards
Parti dell’apparato urinario
- pelvi renale - ureteri - vescica - uretra - rene
Epitelio
urotelio, epitelio di transizione distensibile e impermeabile, pseudostratificato
Strati urotelio
- basale
- intermedio
- superficiale
mai più di 7 strati cellulari
Strato basale urotelio
cellule cubiche/cilindriche quando è stirato si appiattiscono
Strato intermedio urotelio
cellule a forma di clava
Strato superficiale urotelio
cellule a ombrello, grandi, abbondante citosol, spesso binucleate membrana cellulare convessa all’apice
Estensibilità urotelio dovuta a
- dilatazione cellule a clava
- appiattimento cellule a ombrello → mantengono collegamenti giunzionali occludenti
- cellule strati profondi scorrono le une sulle altre, diminuzione n° strati e diminuzione spessore
Quanti strati di cellule ha un urotelio normale?
mai più di 7
Ureteri: cosa sono?
condotti 28 cm x 3-4 mm deputati al trasporto di urina dal rene alla vescica posizione retroperitoneale
Ureteri: restringimento fisiologico
3 punti
- giunzione ureteropelvica
- punto in cui si scavalcano i vasi iliaci
- punto di entrata nella parete vescicale
Ureteri: sbocco in vescica
obliquo, a becco di flauto contrazione mm vescicale agisce da sfintere
Ureteri: anomalie congenite
- duplicazione ureterale totale / parziale
- ostruzione giunto pieloureterale
- diverticoli
- dilatazioni, allungamenti, tortuosità
Duplicazione ureterale totale
uretere drena polo superiore e sbocca più caudalmente e medialmente rispetto all’altro sbocco superiore presenta RVU, inferiore ureterocele
Sintomi uretere bifido
asintomatico
Ostruzione giunto pieloureterale: causa
anomalie organizzazione fibre mm lisce GPU, eccessivo deposito collagene stromale raro: per compressione estrinseca congenita vasi polari rene
Ostruzione giunto pieloureterale: conseguenza
idronefrosi
Ostruzione giunto pieloureterale: mono o bilaterale?
bilaterale 20%
Diverticoli uretere: cosa sono?
estroflessioni sacciformi parete ureterale → possibili infezioni o zone stasi
Infiammazioni ureterali: eziologia
non solitamente infettiva
Infiammazioni ureterali: quadri
- ureterite follicolare
- ureterite cistica
Ureterite follicolare: micro
accumulo linfociti in sede subepiteliale, formazione centri germinativi
Ureterite follicolare: macro
mucosa sollevata, aspetto finemente granulare
Ureterite cistica: macro
cisti piccole 1-5 mm ricoperte da sottile strato urotelio
Uretere: patologia tumorale
- polipi fibroepiteliali - tumori primitivi
Polipi fibroepiteliali uretere
piccole masse aggettanti nel lume, tessuto connettivo lasso e vascolarizzato, ricoperto da mucosa
Tumori primitivi uretere
rari, 60-70 aa spesso sincroni a neoplasie vescicali o pelviche possibile ostruzione ureterale
Ostruzioni ureterali: conseguenza
- idrouretere - idronefrosi - pielonefriti
Ostruzioni ureterali: causa non comune
fibrosi sclerosante retro-peritoneale per RT in soggetti predisposti
Ostruzioni ureterali: principali cause intrinseche
- calcoli
- stenosi
- tumori
- coaguli
- neurogena
Ostruzioni ureterali principali cause estrinseche
- gravidanza
- infiammazione peri-ureterale
- endometriosi
- tumori
Ostruzione ureterale: calcoli
origine renale, <5 mm, incuneati in restringimenti fisiologici
Ostruzione ureterale: sintomatologia
- dolore - ematuria per traumatismo calcolo su urotelio
Ostruzione ureterale: a cosa è proporzionale l’ematuria?
alla dimensione dell’ulcerazione dell’urotelio, che dipende da dimensioni e mobilità del calcolo
Uretra: cos’è?
ultimo tratto vie urinarie 4 cm donna, 18-20 cm uomo
Uretra: epitelio
ultimo tratto = epitelio squamoso
Uretriti: gruppi eziologici
- gonococciche suppurative - non-gonococciche da E. Coli, Clamidia, Micoplasma
Uretriti gonococciche: caratteristiche
nell’uomo: uretrite purulenta, perdita pus + sintomi aspecifici (prurito, disuria, pllachiuria) nella donna: cervicite pauci-asintomatica
Uretriti non-gonococciche: caratteristiche
secrezione minima, disturbi aspecifici, forme pauci-asintomatiche diagnosi clinica, PCR su tampo uretrale patogeni intracellulari
Uretriti non-gonococciche: terapia
macrolidi per Chlamydia
Uretriti gonococciche: terapia
cefalosporine / chinolonici
Vescica: caratteristiche
organi impari e mediano su pavimento pelvico struttura muscolare minzione a 250-300 ml, ma può arrivare fino a 2l
Vescica: rapporti
- anteriori: sinfisi pubica - posteriori: nel maschio prostata, vescicole seminali, ampolla rettale; nella donna vagina, utero
Vescica: processo di minzione
contrazione detrusore + rilassamento sfinteri interno ed esterno
Vescica: anomalie congenite
- esotrofia
- diverticoli
- anomalie di connessione
- anomalie giunzione vescicouretrale
- anomalie dell’uraco
Cos’è l’uraco?
canale che connette vescica fetale all’antoide
Esotrofia vescicale
deriva da debolezza parete anteriore addominale e vescicale, esposizione di placca vescicale all’esterno → possibile metaplasia intestinale
Diverticoli vescicali
estroflessioni parete congenite / acquisite per ostruzioni
Anomalie dell’uraco
- beante in parte: cisti uracali ricoperte da urotelio e/o epitelio ghiandolare metaplastico
- beante in toto: fistola urinaria con ombelico
Cistite acuta / cronica: per cosa differisce?
- acuta: neutrofili - cronica: linfomonociti
Cistiti: eziologia
- più frequente: batteri → E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter
- altri: TBC, candida, schistosoma haematobium, adenovirus, radiazioni
Cistite attinica: complicanza
fistole
Cistiti: AP
pattern infiammatorio non specifico, iperemia +/- essudato
Cistite da Adenovirus: AP
emorragica
Cistite: morfologia AP, tipi
- cistite interstiziale
- cistite polipoide
- cistite malacoplachia
Cistite interstiziale: cos’è? pz tipo?
forma persistente e dolorosa di cistite cronica, più frequentemente F
Cistite interstiziale: sintomi
pollachiuria, tenesmo vescicale, disuria ematuria, dolore sovrapubico severo
Cistite interstiziale: macro
- emorragie puntate (glomerulazioni)
- ulcere di Hunner = patognomiche
Cistite interstiziale: micro
fibrosi lamina propria, infiltrazione LC, PMB, PC, mastociti
Cistite polipoide: caratteristica
sollevamento mucosa vescicale per edema
Cistite polipoide: DD
k uroteliale, molto simile
Cistite malacoplachia: correlata a
infezioni croniche E. Coli e ID
Cistite malacoplachia: macro
placche mucosali rialzate, giallastre, soffici
Cistite malacoplachia: micro
infiltrazione macrofagi schiumosi, cellule giganti multinucleate, linfociti = cistite granulomatosa
Patologia ostruttiva vescica: causa
nell’uomo = iperplasia prostatica nella donna = cistocele da prolasso uterino
altre: neoplasie vescicali, stenosi congenite o infiammatorie uretra, ostruzioni uretrali per calcolosi (devono essere molto grandi per ostruire la vescica)
Patologia ostruttiva vescica: AP
fase
- iniziale: ispessimento parete per ipertrofia mm liscia
- intermedia: ipertrofia fibre mm, trabecolatura parete
- finale: estroflessioni → diverticoli
Patologia metaplastica vescica
- cistite ghiandolare
- cistite cistica
- adenoma nefrogenico
- metaplasia squamosa
- metaplasia ghiandolare / intestinale
- metaplasia nefrogenica / mesonefroide
Cistite ghiandolare
alterazione di tipo reattivo-flogistico di carattere aspecifico nidi di urotelio di Von Brunn crescono nella lamina propria → all’interno cellule epiteliali si trasformano in epitelio cuboidale o colonnare spesso coesiste con cistite cistica
Cistite cistica
alterazione di tipo reattivo-flogistico di carattere aspecifico nidi di urotelio di Von Brunn crescono nella lamina propria → all’interno cellule epiteliali si trasformano in spazi cistiti con fluido chiaro spesso coesiste con cistite ghiandolare
Adenoma nefrogenico: da cosa origina?
da cellule del tubulo renale che si impiantano in sede di danno uroteliale
Adenoma nefrogenico: aspetto
papillare
Adenoma nefrogenico: DD
lesione maligna
Metaplasia squamosa: zona
parete anteriore vescica
Metaplasia squamosa: macro
zona biancastra mucosa
Metaplasia squamosa: cause
- infiammazione cronica: schistosoma - traumatismo cronico: catetere
Metaplasia squamosa: fdr per
k squamocellulare vescica
Metaplasia ghiandolare: associata a
cistite cistica-ghiandolare
vescica neurogenica
Metaplasia ghiandolare: fdr per
adenok vescica
Metaplasia nefrogenica: cos’è?
presenza di zone circoscritte di strutture tubulari simil-mesofreniche nello stroma subepiteliale
Tumore vescicale: frequenza
7% tutti i k, 3% mortalità USA, 2° tumore maligno urologico dopo k prostata
Tumore vescicale: fdr
- fumo - esposizione professionale amine aromatiche - carcinogeni ambientali - infiammazioni croniche vescica: schistosoma, calcoli, CV - caucasici - CT con CFM prolungato - RT pelvica
Tumore vescicale secondario
cervice, utero, prostata, retto
Tumore vescicale: classificazione
- 90% uroteliali - k misto - adenok - k squamocellulare - k a piccole cellule - sarcomi
Tumore vescicale: tumori uroteliali
- papilloma esofitico - papilloma inversito - neoplasia papillare uroteliale a basso potenziale di malignità - tumori uroteliali papillari di basso o alto grado - carcinoma in situ
Tumore vescicale: diagnosi
- citologico urinario 2. ecografia 3. cistoscopia + biopsia
Tumore vescicale: screening
su lavoratori esposti all’anilina citologico urinario su urina successiva alla prima del mattino, raccolta x3 gg consecutivo, in contenitore sterile con fissativo, conservata a temperature non troppo basse se assenza displasia → controllo a 6 mesi se presenza displasia → cistoscopia, ecografia → se neg: mapping con prelievi random
Tumore vescicale: ecografia, svantaggio
non individua lesioni piatte
Tumore vescicale: cistoscopia, vantaggi
vede tutte le lesioni, permette prelievi bioptici
Tumore vescicale: se cistoscopia negativa in presenza di citologico positivo escludo tumore?
no, è possibile che tumore sia in vie urinarie extravescicali
Neoplasie uroteliali: zona più frequente
vescica
Neoplasie uroteliali: caratteristiche presentazione
molto spesso multifocali - cancerization field 5% presentazione sincrona uretere e pelvi renale
Neoplasie uroteliali: classificazione
- muscolo-invasivi - non muscolo invasivi
Neoplasie uroteliali: classificazione non muscolo-invasivi WHO 2004
- lesioni piatte: iperplasia, displasia, CIS - lesioni rilevate: papilloma uroteliale, PUNLMP, k uroteliale papillare basso grado / alto grado
Neoplasie uroteliali: classificazione non muscolo invasivi WHO 1973
- papilloma uroteliale benigno - carcinoma ben differenziato G1 - moderatamente G2 - scarsamente G3
Iperplasia uroteliale
aumento stratificazione urotelio, ma no chiaro asse fibro-vascolare o atipie significative
Displasia uroteliale
alterazioni citologiche e architetturali significative, ma non sufficienti per diagnosi di carcinoma
Displasia uroteliale: evoluzione
15% casi
Displasia uroteliale: associata con
- calcoli - infezioni - terapie intravescicali
Papilloma uroteliale: benigno o maligno?
benigno
Papilloma uroteliale: frequenza
<1% tumori vescicali
Papilloma uroteliale: pz tipo
<50 aa
Papilloma uroteliale: tipi
- esofitico - invertito
Papilloma uroteliale esofitico: AP
strutture filiformi, piccole dimensioni, connesse con peduncolo asse centrale tessuto fibrovascolare lasso rivestito da urotelio normale
Papilloma uroteliale esofitico: evoluzione
rare recidive o progressioni lungo follow-up necessario
Papilloma uroteliale invertito: DD
cistite cistica-ghiandolare
Papilloma uroteliale invertito: AP
strutture cordiformi interconnesse di urotelio, bassa cellularità, si estende in lamina propria
Papilloma uroteliale invertito: terapia
escissione chirurgica
PUNLMP: sta per
neoplasie uroteliali papillari a basso potenziale di malignità
PUNLMP: DD k uroteliali
indistinguibili alla cistoscopia istologia: maggior spessore dell’urotelio, > 7 strati rara progressione
K uroteliale papillare di basso grado: AP
aspetto ordinato architetturale ma modesta atipia nucleare: nuclei ipercromatici poche mitosi
K uroteliale papillare di alto grado: AP
disorganizzazione architetturale: perdita polarità e coesione elevata indifferenziazione G3 molte atipie, voluminosi nuclei ipercromici mitosi frequenti
K uroteliale papillare: rischio recidive, progressione, invasione
- basso grado: rari - alto grado: maggior rischio, se invasione potenziale metastatico
CIS: detto anche
carcinoma uroteliale piatto
CIS: atipia
sempre di alto grado
CIS: cos’è?
presenza cellule citologicamente maligne all’interno di un urotelio superficiale spettro di lesione, da atipia citologica a tutto spessore a diffusione pagetoide
CIS: diffusione pagetoide
sparse cellule maligne in urotelio normale
CIS: macro
area arrossata, granulosa o ispessita, no massa
CIS: micro
assenza coesione cellulare, maggior sfaldamento possibile multifocale
CIS: sintomi
micro/macroematuria sintomi cistite
CIS: citologico
100% positivo
K uroteliale invasivo: da cosa origina
- neoplasia papillare non invasiva → raramente basso grado, spesso alto grado - CIS → solo alto grado
K uroteliale invasivo: alla cistoscopia vedrò
lesione simile a k papillare / CIS / lesione ulcerata se la lesione precursore è stata distrutta
K uroteliale invasivo: fattore più importante per la prognosi
stadiazione - invasione muscolare propria
K uroteliale invasivo: Ta
carcinoma papillare non-invasivo
K uroteliale invasivo: Tis
CIS
K uroteliale invasivo: T1
invasione connettivo subepiteliale
K uroteliale invasivo: T2
invasione muscolare propria
K uroteliale invasivo: T3
invasione perivescicale
K uroteliale invasivo: T4
invasione stroma prostatico, utero, vagina, parete pelvica, addominale
K uroteliale invasivo: N
- N1: 1 lf coinvolto - N2: 2 ln - N3: coinvolgimento iliaci comuni
K uroteliale invasivo: mts
fegato, polmone, osso, surrenti
K uroteliale invasivo: terapia
- Ta/T1, G1/2: TURB + CT intravescicale (MMC gradi bassi, BCG gradi più alti) - Ta/T1, G3, CIS: TURB + seconda resezione precoce + BCG - T2/3: cistectomia + CT/RT neo/adiuvante - T4, mts: CT sistemica
K uroteliale invasivo: terapia recidiva
- Ta/T1, G1/2: nuovo tentativo TURB - Ta/T1, G3, CIS: cistectomia precoce
K squamocellulare vescica: epidemiologia
più frequente in paesi con schistosomiasi endemica
K squamocellulare vescica: associato a
irritazione vesciale
K squamocellulare vescica: più comunemente
uroteliali misti
Adenok vescicale: deriva da
residui uraco o da metaplasia intestinale
K vescica a piccole cellule: indistinguibile da
microcitoma polmonare
Tumori mesenchimali vescica
- benigni: masse sferiche isolate, intramurali, capsulate - sarcomi: grosse masse con aspetto soffice, colore grigio-bianco (più comune = leiomiosarcoma)
