Intestinal Obstruction Flashcards
Statistiken
1/5 der akuter Abdomen Patienten haben eine intestinale Blockierung
Keine Präferenz für Alter, Sex, Rasse
Gesamtmortalität: bis zu 10%
Ursachen:
- postoperative Adhäsionen 60%
- kolorektale Neoplasie
- parietale Mängel (Hernien, rezidivierende Hernien)
- Morbus Crohn
Darmobstruktion
Definition
Syndrom entsteht durch stoppen der Darmpassage zusammen mit seinen Folgen
Okklusion:
mechanische Blockierung des Darminhalts
Ileus:
Funktionelle Erkrankung oder paralytische Erkrankung
Akuter Darmverschluss:
Symptomatik weist von alleine auf eine korrekte Diagnose und auch für die Operation
in einem solchen Syndrom sind viele Krankheiten beteiligt
= schlechte Prognose
Etiologie
In Abhängigkeit von:
- Blockierungs Mechanismus
- Level des Hindernisses
- Klinische Entwicklung
- Gefäßstörung des Darms
- Blockierungs Mechanismus
1.1. Mechanische Okklusion:
Lumen ist nicht frei
Verdauung wurde unterbrochen
Niveau des Hindernisses:
a. Innerhalb des Lumens
b. In der Wand
c. außerhalb der Wand
1.2. Funktions Okklusion:
kein Hindernis innerhalb des Lumens
Verdauungs Kontinuität bewahrt
Lähmung / Spasmen der glatten Muskulatur des Darms
Mechanische Blockierung
Im Lumen
Verschlucken von Fremdkörpern:
Pilorus -> enge anatomische Segmente (ileocecal valve = Bauhin valve) oder Stenose
Bezoare: unverdauliche Pflanzen (fitobezoar) Hairbreadth (Trichobezoar)
Parasiten: Ascaris lumbricodes
Gallensteine: Gallen leus
gehärteter Stuhl: mukoviszidose (cystic fibrosis)
obstruktiver Kot im Colon
Mechanische Blockierung
In der Wand
Atresie und Darmstenose
Morbus Crohn
Darmtuberkulose
Sekundär Darmstenose:
- Ulzerationen durch Kalium-Salz Tabletten
- NSAID
- Strahlentherapie
Trauma intramurales Hämatom:
-Patienten mit Antikoagulanten
Gutartige Darmtumore (Lipom, Leiomyom, Karzinoide, limfoma) oder bösartige (Adenokarzinom,malign Melanom, Magen- und Dickdarmkarzinom)
Darm-Invagination
Intestinale Intussusception (invagination)
Kinder unter 2 Jahren
Idiopathisch
Risikofaktoren:
- Meckel-Divertikel
- Polypen
- Darmduplikatur
- Schönlein-Henoch Purpura
Mechanische Blockierung
Außerhalb der Wand
intraperitoneale Adhäsionen ‼️‼️‼️
angeborene Drehung des Mesenter
Bauch parietale Defekte
intraperitoneale Fremdkörper: Polster, Textilien (OP)
Intraperitoneale Adhäsionen
Intraperitoneale Risikofaktoren:
- Voroperationen
- nach Peritonitis
- angeborene intraperitoneale Brücken
Visceral-viszerale Brücken
visceral-parietale Brücken
Winkelungen und Krümmungen
Angeborene Malrotation des Mesenter
-> Okklusion + Ischämie
Doppel volvulus: Dünndarm Blinddarm
Andominale parietale Defekte
Die Darmschlinge geht durch den parietalen Defekt und wird obstruiert wegen dem schmalen Loch, welches das Darmlumen erwürgt.
Hernien:
Oberschenkel, Leisten-, Nabel, wiederkehrende, in epigastrische, spiegellian
interne Hernie (paraduodenal)
Funktionelle occlusion
Kein Hindernis im Lumen
Ursache:
-paralisys (sympatics)
-spasmul (parasympatics)
…der glatten Darmmuskulatur
Entwicklung:
Trauma Infektion Gefäßerkrankungen Stoffwechselstörungen - Potassium insuf Organ Verdrehungen Arbeits oder Drogen Vergiftungen - Medikamente (narcotics)
Level des Obstacles
Proximal:
Oberer Darmtrakt - pilor, duoden, dünndarm
Distal:
Colon
Klinische Evolution
Akute occlusion
Subakute = subocclusion
Chronische = subocclusion
Gefäßstörung des Darms
- Nicht- ischämische occlusion
- Ischämische occlusion:
-Vascularization beteiligt
-Mechanismus:
Volvulus
Invagination
Erwürgung
Ischemia of mesenter
Volvulus
Verdrehung der Schlinge längs der axe um Gefäßstiel oder Adhäsion herum
Physiopathologie
Lumen obstruiert ⬇️ Proximal: Gas und Flüssigkeit Stau ⬇️ Darm Ausdehnung stop ⬇️ Flüssigkeits Ansammlung -> druck steigt, parietal edema ⬇️ Bakterien wachsen ⬇️ Perforation, infarkt
Wegen Erbrechen, kein Essen, keine Darm Absorbtion ⬇️ Austrocknen Hypovolemia Hemoconcentration Hypomatremia Hypokalemia Metabolische Acidose
Flüssigkeits Stau = getrunkenes + magen-darm, pankreas, biliäre Sekrete
- > keine Absorbtion mehr
- > wasser und ionen steigen im Lumen
Gas = wegen herunterschlucken, Blutgase, Bakterien metabolism
Ansammlung von Flüssigkeiten und Ionen im Lumen des Darms ⬇️ Ödems der Bauchwand und peritoneum ⬇️ Intraperitoneale Flüssigkeit ⬇️ Interstitiales Ödem -> Hyperhydratationszustände des Darms entzieht dem Körper das Wasser
Physiopathologie der linken Colon Obstruktion
60% haben eine competente ileo-cecal valve -> kein retrograder Kolon Inhalt geht in den Dünndarm über
Starke Ausdehnung des Blinddarms -> Erhöht die cecale intraparietale Spannung -> veschlechterung der mikrozirkulation -> Nekrose
Blinddarm Dehnung über 10 cm + Erhöhung der Wand Ischämie + Erhöhung der lokalen Sepsis -> (proximal) diastatische Perforation -> schwere Peritonitis
Klinisches Bild des Darmverschlusses
Triade
Triade:
Bauchschmerzen + Übelkeit und / oder Erbrechen + Kein Stuhlgang oder Blähungen
+ abdominale Ausdehnung
systemische Manifestationen der Dehydrierung
Bauchschmerzen für Darmverschluss
Koliken (Episoden von 3-5 Minuten)
Lage:
-für Dünndarm und rechte Kolon Obstruktion = intensiver Schmerz beginnt im Mesogastrium, zieht dann in den ganzen Bauch
-für den linken Dickdarm: Schmerz im Hypogastrium, zieht dann in beide iliac fossas
Debut:
- für nicht-ischemische mech Obstr = progressive, geringer Intensität
- für ischemische Obstr = brutal, mit hoher Intensität
Bei funktioneller Darm Obstruktion:
Progressiv, leichte Intensität, diffuse und durchgehend
-> Wenn sich der Schmerz verändert = Anzeichen einer Komplikation
Erbrechen bei Darmverschluss
Je früher sie sind, desto höher ist die Obstruktion
Für proximale Obstruktion: reichlich, Gallenähnlich
Für Ileum Obstruktion: am Anfang weniger schwer, dann fekales Erbrechen
Für Kolon Obstruktion: spät, fehlt wenn ileo-cecal Valve vollständig ist
Für Ischemische Obstruktion: erst Reflexartig, dann wegen der Stasis
-> Sie können den Schmerz vorübergehend lindern
Konstipation bei Darmverschluss
Verstopfung definiert den Darmverschluss
Für proximalen Darmverschluss:
hat der Patient manchmal Stuhlentleerung von Darminhalt unterhalb des Hindernisses
für Dickdarm Obstruktion: Stillstand für Stuhl und Gase
Für unvollständige Hindernisse:
wiederholter Durchfall
Durchfall:
Darm-Invagination, Pelvic Abszess mit Darmverschluss, Richter Hernie
Für Neoplasie:
blutiger Stuhl
chronischer Gewichtsverlust
Die klinische Untersuchung
Inspektion:
hyperperistaltic (bewegung im Bauch sehbar)
postoperative Narben -> intraperitoneale Adhäsionen
Abdominale Ausdehnung (Meteorismus):
- characteristisch für Darmverschluss
- Initial: abwesend
- spät: offensichtlich
- Asimetrisch für sigmoid volvulus
- mild und diffus für funktionelle Obstruktion
-> achten Sie auf die Hernien (Bruchflächen) !!!!
Palpation: Bewertung der Blähungen Vorhandensein von Peritonitis Spritzwasser Töne (splashing) Massentumor Palpation
-> achten Sie auf die Hernie Bereiche !!!!
Percution:
Hyperklang (hyper sonority)
Auskultation:
initial: starke Darmgeräusche
spät: Silentium abdominalis
Rektale Tactum:
Zwang !!!!
rektale Obstruktion: Tumor, solider Kot, Fremdkörper
Allgemeine Manifestationen
Veränderte Status
Facies: Gift Aspekt
Bluthypotonie, Tachykardie, Oligurie
Triad:
Fever + Tachykardie + Peritonitis = Darmischämie
Shock
Lab test
Hemoconcentration
Leucocytose
Dyselectrolitemia (electrolyte imbalance)
Radiologie für Darmverschluss
Zwang ‼️‼️‼️‼️
Wiederholungen
3-5 Stunden vom Debüt:
Darmsegment Ausdehnung
später: Hydro-aerische Bilder (solitäre / multiple) ‼️
Schlechte Prognose:
Gas im Inneren der Darmwand = Ischämie‼️
Für Dünndarmobstruktion:
mehrere zentrale, horizontale, hydro-aerische Bilder
Für Ileum Obstruktion:
Hydro-aerische “organ pipes”, im unteren Bauch, insbesonders auf rechter seite
Für Colon Obstruktion:
wenige hydro-aerischen Bilder, periphere, vertikale
Für biliary ileus: Radioopaque Kalkuli
Für funktionelle Obstruktion:
zahlreiche Hydro-aerischen Bilder, diffus, überall im ganzen Dünndarm und im ganzen Dickdarm
Positive Diagnose
Anamnese \+ klinische Untersuchung (klinische Triade) \+ Bauch Radiologie (Hydro Aeric Bilder)
Diferentiale Diagnose
akute Magen-Ausdehnung Nierenkolik Diffuse Peritonitis Aszites chronischer Obstipation Schwangerschaft Psychiatrische Erkrankungen
Mechanisch vs. Funktional
Mechanical Funktional
Peristaltik. Durchgehend. Keine
Schmerz. Colic intermit. Keine
Geräusche. Laute. Keine
Darmverschluss
Behandlung
Hauptziele
- Ionen und Flüssigkeiten und Ernährungs Rebalancing
- Darm Ausdehnung reduzieren -adjuvant
- Beseitigen des Hindernisses
- Wiederholung vorbeugen
Rebalancing Behandlung
Ultraschnelles präoperatives Rebalancing:
- in den ersten 3-6 Stunden: massiver iv Flüssigkeiten saline 1000-2000 ml / h, Ringer Lactat
- Potasium bei normaler Diurese
- Glucose 5% 1000ml / 90 Minuten
- Überwachung PVC, BP, Puls, Diurese, Atmung
Wahl Rebalancing:
- 6/12/24 std preoperativ
- Kristalloide
- Kortikoide, Antikoagulanten, breites Spektrum Antibiotika
Wahl Rebalancing verwalten :
- bei der Übereinstimmung mit dem etiology der obstruktion
- Anämie-Korrektur
Bauch Ausdehnung
Behandlung
präoperativ:
Faucher Tube ‼️
-ist genug für jeden Darmverschluss, der innerhalb von 6-12 Stunden nach Eintritt operiert wird
Indikationen für OP
Indikationen für Sofortige OP:
___________
Alle Hindernisse durch Strangulation
Alle intraabdominellen Hindernisse durch ischämischen Mechanismus
Alle typischen Kolon Hindernisse
Alle iejuno-Ileum Hindernisse bevor systemisches Ungleichgewicht entsteht
Indikationen für spätere OP:
___________
Nicht ischämischer Darmverschluss, präoperativ rebalancing
Distale Kolonobstruktion mit unbekannter Ätiologie
Darm Obstruktion mit schwerem systemischen Ungleichgewichte
Frühreifer postoperativer Darmverschluss
Intraoperatives Vorgehen
Intraoperative Darm Dekompression:
“retrograd” Melken der aufgeblähten Darmschlingen (zurückstecken)
Darm Punktion oder minimale Enterotomie
Ileostomie, Kolostomie
Bei Dünndarm:
-Schneiden der fibrotischen Brücken oder der Verwachsungen
- devolvulation
- Reparatur einer Hernie
- warme Kochsalzlösung auf Darmschlingen schütten und 15 Novocain Injektion in das Mesenterium zur Verbesserung der Darm mikrozirkulation
- Teilresektionen mit enteraler Anastomose
- enterostomien
Gallen Ileus: Enterotomie für Stein Extraktion
Bei rechtem Kolon:
- rechte Kolektomie, klassisch oder nach rechts/links erweitert
- ileal-transvers anastomose
- cecostomie, Kolostomie
Bei linkem Kolon: -Kolostomie -ideal segmentäre Kolektomie -serielle Operation: Kolostomie Kolektomie Kolostomie Schließung
- > Hartmann Prozedur: Tumor-Resektion mit temporärer Kolostomie -> Kolon Wiedereingliederung
- subtotale Kolektomie
Prophylaxe für Wiederkehrung der Occlusion
Darmverschluss nach wiederholten früheren Operationen am Bauch
Chirurgische Gesten für Darmschlingen:
da man die Adhäsionen nicht verhindern kann, besteht die Möglichkeit, sie zu überwachen und ihre Auswirkungen zu begrenzen
-> Darmschlingen Falten (folding), mit Nähten ‼️‼️
