Acute Pancreatitis and Pancreatic Trauma

Question 0

American Association for surgery in Trauma

Answer 0

Grade 1 - hematoma/laceration
-minor contusion / laceration, no duct injury

Grade 2 - hematoma/laceration
-major contusion / laceration, no duct injury, no tissue loss

Grade 3 - laceration
-distal transection or parenchymal injury, with duct injury

Grade 4 - laceration
-prox transection or parenchymal injury + ampulla

Grade 5 - laceration
-massive injury of pancreatic head

Question 1

Pancreatic trauma

Iatrogenic

Answer 1

Penetration of duodenal ulcer (post-bulbar)
Extra-hepatic biliary duct surgery
Splenectomy 
⬇️
Direct injury pancreatic parenchyma 
->Arterial vessels ligation 
⬇️
Bleeding-> ischemia / necrosis

Question 2

Pancreatic trauma

Blunt trauma

Answer 2

• Seat belt sign
• Left flank bruises

Hypovolemia -> free interval ( hemorrhagic acute pancreatitis

Question 3

Pancreatic trauma

Penetrating

Answer 3

• Penetrating wound (dorsal,flank)

- epigastric pain, palpation of hematoma

Question 4

Pancreatic trauma

Paraclinic diagnosis

Answer 4

Lab:

1. Serum Amylase: 
\_\_\_\_\_\_\_
-not specific
-can be normal
-elevated after 4-7h from trauma 
-elevated in diagnostic peritoneal lavage (DPL)

2. CK:
   ______
   -elevated, non specific
3. Leukocytes

Question 5

Pancreatic trauma

Investigations

Answer 5

• abdominal X-ray
• abdominal ultrasound
• CT ‼️
• DPL
• ERCP / MRCP
• Angiography
• Laparoscopy

Question 6

Pancreas trauma

Xray

Answer 6

-nicht ausschlaggebend

-mit Duodenum Ruptur:
Gas im Retroperitoneum entlang des rechten Psoas Muskels (Pneumoperitoneum)

-die zeichen für eine posttraumatische akute pankreatitis sind erst spät zu erkennen

Question 7

Pankreas trauma

Abdomen Ultrasound

Answer 7

• nicht genug

- FAST = (focused assessment with sonography in trauma)

Question 8

Pancreas trauma

Abdominal CT

Answer 8

GOLD STANDARD ‼️

• der patient MUSS stabil sein !
• sensibility: 70-80%
• trauma: bei einlieferung -> follow-up notwendig
• posttraumatic: für komplikationen (frühe/späte)

Spezifische zeichen:

• parenchyma pankreas Riss
• vergrößerter pankreas umriss oder hematoma
• flüssigkeit zwischen pankreas und splenic vein
• edem des fettgewebes um die pankreas herum

Unspezifisch:

• dicke nieren front fascia
• flüssigkeit in bursa omentalis
• freie flüssigkeit intraperitoneal
• begleitverletzungen des linken hypocondriums

Question 9

Pancreas trauma

CT grading

Answer 9

Grad A - pancreatitis und/oder oberfllächliche schnittwunden

Grad B
B1 - tiefe schnittwunden der distalen pankreas
B2 - durchtrennung der distalen pankreas

Grad C
C1 - tiefe schnittwunden der prox pankreas
C2 - durchtrennung der prox pankreas

Question 10

Pankreas trauma

Diagnostic peritoneal lavage

Answer 10

• nach 8 stunden: erhöhtes Amylase Level in peritonealer flüssigkeit
• hämorrhagische / trübe flüssigkeit
• falsch-neg: retroperitoneale diffusion

Question 11

Pankreas trauma

ERCP

Answer 11

GOLD STANDARD‼️
für duktale Verletzungen: pre-und intraoperativ

• 6-12 stunden nach trauma durchzuführen
• erfahrener endoscopist notwendig: kann zu komplikationen, pankreatitis oder falscher einführung führen

_________________________

Klasse 1:
normales duktales system, kein Auslaufen des Kontrastmittels oder Obstruktion

Klasse 2:
Verletzung der Pankreas Leitung
\_\_\_\_\_\_\_
-2a: kein Auslaufen, Kontrastmittel bleibt im parenchyma
-2b: Kontrastmittel im Retroperitoneum 

Klasse 3: 
Verletzung der Pankreas Hauptleitung 
\_\_\_\_\_\_\_
-3a: Körper oder Schwanz
-3b: Kopf

Question 12

Pankreas trauma

Späte diagnose

Answer 12

Abdomen trauma -> keine verletzung erkennbar bei CT -> anhaltender epigastrischer schmerz / fieber-> WIEDERHOLE CT NACH 24-48 STD -> Verletzung der Pankreas erkennbar

Späte Komplikationen:
Akute / chronische Pankreatitis
Pankreas Fistula
Abscess, Pseudozyste

Question 13

Pankreas trauma

Intraoperative Diagnose

Answer 13

Manchmal die einzigste Möglichkeit um Pankreas Verletzung zu erkennen

-> öffnen der Bursa Omentalis

OP Maneuver: Kocher, Cattell-Braasch

Hinweise:
Depressionen bei Palpation
Retroperit edem oder hematoma
Gallenfärbung

Question 14

Behandlung - Pankreas Trauma

Answer 14

• Verletzungsgrad Einstufung
• nicht vergessen: Begleitverletzungen!

Grad 1 und 2:
Einfache peripankreatische Drainage (offen oder laparoscopisch)

Grad 3:
-stabiler patient:

Question 15

Pankreas Trauma

Postoperative Komplikationen

Answer 15

Fistula
Abscesse
Posttraumatische Pankreatitis 
Sekundäre Blutungen
Pseudozyste

Question 16

Akute Pankreatitis

MUST HAVE

Answer 16

2 von 3 Eigenschaften müssen vorhanden sein:

1. Akute, anhaltende, starke epigastrische Schmerzen ( ziehen sich in den Rücken)
2. Serum Lipase oder Amylase: mindestens 3x über normalem Limit
3. Charakteristische Merkmale bei CECT (contrast enhanced CT) oder manchmal auch bei MRI oder transabdom Ultrasonography.

Question 17

Akute Pankreatitis

2 Typen

Answer 17

1. Mild:
   - Evolution zu “restitutio in integrum”
   - 3-5 Tage anhaltend
   - Geringe Mortalität
2. Stark:
   - Nekrose des Pankreas Parenchymas
   - Multiples Organ Dysfunktions Syndrom
   - Komplikationen ( Infektion, Pseudozyste, Abszess)

Question 18

Akute Pankreatitis

Etiologie

Answer 18

Mehr als 75% der patienten:

Biliäre lithiase:
\_\_\_\_\_
40-60%
F/M 2:1
Papilla Vater Obstruktion 
Micro calculi

Alkohol:
\_\_\_\_\_
30-40%
Male >
Oddi spasm
Duct Obstruktion 
Hyperlipidemie
Toxischer effekt auf das parenchym

Andere:
\_\_
nach ERCP
Pancreas trauma
Medikamente
Stoffwechselstörung 
Pankreas Krebs
Autoimmune pankreatitis
Genetics

Question 19

Akute Pankreatitis

Physiopathologie

Answer 19

1.Phase:
Aktivierung der Pankreas Enzyme

Tripsinogen➡️Tripsin➡️Proteolyse➡️Histamin:
-Edem,Blutung,Nekrose,Niedriger Blutdruck,Bronchospasmus,Intestinal Parese

Tripsin➡️Chemotripsin:
-Nekrose,Edem,Blutung

Tripsin➡️Carboxypeptidase:
-Nekrose

Tripsin➡️Lipase:
-Fettgewebe Nekrose -> Fettsäure+Monoglyzeride+Calcium -> Cytosteatonekrose

Tripsin➡️Fosfolipase A:
-Cytotoxischer Effekt, Hemolyse

Tripsin➡️Elastase:
-Trombose, Blutung

Starke Pankreatitis: starke Nekrose -> Zerstörung der Langerhans Inseln -> Hypoinsulinämie -> Hyperglyzämie

2.Phase:
Aktivierte Pankreas Enzyme diffusion
-Toxin Verbreitung, vasoaktive Substanzen
-Ausbreitung der Entzündung
-Nekrose Retroperitoneum und Intraperitoneum

3.Phase:
Systemische Diffusion der Enzyme, Toxine, vasoaktiver Substanzen:
-arterielle-venöse Zirkulation, portal u lymphatic
-seröser Exudat
-Organverletzung

Shock wegen:

• Schmerz und Ileus (Enzym Attacke über Celiac Pl)
• Hypovolemia (Übergeben, Flüssigkeit Verlust)
• Hypotension (kinin,serotonin,histamin)

Question 20

Akute Pankreatitis

Pathologie

Answer 20

Edem, Entzündung, Nekrose, Blutungen

Milde Pankreatitis: 
\_\_\_\_\_\_\_
Interstitial edem
Keine anderen organe betroffen
Pankreas vergrößert
Citosteatonekrose
Flüssigkeit um pankreas 

Schlimme Pankreatitis:
\_\_\_\_\_\_\_\_
Multiples organ versagen
Pankreas nekrose (steril / infiziert): 
-> pankreas vergrößerung mit grau/lila stellen, 
-> weich u. zerbrechlich
Peripankreatische flüssigkeit 
Akute Pseudozyste 
Abszess

Question 21

Akute Pankreatitis

Klinische diagnose

Answer 21

Plötzlich:
_____
Bei billiärer Lithiase, nach Alkohol Konsum, nach fettigen Speisen

Schmerz:
_____
sehr stark, durchgehend, medikamente wirken nicht, epigastrisch horizontal und in den Rücken ziehend

Vomiting:
_____
Immer, wegen Hypovolemia u elektrolyten verlust

Stuhlgang:
_____
Absent, ileus wegen retroperit edem und enzymen

Fieber:
____
38’C, Tachycardia

Lunge:
_____
Tachypneea, schluckauf, linke pleuresie, peritonitis

-> unruhe, nervosität, koma (encephalopathie), rotes gesicht, ikterus, hypotension, schneller puls, oligurie

Question 22

Akute Pankreatitis

Klinische Untersuchung

Answer 22

Ausgedehnter bauch

Zeichen:
Cullen’s sign und Gray Turner’s sign (flecken), Ikterus

Palpation:
Oberbauch empfindlichkeit -> peritonitis (holz like)

Masse in epigastrium

Mallet-Guys zeichen: patient liegt auf rechter seite, bei berührung schmerzen in linkem hypocondrium.

Mayo-Robsons zeichen: berührungs schmerz in linkem cost-vert raum

Perkution:
Sonority, ascitis

Auscultation:
Abdominale Ruhe

Question 23

Akute pankreatitis

Klinische Evaluation

Answer 23

Milde:
\_\_\_
Keine systemischen Manifestationen
Besserung nach 5-7tagen 
Geringe mortalität

Schlimme:
___
One or more:

Nekrose >1/3 parenchyma
Multiples organ versagen: 
-BP 2.9
-digestive blutung >500ml/24h
-paO2<60mmhg
-lokale Komplikationen (bluten,abszess,pseudozyste)

Question 24

Akute Pankreatitis

Lab test

Answer 24

Serum amylase:
3-5x mehr als normalwert 2-12std nach debut.

Normale werte nach 4-7 tagen = bedeutet entweder heilung oder massive zerstörung der pankreas.

Anhaltende erhöhte werte nach 7-10 tagen = bedeutet Komplikationen (pseudozyste, abszess)

Erhöhte werte in peritonealer / pleuraler / pericardialer flüssigkeit = IMMER pankreatitis ‼️

Pankreas izolamylase: mehr spezifisch (nicht bei lungenkrebs, eierstock krebs, prostata krebs, Speicheldrüsen Krankheit)

Serum Lipase: 20-30x erhöht für 2 Wochen
Serum tripsin: schwer zu testen

CRP:
zeigt prognose an.

Question 25

AP

Radiologie

Answer 25

Abdominal x-ray:
Erst jejunale schlinge ausgedehnt (sentinel)
Ileus
Intraperitoneale flüssigkeit (opaque im unteren bauch)
Radio-opaque steine

Barium transit:
Vergrößerung des duodenalen horseshoe
Antrale stenose (teils/komplett)
Ascending der großen kurve

Thoracic x-ray:
Linke pleuresie
Linke diaphragma palsy
Atelectase

Question 26

AP

Imagistics

Answer 26

Abdom ultrasound:
\_\_\_\_\_
Nicht invasiv, einfach, sehr genau
Auch intraoperativ möglich
Diffuses edem 

CT:
_____
Beste wahl !
Bestätigen der diagnose, schweregrad einschätzen,Komplikationen feststellen, gut für aspirative drainage
Für schlimme pankreatitis nach 7-10 tagen
Nekrose sichtbar -> (über 50% = risiko für infektionen und schlimme evolution)

Erster CT: 4 tage nach beginn erster pankreatitis anzeichen

CT Balthazar score:

A: normale pankreas
B: pankreas vergrößert
C: Vergrößert + entzündung des peripankreati. Fettgewebes
D: C + eine Flüssigkeit Ansammlung in Distanz
E: C + >2 Flüssigkeit Ansammlungenin in distanz oder Gas im pankreas parenchyma oder außen rum

(-> A und B = gute Prognose,
C,D,E = führt zu Abszess)

ERCP:
_________
Obstruktion der ampulla vater (Steine)
In den ersten 48-72 std für akute pankreatitis, mit ikterus und colangitis

MRI / MRCP :
\_\_\_\_\_\_\_\_
Abnormale leitung 
Patienten mit Kontrast Kontraindikationen / x-ray
=teuer, dauert lange durchzuführen

Question 27

AP

Differentialdiagnose

Answer 27

Billiäre colick, akute cholecystitis
Mesenter infarct
Intestinale obstruktion
Perforierte organe mit peritonitis 
Gerissener aorta aneurysma

Schmerzhafte chronische pankreatitis
Pankreas krebs

MI
Pulm embolism
Pneumonie
Delirium tremens krise

Question 28

AP

Klinischer Rahmen der Pankreatitis

Answer 28

Klassische akute Pankreatitis (DIEULAFOY)
Pseudoperitonitik P.
Pseudoocclusive P.
Cholecystopankreatitis
Rough P.
Fulminante P.
P. mit psychiatrischen manifestationen

Question 29

Severity of pankreatitis

Atlanta: milde / schlimme AP

Answer 29

Milde AP:
\_\_\_\_
Keine Komplikationen 
Kein multiples organ versagen
Ranson < 3
Edem

Schlimme AP:
\_\_\_\_\_
Multipes organ versagen
Lokale Komplikationen 
Ranson > 3

Question 30

Ranson Score

Answer 30

Bei einlieferung:

> 55 jahre
Glyzämie >200mg/dl
Leukozyten >16000/mm
LDH > 350ui/L
TGO > 250ui/L

Nach 48 std:

10% senkung des Ht
Ureea anstieg (5mg/dl)
Calcemia < 60mmHg
HCO3- Defizit >4mEq/L
Flüssigkeit sequester über 6 L

Score 0-11:
_______
5: kritische AP
>7: 100% mortalität

Question 31

Komplikationen der AP

Answer 31

Lokal:

Pankreas sequester
_______
Wegen nekrose - in der 2.woche der krankeit
Unique / multiple (verschiede orte in pankreas)
40%-> infektion: abszess
Anhaltender schmerz im Oberbauch, dyspepsie
-> US, CT
OP: sequesterectomy

Pankreas pseudozyste:
__________
-Flüssigkeitsansammlung intra-extrapankreatisch ohne wand (außen rum = entzündungsgewebe)
-> Pankreas saft + gewebereste
-Entsteht 2-3 wochen nach beginn der nekrose
-Epigastrische schmerzen, Gewichtsabnahme, fühlbarer tumor
-> US, CT
Spontanes verschwinden - drainage durch Wirsung
-Alte zyste: eigene wände (fibrose): anastomose
-Komplikationen: infektion, intrazyst blutung, riss, digestive kompression

Pankreas Abszess:
\_\_\_\_\_\_\_
Eiter
2-6 wochen nach beginn
Sepsis, schmerzen, fühlbarer tumor 
30%: multiple abszesse
-> US, CT (gas)
Komplikationen: perforation zu anderen organen, bluten, toxischer schock

Andere:
\_\_\_\_\_
Mechan: obstruk jaundice
Blutungen
Vaskul trombose
Fistula
MI
Psychatrisch
Akutes nierenversagen
Akute lungeninsuffizienz
Stoffwechselstörung

Question 32

AP

Behandlung

Answer 32

Medikamentöse Behandlung von anfang an!

Analgesia: 
\_\_\_\_
Xyline 1%
Procaine iv
‼️ NO MORPHINE ‼️☝️ -> spasm Oddi Sphincter
Antispastische Medikamente 

Volemia Herstellung: 
->Hypovolemia vorbeugen!
\_\_\_\_\_\_
Isotonic iv lösung 
Plasma
Blut
Dopamin
HHC 1-2g/tag
NaCl
KCl
CaCl2
Insulin

Um pankreas sekretion zu senken:
\_\_\_\_\_
Kein Essen 
Nasogastric tube für dekompression & alkaline lösung zuführen.
H2 blocker
IPP
kalte lösung
Atropin
Somatostatin
Octreotid

Anti-Enzym Behandlung:
_____
Trasylol / Gordox 800.000-1000.000U / tag
-> nicht bei Nekrose benutzen = kein effekt ❗️

Antibiotik:
______
Breitband Spektrum
Imipenem + Metronidazol

Question 33

AP

Surgical Behandlung

Answer 33

Indikation: