Acute Pancreatitis and Pancreatic Trauma Flashcards
American Association for surgery in Trauma
Grade 1 - hematoma/laceration
-minor contusion / laceration, no duct injury
Grade 2 - hematoma/laceration
-major contusion / laceration, no duct injury, no tissue loss
Grade 3 - laceration
-distal transection or parenchymal injury, with duct injury
Grade 4 - laceration
-prox transection or parenchymal injury + ampulla
Grade 5 - laceration
-massive injury of pancreatic head
Pancreatic trauma
Iatrogenic
Penetration of duodenal ulcer (post-bulbar) Extra-hepatic biliary duct surgery Splenectomy ⬇️ Direct injury pancreatic parenchyma ->Arterial vessels ligation ⬇️ Bleeding-> ischemia / necrosis
Pancreatic trauma
Blunt trauma
- Seat belt sign
- Left flank bruises
Hypovolemia -> free interval ( hemorrhagic acute pancreatitis
Pancreatic trauma
Penetrating
- Penetrating wound (dorsal,flank)
- epigastric pain, palpation of hematoma
Pancreatic trauma
Paraclinic diagnosis
Lab:
1. Serum Amylase: \_\_\_\_\_\_\_ -not specific -can be normal -elevated after 4-7h from trauma -elevated in diagnostic peritoneal lavage (DPL)
- CK:
______
-elevated, non specific - Leukocytes
Pancreatic trauma
Investigations
- abdominal X-ray
- abdominal ultrasound
- CT ‼️
- DPL
- ERCP / MRCP
- Angiography
- Laparoscopy
Pancreas trauma
Xray
-nicht ausschlaggebend
-mit Duodenum Ruptur:
Gas im Retroperitoneum entlang des rechten Psoas Muskels (Pneumoperitoneum)
-die zeichen für eine posttraumatische akute pankreatitis sind erst spät zu erkennen
Pankreas trauma
Abdomen Ultrasound
- nicht genug
- FAST = (focused assessment with sonography in trauma)
Pancreas trauma
Abdominal CT
GOLD STANDARD ‼️
- der patient MUSS stabil sein !
- sensibility: 70-80%
- trauma: bei einlieferung -> follow-up notwendig
- posttraumatic: für komplikationen (frühe/späte)
Spezifische zeichen:
- parenchyma pankreas Riss
- vergrößerter pankreas umriss oder hematoma
- flüssigkeit zwischen pankreas und splenic vein
- edem des fettgewebes um die pankreas herum
Unspezifisch:
- dicke nieren front fascia
- flüssigkeit in bursa omentalis
- freie flüssigkeit intraperitoneal
- begleitverletzungen des linken hypocondriums
Pancreas trauma
CT grading
Grad A - pancreatitis und/oder oberfllächliche schnittwunden
Grad B
B1 - tiefe schnittwunden der distalen pankreas
B2 - durchtrennung der distalen pankreas
Grad C
C1 - tiefe schnittwunden der prox pankreas
C2 - durchtrennung der prox pankreas
Pankreas trauma
Diagnostic peritoneal lavage
- nach 8 stunden: erhöhtes Amylase Level in peritonealer flüssigkeit
- hämorrhagische / trübe flüssigkeit
- falsch-neg: retroperitoneale diffusion
Pankreas trauma
ERCP
GOLD STANDARD‼️
für duktale Verletzungen: pre-und intraoperativ
- 6-12 stunden nach trauma durchzuführen
- erfahrener endoscopist notwendig: kann zu komplikationen, pankreatitis oder falscher einführung führen
_________________________
Klasse 1:
normales duktales system, kein Auslaufen des Kontrastmittels oder Obstruktion
Klasse 2: Verletzung der Pankreas Leitung \_\_\_\_\_\_\_ -2a: kein Auslaufen, Kontrastmittel bleibt im parenchyma -2b: Kontrastmittel im Retroperitoneum
Klasse 3: Verletzung der Pankreas Hauptleitung \_\_\_\_\_\_\_ -3a: Körper oder Schwanz -3b: Kopf
Pankreas trauma
Späte diagnose
Abdomen trauma -> keine verletzung erkennbar bei CT -> anhaltender epigastrischer schmerz / fieber-> WIEDERHOLE CT NACH 24-48 STD -> Verletzung der Pankreas erkennbar
Späte Komplikationen:
Akute / chronische Pankreatitis
Pankreas Fistula
Abscess, Pseudozyste
Pankreas trauma
Intraoperative Diagnose
Manchmal die einzigste Möglichkeit um Pankreas Verletzung zu erkennen
-> öffnen der Bursa Omentalis
OP Maneuver: Kocher, Cattell-Braasch
Hinweise:
Depressionen bei Palpation
Retroperit edem oder hematoma
Gallenfärbung
Behandlung - Pankreas Trauma
- Verletzungsgrad Einstufung
- nicht vergessen: Begleitverletzungen!
Grad 1 und 2:
Einfache peripankreatische Drainage (offen oder laparoscopisch)
Grad 3:
-stabiler patient:
Pankreas Trauma
Postoperative Komplikationen
Fistula Abscesse Posttraumatische Pankreatitis Sekundäre Blutungen Pseudozyste
Akute Pankreatitis
MUST HAVE
2 von 3 Eigenschaften müssen vorhanden sein:
- Akute, anhaltende, starke epigastrische Schmerzen ( ziehen sich in den Rücken)
- Serum Lipase oder Amylase: mindestens 3x über normalem Limit
- Charakteristische Merkmale bei CECT (contrast enhanced CT) oder manchmal auch bei MRI oder transabdom Ultrasonography.
Akute Pankreatitis
2 Typen
- Mild:
- Evolution zu “restitutio in integrum”
- 3-5 Tage anhaltend
- Geringe Mortalität - Stark:
- Nekrose des Pankreas Parenchymas
- Multiples Organ Dysfunktions Syndrom
- Komplikationen ( Infektion, Pseudozyste, Abszess)
Akute Pankreatitis
Etiologie
Mehr als 75% der patienten:
Biliäre lithiase: \_\_\_\_\_ 40-60% F/M 2:1 Papilla Vater Obstruktion Micro calculi
Alkohol: \_\_\_\_\_ 30-40% Male > Oddi spasm Duct Obstruktion Hyperlipidemie Toxischer effekt auf das parenchym
Andere: \_\_ nach ERCP Pancreas trauma Medikamente Stoffwechselstörung Pankreas Krebs Autoimmune pankreatitis Genetics
Akute Pankreatitis
Physiopathologie
1.Phase:
Aktivierung der Pankreas Enzyme
Tripsinogen➡️Tripsin➡️Proteolyse➡️Histamin:
-Edem,Blutung,Nekrose,Niedriger Blutdruck,Bronchospasmus,Intestinal Parese
Tripsin➡️Chemotripsin:
-Nekrose,Edem,Blutung
Tripsin➡️Carboxypeptidase:
-Nekrose
Tripsin➡️Lipase:
-Fettgewebe Nekrose -> Fettsäure+Monoglyzeride+Calcium -> Cytosteatonekrose
Tripsin➡️Fosfolipase A:
-Cytotoxischer Effekt, Hemolyse
Tripsin➡️Elastase:
-Trombose, Blutung
Starke Pankreatitis: starke Nekrose -> Zerstörung der Langerhans Inseln -> Hypoinsulinämie -> Hyperglyzämie
2.Phase:
Aktivierte Pankreas Enzyme diffusion
-Toxin Verbreitung, vasoaktive Substanzen
-Ausbreitung der Entzündung
-Nekrose Retroperitoneum und Intraperitoneum
3.Phase:
Systemische Diffusion der Enzyme, Toxine, vasoaktiver Substanzen:
-arterielle-venöse Zirkulation, portal u lymphatic
-seröser Exudat
-Organverletzung
Shock wegen:
- Schmerz und Ileus (Enzym Attacke über Celiac Pl)
- Hypovolemia (Übergeben, Flüssigkeit Verlust)
- Hypotension (kinin,serotonin,histamin)
Akute Pankreatitis
Pathologie
Edem, Entzündung, Nekrose, Blutungen
Milde Pankreatitis: \_\_\_\_\_\_\_ Interstitial edem Keine anderen organe betroffen Pankreas vergrößert Citosteatonekrose Flüssigkeit um pankreas
Schlimme Pankreatitis: \_\_\_\_\_\_\_\_ Multiples organ versagen Pankreas nekrose (steril / infiziert): -> pankreas vergrößerung mit grau/lila stellen, -> weich u. zerbrechlich Peripankreatische flüssigkeit Akute Pseudozyste Abszess
Akute Pankreatitis
Klinische diagnose
Plötzlich:
_____
Bei billiärer Lithiase, nach Alkohol Konsum, nach fettigen Speisen
Schmerz:
_____
sehr stark, durchgehend, medikamente wirken nicht, epigastrisch horizontal und in den Rücken ziehend
Vomiting:
_____
Immer, wegen Hypovolemia u elektrolyten verlust
Stuhlgang:
_____
Absent, ileus wegen retroperit edem und enzymen
Fieber:
____
38’C, Tachycardia
Lunge:
_____
Tachypneea, schluckauf, linke pleuresie, peritonitis
-> unruhe, nervosität, koma (encephalopathie), rotes gesicht, ikterus, hypotension, schneller puls, oligurie
Akute Pankreatitis
Klinische Untersuchung
Ausgedehnter bauch
Zeichen:
Cullen’s sign und Gray Turner’s sign (flecken), Ikterus
Palpation:
Oberbauch empfindlichkeit -> peritonitis (holz like)
Masse in epigastrium
Mallet-Guys zeichen: patient liegt auf rechter seite, bei berührung schmerzen in linkem hypocondrium.
Mayo-Robsons zeichen: berührungs schmerz in linkem cost-vert raum
Perkution:
Sonority, ascitis
Auscultation:
Abdominale Ruhe
Akute pankreatitis
Klinische Evaluation
Milde: \_\_\_ Keine systemischen Manifestationen Besserung nach 5-7tagen Geringe mortalität
Schlimme:
___
One or more:
Nekrose >1/3 parenchyma Multiples organ versagen: -BP 2.9 -digestive blutung >500ml/24h -paO2<60mmhg -lokale Komplikationen (bluten,abszess,pseudozyste)
Akute Pankreatitis
Lab test
Serum amylase:
3-5x mehr als normalwert 2-12std nach debut.
Normale werte nach 4-7 tagen = bedeutet entweder heilung oder massive zerstörung der pankreas.
Anhaltende erhöhte werte nach 7-10 tagen = bedeutet Komplikationen (pseudozyste, abszess)
Erhöhte werte in peritonealer / pleuraler / pericardialer flüssigkeit = IMMER pankreatitis ‼️
Pankreas izolamylase: mehr spezifisch (nicht bei lungenkrebs, eierstock krebs, prostata krebs, Speicheldrüsen Krankheit)
Serum Lipase: 20-30x erhöht für 2 Wochen
Serum tripsin: schwer zu testen
CRP:
zeigt prognose an.
AP
Radiologie
Abdominal x-ray:
Erst jejunale schlinge ausgedehnt (sentinel)
Ileus
Intraperitoneale flüssigkeit (opaque im unteren bauch)
Radio-opaque steine
Barium transit:
Vergrößerung des duodenalen horseshoe
Antrale stenose (teils/komplett)
Ascending der großen kurve
Thoracic x-ray:
Linke pleuresie
Linke diaphragma palsy
Atelectase
AP
Imagistics
Abdom ultrasound: \_\_\_\_\_ Nicht invasiv, einfach, sehr genau Auch intraoperativ möglich Diffuses edem
CT:
_____
Beste wahl !
Bestätigen der diagnose, schweregrad einschätzen,Komplikationen feststellen, gut für aspirative drainage
Für schlimme pankreatitis nach 7-10 tagen
Nekrose sichtbar -> (über 50% = risiko für infektionen und schlimme evolution)
Erster CT: 4 tage nach beginn erster pankreatitis anzeichen
CT Balthazar score:
A: normale pankreas
B: pankreas vergrößert
C: Vergrößert + entzündung des peripankreati. Fettgewebes
D: C + eine Flüssigkeit Ansammlung in Distanz
E: C + >2 Flüssigkeit Ansammlungenin in distanz oder Gas im pankreas parenchyma oder außen rum
(-> A und B = gute Prognose,
C,D,E = führt zu Abszess)
ERCP:
_________
Obstruktion der ampulla vater (Steine)
In den ersten 48-72 std für akute pankreatitis, mit ikterus und colangitis
MRI / MRCP : \_\_\_\_\_\_\_\_ Abnormale leitung Patienten mit Kontrast Kontraindikationen / x-ray =teuer, dauert lange durchzuführen
AP
Differentialdiagnose
Billiäre colick, akute cholecystitis Mesenter infarct Intestinale obstruktion Perforierte organe mit peritonitis Gerissener aorta aneurysma
Schmerzhafte chronische pankreatitis
Pankreas krebs
MI
Pulm embolism
Pneumonie
Delirium tremens krise
AP
Klinischer Rahmen der Pankreatitis
Klassische akute Pankreatitis (DIEULAFOY) Pseudoperitonitik P. Pseudoocclusive P. Cholecystopankreatitis Rough P. Fulminante P. P. mit psychiatrischen manifestationen
Severity of pankreatitis
Atlanta: milde / schlimme AP
Milde AP: \_\_\_\_ Keine Komplikationen Kein multiples organ versagen Ranson < 3 Edem
Schlimme AP: \_\_\_\_\_ Multipes organ versagen Lokale Komplikationen Ranson > 3
Ranson Score
Bei einlieferung:
> 55 jahre Glyzämie >200mg/dl Leukozyten >16000/mm LDH > 350ui/L TGO > 250ui/L
Nach 48 std:
10% senkung des Ht Ureea anstieg (5mg/dl) Calcemia < 60mmHg HCO3- Defizit >4mEq/L Flüssigkeit sequester über 6 L
Score 0-11:
_______
5: kritische AP
>7: 100% mortalität
Komplikationen der AP
Lokal:
Pankreas sequester
_______
Wegen nekrose - in der 2.woche der krankeit
Unique / multiple (verschiede orte in pankreas)
40%-> infektion: abszess
Anhaltender schmerz im Oberbauch, dyspepsie
-> US, CT
OP: sequesterectomy
Pankreas pseudozyste:
__________
-Flüssigkeitsansammlung intra-extrapankreatisch ohne wand (außen rum = entzündungsgewebe)
-> Pankreas saft + gewebereste
-Entsteht 2-3 wochen nach beginn der nekrose
-Epigastrische schmerzen, Gewichtsabnahme, fühlbarer tumor
-> US, CT
Spontanes verschwinden - drainage durch Wirsung
-Alte zyste: eigene wände (fibrose): anastomose
-Komplikationen: infektion, intrazyst blutung, riss, digestive kompression
Pankreas Abszess: \_\_\_\_\_\_\_ Eiter 2-6 wochen nach beginn Sepsis, schmerzen, fühlbarer tumor 30%: multiple abszesse -> US, CT (gas) Komplikationen: perforation zu anderen organen, bluten, toxischer schock
Andere: \_\_\_\_\_ Mechan: obstruk jaundice Blutungen Vaskul trombose Fistula MI Psychatrisch Akutes nierenversagen Akute lungeninsuffizienz Stoffwechselstörung
AP
Behandlung
Medikamentöse Behandlung von anfang an!
Analgesia: \_\_\_\_ Xyline 1% Procaine iv ‼️ NO MORPHINE ‼️☝️ -> spasm Oddi Sphincter Antispastische Medikamente
Volemia Herstellung: ->Hypovolemia vorbeugen! \_\_\_\_\_\_ Isotonic iv lösung Plasma Blut Dopamin HHC 1-2g/tag NaCl KCl CaCl2 Insulin
Um pankreas sekretion zu senken: \_\_\_\_\_ Kein Essen Nasogastric tube für dekompression & alkaline lösung zuführen. H2 blocker IPP kalte lösung Atropin Somatostatin Octreotid
Anti-Enzym Behandlung:
_____
Trasylol / Gordox 800.000-1000.000U / tag
-> nicht bei Nekrose benutzen = kein effekt ❗️
Antibiotik:
______
Breitband Spektrum
Imipenem + Metronidazol
AP
Surgical Behandlung
Indikation:
