Vermiform Appendix Flashcards
Anatomie
- zylindrischer Aspekt :
Länge 7-12 cm. Durchmesser: 4-8 mm - Position (taenia Kreuzung) - (innen: Gerlach Ventil)
- Vasc:
appendicular A. (Ast von SMA): doppelte Arterie (50%) - Adern: ileocolic Vene (von SMV, von Pfortader)
- Limfatics: Ileocecal, pericecal, duodeno-pancreatic Knoten
- Inervation: vegetativ (simpatic si parasimpatic)
Bild:
•Mesoappendix = um Appendix herum
•Appendiculäre A. = verläuft hinter Ileum
•Appendiculäre A. zweigt von dem ileo-colic Ast der SMA ab
•die vordere Darm-Taenia leitet zum Ansatz vom Appendix.
Embriologie
- Vestigeal Organ mit unbekannter Funktion
- Entstehung von der 5. Woche
- Dünndarm-Rotation: right iliac fossa Postion (Position Anomalie) Im Extremen -Situs inversus
- Nicht-Zusammenwachsen des aufsteigenden Darms - abnormale Beweglichkeit des Blinddarms und Appendix
Physiologie, Morphologie
Histologie:
4 Schichten genau wie der komplette Darm
- Gut assoc lymphatic tissue (GALT):
Für Lymphozyten non-T Reifung und Immunglobulin Herstellung - Durchschnittlich 200 pholicles in Jugendlichen und jungen Erwachsenen (fallen im Laufe der Zeit)
- Fasergewebe ersetzt alles
Appendix Vervielfältigung
Cave und Wallbridge
• Wallbridge Typ A Anomalie:
-Einzelner Blinddarm und eine teilweise Duplikation des Appendix mit einer einzigen Basis. Verschiedene Grade der appendiccalen Vervielfältigung sind möglich
• Wallbridge Typ B1 Anomalie:
-Zwei völlig getrennte Appendixe bilden sich aus einem einzigen Blinddarm und sind auf beiden Seiten der Ileozökalklappe zu sehen.
• Wallbridge B2 Anomalie:
-Der zweite Appendix entsteht aus der Taenia coli von der Wand des Cecum.
- Duplikation der hepatischen Flexur
- Duplikation der Splenic Flexur
• Wallbridge Typ C Anomalie:
-Doppel Blinddarm. Jeder mit seinem eigenen Appendix.
Verschiedene Lagen des Appendix:
• Anterior: \_\_\_\_\_\_\_ - preileal - postileal - subileal (promontoric) - pelvic - subcecal
• Posterior:
_______
- retrocecal
- paracecal
Topographie:
- retrocecal
- pelvic
- mezoceliac
- subhepatic
Akute Appendizitis
Allgemeines:
Inzidenz von bis zu 6% der Bevölkerung
Das häufigste chirurgische Verfahren im Allgemeinen Krankenhaus
- 1 / 1000 in den USA
- 000 Appendectomien / Jahr in den USA
Spitzen Alter 10 -30 Jahre
Geschlecht:
Mann:Frau = 1,5:1
Geringe Mortilität -> 0,2-0,8%
- in älteren Menschen u bei später Diagnose = 20%
Pathogenese
Bakterien:
•Aerobic:
- E.coli
- Virid. Strep
- pseudomonas aerug
- group D strep
- Enteroccocus
• Anaerobic:
- Bacteroides fragilis or others
- peptostreptococ micros
- bilophila
- lactobacillus
- fusobacterium
Andere:
- Stercoliti
- Fecaliti
- Parasiten
- annormale Position
⬇️
Lumen Obstruktion
⬇️
Intraluminaler Druck wächst
⬇️
Parietaler Druck wächst ———————⬇️
⬇️. ⬇️ Appendix
Limfatischer Block Venen u Kapill Ischemie
➡️ parietales Edem Obstruktion. ⬇️
⬇️ Bakterien
Thrombose ⬇️
⬇️ ⬇️
Gangrene ⬅ ️Infarct Appendix ⬇️
⬇️ ⬇️
Perforation ➡️➡️➡️➡️ +
⬇️ ⬇️
‼️PERITONITIS‼️
Akute Appendizitis
Morfopathologie:
ödematös
eitrig
Gangrene
-> wenn es schlimmer wird: Perforation ‼️
Klinisches Bild
Schmerz - am Anfang im Oberbauch (epigastric) oder periumbilical -> ziehen in Mc Burney point
Schmerz bevor Erbrechen!
Charakteristische Schmerzen:
im rechten unteren Quadranten (Mc Burney point)
Psoas Zeichen, Obturator Zeichen
Allgemeine Zeichen:
Niedriges Fieber, Magersucht, Übelkeit, Erbrechen, Darm Änderungen, Tachykardie
Dieulafoy Triade: ‼️ \_\_\_\_\_\_\_\_ - Schmerzen (nicht colicky!) - Hyperesthesia - Rebound Empfindlichkeit
- > Provokative Manöver:
- Rovsing (indirekte Empfindlichkeit)
- Jaworski
- Dunphy
- Markle
- > rektale Untersuchung
- Labor
- US, CT
- diagnostische Laparoskopie
Lab
Leucocytose (10,000-18,000 / mm3) mit Linksverschiebung (Arneth)
CRP - prädikativer negativer❗️Wert von 97-100%
Urinanalyse
Beta-HCG - hüte dich vor der Schwangerschaft
Ultraschall
Ultraschall-Empfindlichkeit 75-90%. Spezifität von 86-100%
Ultraschall-Zeichen:
- über 6 mm Durchmesser
- Pericecale Flüssigkeit (exsudat)
- Nicht-Kompressibilität des Appendix
- Mangel an Peristaltik des Darms
Imaging
Abdominal Röntgen = unspezifisch
CT ist besser als US ‼️‼️‼️
- ist aber invasiv
- Risiko einer Allergie
- teurer
- Schwangerschaft no-go‼️
Natürlicher Verlauf
Schlimm ohne Behandlung (30% - perforation)
Besondere Formen:
- appendiculare Masse
- appendicularer Abszess
- Peritonitis
Klassifizierung
Symptomatik:
- akute Appendizitis mit primärer Peritonitis
- Akute Appendizitis mit schwerer Sepsis (giftig)
In Bezug auf das Alter:
Säuglinge - sehr schlimm
Kinder
Senioren
In der Schwangerschaft 1: 2000
- bei Schwangeren, die Appendzitis haben, wandert der Appendix nach oben, da der Bauch wächst (ab 3.Monat der Schwangerschaft). Im 8.Monat befindet sich der Appendix subcostal.
Klinische Appendizitis:
- Dieulafoy Triade + Leukozytose
- Allgemeinzeichen
Achtung !
Appendix Positionierung ist extrem variabel. Bei 100 Patienten mit CT 3-D war die appendiculäre Basis nur in 4% der Fälle im McBurney Punkt.
In 36% der Patienten war die Basis bis 3 cm vom McBurney Punkt entfernt:
- in 28% zwischen 3-5 cm vom McBurney Punkt entfernt
- in 36% auf mehr als 5 cm vom McBurney Punkt entfernt
Differential diagnose
Allgemeine Erkrankungen:
Erkältung Pleuritis Typhus eruptive Krankheiten Porphyrie Gastroenteritis (Kinder) Hepatitis
Abdominale Pathologie:
Akute cholecystis Magengeschwür (perforiert oder nicht) Nierenkolik Morbus Crohn Mesenteriale Lymphadenitis Meckel Divertikel Kalte Abszesse Dickdarmkrebs (Blinddarm) Darm TB
In frauen:
Dysmenorrhea Spontane Abtreibung Gerissene ectopische Schwangerschaft Torsion oder Riss einer Eierstockzyste IPD Endometriosis
Evolution und Komplikationen
- selten: spontane Heilung
- Appendiculare Masse
- Lokalisierte Peritonitis (appendicular Abszess)
- Appendicular Peritonitis
- Leberabszess
- Pilephlebitis = Venenentzündung (selten heutzutage)
Appendizitis Score:
M = Migration von Schmerzen in den RLQ 1 A = Anorexia 1 N = Nausea und Erbrechen 1 T = Tenderness in RLQ 2 R = Rebound Schmerzen 1 E = Erhöhte Temperatur 1 L = Leukozytose 2 S = Shift der WBC nach links 1
Total = 10
Behandlung
- venöse Leitung
- Nil per os (kein Essen)
- Analgetika
- > Seien Sie vorsichtig mit einer möglichen Schwangerschaft ‼️
- Antibiotika
Antibiotika
- Antibiotika mit großem Spektrum
- oder Kombinationen :
•Unasyn- 1,5 (1 g Ampicillin + 0,5 g Sulbactam) bis 3g (2 g Ampicillin + 1g sulbactam) iv/im q6-8h
-> max. 4g / Tag Sulbactam oder 8g / Tag Ampicillin
•Gentamicina- 2 mg / kg / Tag iv
- Kleinkinder / Neugeborene: 7,5 mg / kg / Tag iv
•Metronidazol
Behandlung
Mit Ausnahme appendiculärer Massen ist die chirurgische Behandlung die Regel!
Antibiotikatherapie ist bei schweren Formen Pflicht
Verschiedene Einschnitte für den offenen Ansatz (McBurney-McArthur incision)
-> Appendektomie (offen oder laparoscopisch)
•Laparoskopische Appendektomie
Hauptindikationen:
- diagnostischer Zweifel (bei Frauen)
- fettleibig
- Athleten
-> Relative Kontraindikation: Abszess und Peritonitis
Appendiculare Masse
Behandlung
Sheeren-Ochsner:
Nil per os
Antibiotika iv.
Follow-up
Falls sich ein Abszess bildet -> Drainage❗️
Post-operative Komplikationen
-Allgemeine Komplikationen
-Lokale: \_\_\_\_\_\_ Blutung Wundinfektion (8-30%) Rest Abszess Blinddarm Fistel Peritonitis Leberabszess Pilephlebitis Okklusion post-op
Appendikuläre Tumore
- Gutartige - selten bestehend
- Malignität in 1,4% bei Routine Untersuchung
- Karzinoid ist die häufigste Form
- Ist der zweite Ort nach ileon
- Adenokarzinom des Appendix ❗️
- Mucocele (ausdehnung mit mucus accumulation)
Karzinoid Tumore
- entstehen aus Enterocromafinen (argentafinen) Zellen
- Es sind die häufigsten appendiculären Tumore (85%)
- 75% im proximalen Drittel
- 5% im 2. Drittel
- 10% an der Basis
- Durchschnittsalter: 40 Jahre ❗️
• Akute Symptome:
Durchfall Flushing Bauchschmerzen (colicativ) Hypertension oder Hypotension Neurosensorium Änderung Herzsymptome (tricuspidian Fibrose, Pulmonalstenose) Osteoartikuläre Schmerzen
Karzinoid Tumor
Diagnose
Lokale und allgemeine Symptome
Tumormasse +/-
5-HIAA erhöht in 24 h
Plasma Chromogranin A erhöht
- > US, CT
- > Szintigraphie mit 111In - octreotid
Karzinoid
Behandlung
Behandlung wird in Bezug auf die Tumor Dimension getan:
Bis zu 1 cm
1-2 cm
über 2 cm
Medizinische Behandlung:
- Somatostatin und Analoge
- Interferon-alpha
- Streptozotocin
Appendicularer Karzinoma
Karzinom ist selten - 0,5% der GI-Tumore
Imitiert akute Appendizitis
Überleben - 55% auf 5 Jahre
Schaue nach: Synchrone und metachrone Tumore
Mucocele
- ein gutartiger Tumor - zystische Dilatation des appendiculären Lumens durch Mucin (Schleim) Ansammlung
- Prävalenz - 0.2-0.3%
- Appendiculäre Ausdehnung mit Schleimsekretion ( Zystadenom oder Hyperplasie )
- Die bösartige Form - Pseudomyxoma peritonei ‼️
OP Entscheidung bei Appendix Tumoren:
Mucocele = en bloc excision
Carcinoid 2cm = Right colectomy
Carcinoid (locally advanced) = right colectomy + cytoreductive surgery
Carcinoid (locally advanced + Leber Metastase) = right colectomy + cytoreductive surgery + hepatic resection
•Epithelial Tumor:
Pseudomyxoma (nonperforated) = Appendectomy
Pseudomyxoma (perforated) = Appendectomy + HIIC
*(heated intraoperative intraperitoneal chemo)
Pseudomyxoma (perforated with pseudomyxoma peritonei syndrome) = Appendectomy + cytoreductive surgery + HIIC
Adenocarcinoma (nonperforated) = right colectomy
ADK (perforated) = right colectomy + HIIC
ADK (perforated with peritoneal carcinomatosis) = right colectomy
+ perioperative intraperitoneal chemo
-> 3 cycles iv und ip chemo
-> staging celiotomy
