Malattie tubulo-interstiziali Flashcards
Malattie tubulo-interstiziali: entità isolate?
maggior parte delle forme di danno tubulare interessa anche l’interstizio
Malattie tubulo-interstiziali: macrogruppi
- danno tubulare tossico / ischemico → NTA
- nefrite tubulo-interstiziale
NTA: cos’è?
necrosi tubulare acuta / AKI quadro danno renale reversibile associato a brusca riduzione funzionalità organo su base ischemica / tossica
NTA: manifestazione clinica
insufficienza renale acuta spesso richiede dialisi in attesa di recupero funzionale
NTA: eziologia
- ischemica per ipoperfusione renale
- tossica
- causa meccanica = macroematuria → ostruzione da cilindri ematici
NTA ischemica: eziologia
- shock post-traumatico o intra-postoperatorio
- emorragia post-partum
- ipotensione / IMA
- ustioni
- disidratazione
- shock settico
- pancreatite acuta
- trasfusioni non compatibili
NTA tossica: eziologia
- atb: tetracicline, cefalosporine, aminoglicosidi
- cisplatino
- mdc iodato
- veleni - barbiturici - salicilati - anestetici - mercurio - tetracloruro di carbonio - etilen-dietilen-glicole
NTA: patogenesi
- danno tubulare
- grave alterazione flusso sanguigno → vasocostrizione →
3 effetti
- tubular backleak
- sloughed cells
- interstitial inflamation
NTA: cos’è il tubular backleak
perdita liquidi dai tubuli all’interstizio renale
NTA: cosa sono le sloghed cells
cellule tubulari necrotiche che ostruiscono i tubuli
NTA: effetto finale della patogenesi
↓ output urinario e ↓ GFR
NTA: macro
reni ingranditi, tumefatti, edematosi in NTA tossica: corticale pallida per redistribuzione flusso alla midollare regolata da apparato juxtaglomerulare
NTA: micro
quadro comune alle due forme - necrosi epitelio tubulare, materiale necrotico nei tubuli - tubuloressia: rottura membrana basale tubulare - edema interstiziale da reflusso retrogrado - perdita microvilli, rigonfiamento / desquamazione cellule non necrotiche, cilindri granulosi / ialini, cilindri Hb e mioglobina
NTA: differenze microscopiche nelle due forme
- sede: ischemica = pars recta TCP e ansa di Henlse ≠ tossica = TCP - quadri specifici in NTA da cloruro di mercurio, tetracloruro di carbonio, dietilen-glicole
NTA da cloruro di mercurio: micro
inclusioni citoplasmatiche
NTA da tetracloruro di carbonio: micro
steatosi
NTA da dietilen-glicole: micro
deposizione di ossalati
NTA: quadro clinico
IRA reversibile 3 fasi riparative 1. rigenerazione epiteliale 2. ricostruzione organelli cellulari 3. ricostruzione microvilli
NTA: velocità di restitutio ad integrum
minore in grave ischemia con grave tubuloressi perché manca MB per fare da guida al processo riparativo
Nefrite tubulointerstiziale: cos’è
coinvolgimento di entrambe le strutture renali 2 tipi: acuta, cronica
Nefrite tubulointerstiziale acuta: micro
edema + infiltrato PMN con necrosi tubulare focale
Nefrite tubulointerstiziale cronica: micro
infiltrato infiammatorio mononucleato + fibrosi interstiziale + atrofia tubulare
Nefrite tubulointerstiziale: manifestazioni cliniche
isostenuria, perdita di sali, acidosi metabolica
Nefrite tubulointerstiziale: cause
- infettive: PNA e PNC, nefropatia da reflusso, TBC renale - farmaci: acuta (immunoallergica), analgesici (necrosi papillare), FANS - tossici: Pb e cadmio - malattie metaboliche deposito di sali: nefrocalcinosi, urati, ossalati - radiazioni ionizzanti - nefrite dei balcani e da erbe cinesi (acido aristolochico)
Pielonefrite: cos’é
quadro di infezione batterica che interessa - tubuli - interstizio - vie escretrici
Pielonefrite: vie di infezione
- ematogena per batteriemia - endocanalicolare ascendente
Pielonefrite: patogeni
- via ematica: gram + piogeni, stafilococco - ascendente: gram - flora fecale residente, E. Coli
PNA: eziologia più frequente
infezione ematogena meno frequente: ascendente da RVU
PNA: fattori favorenti
- ostruzione parziale VU - presenza RVU - gravidanza - età giovanile <40 aa - F - ID - DM
PNA: complicanze
- pionefrosi - necrosi papillare - ascessi perirenali / perimetrici
PNA: cos’è la necrosi papillare? pz tipo?
necrosi coagulativa ischemica delle papille, bilaterale pz DM e ostruzione VU
PNA: evoluzione
se trattamento prima di completa distruzione tubuli buona probabilità guarigione se ascessi si avrà fibrosi
PNA: trattamento
atb orale + 2 atb ev x 3 settimane
PNA: processo di guarigione
- risoluzione edema - piccole cicatrice in presenza microascessi
PNA: cicatrici, che aspetto hanno? DD?
cicatrici da PNA = aspetto morbido a U ≠ cicatrici da processi ischemici = cicatrici a V
PNA: macro
- se infezione ematogena: raccolte ascessuali confluenti a disposizione irregolare, bilaterali - se infezione ascendente: lesioni polari (papille polari), monolaterali
PNA: perché sono interessate le papille polari in caso di RVU?
perché hanno sezione tonda, mentre le altre a becco di flauto
PNA: micro
infiltrato infiammatorio neutrofilo prima interstiziale poi a livello del tubuli → tubulite neutrofila raccolte ascessuali purulente
PNC: eziologia
persistenza infezione / recidiva da germi differenti prevalentemente ascendente
PNC: fattori predisponenti
- RVU - ostruzione cronica → PNC ostruttiva
PNC: cos’è il RVU?
refusso vescico-ureterale risalita urina fino a parenchima renale durante minzione - congenito: PNC infantile - acquisito per vescica neurologica o neoplasie
PNC: fattori favorenti
età, sesso F, diabete
RVU nel bambino, cosa fare?
si può risolvere autonomamente con maturazione strato muscolare, ma se c’è già danno parenchimale questo perdura → trattamento chirurgico
PNC: macro
- lesioni disomogene polari / diffuse - danno apparato escretore e papille - cicatrici grossolane a U - riduzione irregolare corticale + ipertrofia controlaterale compensatoria se mono - progressiva ↓ parenchima renale → rene grinzo post-pielonefritico terminale
PNC: macro, zona delle lesioni
- polari: se RVU - diffuse: forme ostruttive
PNC: cicatrici, come sono?
a U, con base ampia
PNC: micro
interessamento irregolare (fasi iniziali) - infiltrato infiammatorio cronico - fibrosi interstiziale - atrofia tubulare - fibrosi pericapsulare - danno vascolare arterio/arteriolosclerotico
PNC: infiltrato infiammatorio
LC, PC, monociti = parvirotondo cellulare in parenchima, calici e pelvi (danno NON solo parenchimale)
PNC: atrofia tubulare
aspetti similtiroidei = tubuli dilatati, epitelio appiattito, cilindri simili a colloide
PNC: fibrosi pericapsulare
della capsula di Bowman → sclerosi glomerulare totale di tipo ischemico
PNC: danno vascolare, dove?
localizzato in normotesi diffuso in ipertesi
PNC riacutizzata: micro
focolai + possibili sovrainfezioni → infiltrato neutrofilo (PNC riacutizzata)
PN xanto-granulomatosa: cos’è? pz tipo e agente
forma di PNC, lesione molto destruente - donne diabetiche - ostruzioni litiasiche - Proteus mirabilis
PN xanto-granulomatosa: macro
lesione a nodo in parte centrale/mediale rene con aree centrali necrotico-emorragiche
PN xanto-granulomatosa: DD all’eco
K renale, molto simile all’eco
PN xanto-granulomatosa: micro
- PN localizzata, aspetti nodulari - infiammazione granulomatosa: istiociti schiumosi, necrosi, calcificazioni
TBC renale: che tipo di TBC è?
post-primaria, può seguire la forma miliare o essere forma isolata d’organo per focolaio primario latente
TBC renale: localizzazioni più frequenti
- bambino: osso - giovani adulti: salpingi / epididimo - adulti 30-40 aa: rene
TBC renale: macro, che zone?
coinvolgimento midollare renale in posizione peripapillare, poi interessa corticale, poi espansione ad altre papille, calici, pelvi più frequente monolaterale
TBC renale: macro
- forma ulcero-caseosa: cavità aperte a livello pielico, coinvolgimento giunto pieloureterale o uretere - rene mastice: stenosi completa uretere fino ad autoamputazione
TBC renale: micro
granulomi con centro di necrosi caseosa possibilità di confluire a formare tubercoli
Tossicità tubulo-interstiziale dose-indipendente: che tipo di reazione
ipersensibilità acuta tipo I (raramente tipo IV, meccanismo idiosincrasioco)
Tossicità tubulo-interstiziale dose-indipendente: tempistica
latenza di 10-15 gg manifestazione alla seconda somministrazione
Tossicità tubulo-interstiziale dose-indipendente: farmaci coinvolti
- atb: penicilline sintetiche, rifampicina - diuretici: tiazidici, furosemide - FANS
Tossicità tubulo-interstiziale dose-indipendente: quadro clinico
- ipereosinofilia, rash cutaneo periferico - ematuria, leucocituria, proteinuria lieve - 50%: ipercreatininemia, oliguria
Tossicità tubulo-interstiziale dose-indipendente: micro
- edema interstiziale - infiltrato infiammatorio: LC, PC, PMN, eosinofili - tubulite focale: necrosi epitelio tubulare per infiltrazione - glomeruli nn
Tossicità tubulo-interstiziale dose-dipendente: patogenesi
accumulo o danno ischemico
Tossicità tubulo-interstiziale dose-dipendente: farmaci
analgesici e FANS
Nefropatia da analgesici: morfologia
- nefrite tubulo.interstiziale cronica - necrosi papillare renale
Nefropatia da analgesici: pz tipo
F mezza età pz con AR nord Europa, Australia
Nefropatia da analgesici: assunzione
cronica e eccessiva
Nefropatia da analgesici: quali farmaci?
- fenacetina (tolta dal commercio) - paracetamolo - ASA - fenilbutazone - indometacina
Nefropatia da analgesici: macro, quale zona renale è colpita?
inizialmente papille renali, poi danno corticale secondario
Nefropatia da analgesici: DD necrosi papillare
in nefropatia da analgesici papille lesionate con gravità diversa ≠ in necrosi papillare tutte danneggiate con stessa gravità
Nefropatia da analgesici: macro
danno a papilla, necrosi ischemica con distacco papillare → ostruzione vie escretrici e calcificazioni cicatrici corticali risparmio delle colonne di Bertin
Nefropatia da analgesici: micro
necrosi coagulativa papillare, +/- calcificazione in assenza di reazione infiammatoria lesioni microangiopatiche vasi papillari danno corticale secondario: fibrosi, infiltrato, atrofia tubulare, sclerosi glomerulare
Nefropatia da analgesici: sostanze implicate anche in
sviluppo k epitelio transizionale vie escretrici
Nefropatia da FANS: meccanismo
inibizione sintesi PG COX-dipendente
Nefropatia da FANS: tipo di danno
- NTA - nefrite interstiziale acuta da ipersensibilità - nefrite interstiziale + GNF a lesioni minime - GNF membranosa
Nefropatie da accumulo di sali: quali?
nefropatia - ipercalcemica - uratica - da ossalati
Nefropatia ipercalcemica: conseguenze sul rene
- prima: isostenuria - poi: IRC
Nefropatia ipercalcemica: cause
- ipervitaminosi D - sarcoidosi - sdr latte-alcali - cause familiari idiopatiche - mts - iperparatiroidismo - MM - immobilizzazione
Nefropatia ipercalcemica: micro
calcificazioni microspofiche organelli, soprattutto mitocondri → poi quadro di nefrocalcinosi = deposizione calcio in MB tubulari, capsula bowman, arterie, epitelio tubulare → fibrosi interstiziale corticale + reazione granulomatosa corspo estraneo + possibile nefrolitiasi
Nefropatia uratica: due forme
- acuta - cronica
Nefropatia uratica acuta: eziopatogenesi
CT antineoplastici per processi linfomieloproliferativi → distruzione massiccia cellule → liberazione DNA e RNA → produzione acido urico → precipitazione intratubulare per ambiente acido favorente
Nefropatia uratica acuta: macro
infarti uratici = aree biancastre precipitazione sali
Nefropatia uratica acuta: cristalli acido urico al MO
luce polarizzata → strutture aghiformi birifrangenti
Nefropatia uratica acuta: micro
precipitazione cristalli in lumi tubulari, dotti collettori → disgregazione epiteliale, retrodiffusione urina a livello interstiziale
Nefropatia uratica cronica: cause
leucemie, linfomi, policitemia, gotta primaria
Nefropatia uratica cronica: macro
reni ↓ volume, esiti cicatriziali, eventuali calcoli
Nefropatia uratica cronica: micro
urato monosodico precipitato in dotti collettori e interstizio tardivamente fibrosi progressiva midollare, danno corticale secondario perdita di funzionalità per atrofia tubulare
Nefropatia da ossalati: quadri gravi
forme genetiche neonatali per deficit enzimatico → IRC terminale molto rapida
Nefropatia da ossalati: terapia
trapianto combinato rene-fegato dialisi
