Gastroontestinal hemorrhage Flashcards
Haematemesis
bedeutet Blut Erbrechen - ist durch eine obere GI-Blutung, proximal der duodenojejunalis Kreuzung
Es kann frank - rote Blutkörperchen - oder “Kaffee-Boden” Vomitus sein.
“Kaffee-Boden” Erbrochenes:
abgebaut durch Einwirkung von Mageninhalt mit Umwandlung von Hb zu Met-Hb
Gastrointestinale blutung
Definition
Gastrointestinale Blutungen beschreibt jede Form von Blutungen (Blutverlust) im Gastrointestinaltrakt, vom Rachen zum Rektum
Melena
= schwarzer Stuhl
Entsteht durch Blutungen proximal der Ileozäkalklappe
Die schwarze farbe ensteht wegen Haematin, welches aus der Oxidation von Häm, durch Darm und bakterielle Enzyme entsteht
kann mehrere Tage anhalten nachdem die Blutung aufgehört hat
Hematochezia
frisches rotes Blut rektal
fast immer bezeichnet man es als Blutungen aus dem Darm, aber wenn die Blutung sehr aktiv ist, kann es von einer oberen GI Quelle führen.
Okkultes Blut
Als okkultes Blut bezeichnet den unsichtbaren Blutverlust aus dem Gastrointestinaltrakt
am häufigsten identifiziert durch eine positive Guajak Untersuchung der Kotproben.
Massives Persistentes Bluten
kollabierter Zustand mit hypovolämischen Schock, reichlich Melaena oder Hämatochezie mit oder ohne Bluterbrechen
Wenn der Patient instabil bleibt, gibt es keine Möglichkeit für eine detaillierte Untersuchung
->verzögern Sie keine Notoperation !!
Hypovolemischer Schock
Die kardiovaskuläre Reaktion auf Blutverlust ist abhängig von:
- Größe der blutung
- Blutungsrate
- Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen des Patienten
Bedeutet: Mehr als 25% des intravaskulären Volumens, über mehrere Stunden hinweg
Bedeutende Blutung, hemodinamic stabil
Gerade in der jüngeren Altersgruppe
Einlieferung des Patienten und versuchen, die Quelle der Blutung zu finden.
Minor rektale Blutungen
-ist üblich und es ist in der Regel auf kleinere anal Pathologie zuzuschreiben
- ABER ‼️ könnte signifikante kolorektale Krankheit anzeigen.
- > Sie müssen diese Möglichkeit ausschließen.
Guaiac
-> Wird blau nach Oxidation durch Oxidationsmittel oder Peroxidasen in Gegenwart eines Sauerstofflieferanten so wie Wasserstoffperoxid.
-> Identifizieren eines Verlusts von
10-50 ml/Tag
Melaena fällt auf bei einer Rate von 50-100 ml / Tag
Asymptomatische Patienten mit positivem okkult Blut Stuhlgang
Untersuchung erfordert eine vollständige Koloskopie mit positiver Identifizierung des Blinddarms und, falls dieser negativ ist, zumindest eine obere Endoskopie mit oder ohne Dünndarm Barium-Studie.
Manifestation des Blutverlusts
Bei 15-20% - frühe Anzeichen von hypovolämischen Schock: Blässe Schwitzen, Schwäche, trockene Haut
Bei 20-40% - moderater Schock: Tachykardie, Hypotonie, Verwirrung, Aufregung, Oligurie
> 40% - tiefer Schock: Bewusstseinseintrübung, ausgesprochene Oligurie
Erste Bewertung und Bekämpfung
Resuscitation hat Vorrang vor der Diagnose
Es besteht das Risiko einer Myokardischämie
Symptome können bei jungen, sportlichen Patienten maskiert werden, und bei Patienten, die Betablocker einnehmen.
Wiederbelebungs Schritte
etablieren große IV Kanüle x2, kristalloide, Transfusion
Sauerstoff durch eine Nasenkanüle
Blut für Hämatokrit, Koagulation, Gruppe und Cross-match
U/E, Leberwerte
Blasenkatheter
Vitalfunktionen, geistiger Status, Urinausscheidung
Sa02
EKG
Finden der Blutungsstelle:
- nach Reanimation, suchen Sie die Quelle der Blutung
- > rektale Untersuchung
Geschichte:
- Details der Blutung: Beginn und die Dauer, die Höhe und die Art der Blutung
- Details von Alkohol und Drogenkonsum, insbesondere Aspirin und NSAIDs
- Patienten mit Hämatochezie sollten eine Sigmoidoskopie mit irrigation durchführen, um eine anorectale Pathologie zu identifizieren oder auszuschließen
- Melaena kommt in der Regel aus einer oberen GI Quelle
- In dieser Phase hat der patient entweder eine obere oder untere GI-Blutung und weiteres Management kann entsprechend verfahren
Obere GI Blutungen
Magengeschwüre (peptic ulcer) ist für rund ein Drittel der Fälle verantwortlich.
Zwölffingerdarmgeschwüre waren doppelt so häufig wie Magengeschwüre, aber ihre Häufigkeit wird nun ausgeglichen.
Gastritis / Erosionen sind für 15-20% der Fälle verantwortlich und werden mit Alkohol, Aspirin, NSAIDs und älteren Patienten in Verbindung gesetzt
Ösophagusvarizen sind etwa bis zu 10% der Fälle.
Sie tragen eine hohe Mortalität bis zu 40% für alle episoden, und es gibt ein hohes Risiko (40-50%) der Nachblutung.
Mallory-Weiss-Riss ist für etwa 10% der fälle verantwortlich.
Vomiting - Riss in der Mukosa und Submukosa der Speiseröhre
Oberes GI
- flexible Endoscopie + Angiographie
Dies ist präzise und sicher, wenn es früh an einem stabilen, wiederbelebten Patienten durchgeführt wird.
-Davor Lavage durch große Magensonde und die Verwendung von einem Überrohr
Es ermöglicht eine Vielzahl therapeutischer Maßnahmen.
Angiographie
-Dies ist nur selten notwendig, außer in obskuren Blutung in denen distale Quellen ausgeschlossen wurden.
Während die meisten Episoden von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt spontan aufhören, werden endoskopische oder operative Eingriffe nur durchgeführt, wenn Blutungen fortbestehen oder erneut auftreten, oder wenn es signifikante Indikatoren für ein hohes Risiko der Nachblutung bei der Endoskopie gibt.
Diese Gruppe umfasst die älteren Menschen, die häufiger nachbluten, bei denen die blutung schwer zu stoppen ist und welche weniger in der Lage sind hämodynamische Konsequenzen zu vertragen
Endoskopische Zeichen für ein hohes Risiko der Nachblutung:
Endoskopische Zeichen mit hohem Risiko der Nachblutung sind:
- ein Geschwür Größe 1 cm
- aktiv pulsierende Blutung
- ein sichtbares Gefäß in der Ulkusbasis
- eine haftendes rotes Blutgerinnsel in der Ulkusbasis
Zusätzliche klinische Indikatoren für die Notwendigkeit einer aktiven Intervention sind:
Transfusionsbedarf von > 5 Einheiten zum stabilizieren
die folgende Anforderung von 1 Einheit alle 6 oder 8 Stunden
aktive Blutungen bei der Endoskopie
Nachblutung während im Krankenhaus
Blutdruckabfall bei Einlieferung, vor allem wenn > 60 Jahre alt
Hämoglobin <8 g / dl
Endoskopische Injektionstherapie
Dies ist eine einfache Technik, mit einer Nadel für die Injektion von Varizen
Verwendung 1:10.000 Adrenalin allein oder in Kombination mit Sklerosierungsmitteln oder Alkohol
Endoskopie
Bipolar Elektrokoagulation
- kann in Kombination mit Injektionstherapie verwendet werden
- ist sicherer als monopolare Elektrokoagulation
Laserkoagulation:
-teuer und ist nicht anderer überlegen
OP
Duodenal ulcer
Zwölffingerdarmgeschwür (duoden)
_______
Normalerweise wird einevDuodenotomie oder gastroduodenotomy durchgeführt und die Naht des Geschwürs wird mit nicht resorbierbaren Fäden sein
Früher wurde eine Vagotomie durchgeführt aber mit H2-Blocker und Protonenpumpenhemmer, dies ist nicht mehr üblich.
Magengeschwür
Blutungen von distalen Magengeschwüren werden am besten durch Gastrektomie behandelt, obwohl Naht (mit Biopsie) oder Keilexzision sind akzeptable Alternativen zu einem instabilen oder ungenießbar Patienten.
Gastritis
Glücklicherweise die meisten Fälle von Blutungen der Gastritis gehen spontan zurück oder dank der üblichen Behandlung mit: Protonenpumpeninhibitoren
Selectives linker Magen intraarterielles Vasopressin (0,2 bis 0,4 Einheiten / min. X 12-24 Std.) wird mit Erfolg verwendet.
-> ansonsten totale oder fast totale Gastrectomie als lebensrettender Eingriff
Im oberen Gastrointestinaltrakt Blutung
Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt hat eine Inzidenz von 40 bis 50 Episoden pro 100.000 pro Jahr
Sterblichkeit 6-14% und hat sich in den letzten fünfzig Jahren kaum verändert.
Untere GI Blutungen
Divertikelkrankheit
Schwere Hämatochezie kann entstehen durch Erosion eines Gefäßes am Hals eines Divertikels
Weniger schwere rektale Blutungen können aus Schleimhaut-Erosion während einer Episode von akuter Divertikulitis entstehen
Colitis ulcerosa
schwere Colitis kann zu schwerer frank Blutung führen, aber normalerweise ist blutiger, schleimiger Durchfall zu sehen.
Dies kann mit Colitis aller Art entstehen!
Kolon + Rektum Polypen und Tumore
Tumore können sich als wiederholte geringfügige Blutungen manifestieren oder, seltener, als massive Darmblutungen.
Angiodysplasia
Häufig eine rechtsseitige Kolon Läsion, meist Einzeln. In der Regel sehr kleine rote Schleimhautläsionen zwischen 2-10 mm breit, dick oder leicht angehoben. Blutungen aus dem Reißen erweiterter Venen, Venulen oder Kapillaren.
Hemorrhoiden
Blutungen aus Hämorrhoiden sind in der Regel kleinere und wiederkehrende, aber gelegentlich verursachen sie eine große Blutung. Die Diagnose kann ohne weiteres durch eine Darmspiegelung gemacht werden, aber darauf achten, nicht eine schwerwiegendere Verletzung zu übersehen.
Meckel’s Divertikel
Große rektale Blutungen in einem jungen Patienten mit einer negativen Magenspiegelung ist manchmal aufgrund dessen.
Blutung tritt aufgrund peptischer Ulzera der Schleimhaut auf, bei dem Knotenpunkt der ectopischen Magen- und normalen Darmschleimhaut.
Die Diagnose kann durch Technetium Scans durchgeführt werden
Starre Proctosigmoidoscopie
-frühe Sigmoidoskopie, mit Spülung und Aspiration von Blut und Gerinnsel bei Bedarf ermöglicht die Identifizierung oder Ausschluss einer anorektalen Quelle der Blutung.
Obere GI Endoskopie - Magenspiegelung
Wenn der Verdacht besteht, dass die rektalen Blutungen von einer proximalen Quelle kommen, sollte die obere Endoskopie in einem frühen Stadium durchgeführt werden.
Koloskopie
Während der Anwesenheit großer Mengen an Blut und Blutgerinnsel macht Koloskopie fast unmöglich, noch ist es ein nützliches Verfahren selbst in aktiv blutenden Patienten
Koloskopie gibt die Möglichkeit des therapeutischen Eingriffes mit Injektions Therapie, bipolarer Elektrokauterisation und Laserablation
Angiographie
Viszerale Angiographie: Normalerweise A. mesenterica inferior (IMA) gefolgt von der A. mesenterica superior (SMA) und Truncus coeliacus, wenn die ersten zwei negativ sind
- der Patient muss mindestens 1 ml / min bluten, aber selbst wenn es keine aktive Blutung gibt, kann Angiographie arteriovenöse Fehlbildung, Tumore, oder Aneurysma (AV) entdecken.
- Angiographie kann für einen therapeutischen Eingriff mit Vasopressin 0,1-0,4 Einheiten / Minute oder Embolisation nützlich sein.
Operative Strategie
Wenn möglich, identifiziere die Ursache u lokalisation präoperativ und entferne ursächliche Pathologie.
Wenn keine Quelle gefunden wird, führen Sie eine vollständige Kolektomie mit ileorectaler Anastomose durch.
- Blinde Linke oder rechte Kolonresektion sollte nicht ausgeführt werden
- untere GI-Blutung hat eine Inzidenz von 20 bis 27 Episoden pro 100.000 im Jahr, und eine ähnliche Mortalität von 4-10%.
- Während es in den meisten Fällen spontan stoppt, ist eine massive Hämatochezie (Blut im Stuhl) einer der großen Herausforderungen für den Chirurgen.
Obskure GI Blutung
Trotz aller Untersuchungen, in etwa 5% der Fälle kann die Blutungsquelle nicht identifiziert werden
Es gibt drei Gründe für obskure gastrointestinale Blutung:
- ein Zwölffingerdarmgeschwür, das klein und tief oder mehr distal als üblich ist, ist ungewöhnlich schwierig zu diagnostizieren
- Multisystemerkrankungen oder Gerinnungsstörungen
- fokale Läsionen, werden verdeckt wegen ihrer geringen Größe oder unzugänglichen Stelle wie Dieulafoy Läsion (große Arteriole in der Magenwand, die erodiert und blutet), Dünndarm AV-Malformation
- Typischerweise werden diese Fälle nicht endgültig bei ihrer ersten Präsentation diagnostiziert und das übliche Krankheitsbild beinhaltet wiederholte Episoden von lebensbedrohlichen Blutungen.
- Wenn die Pathologie nicht identifiziert wird durch OGD + Koloskopie, gibt es eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Läsion im Dünndarm besteht.
- Untersuchung des Dünndarms: Dünndarm-Einlauf und Enteroskopie
Enteroskopie
Enteroskopie sonde: verwendet ein Instrument, das passiv entlang des Dünndarms gelangt
Insufflation möglich, aber Biopsie oder therapeutische Manipulation ist nicht verfügbar.
Push Enteroskopie: nutzt ein langes, schmales Enteroskop, welches gesteuert werden kann und Biopsie + Nutzung von Wärmesonde, Laser usw. ermöglicht.
In erfahrenen Händen ist es möglich, den proximalen Dünndarm zu identifizieren, welches in den meisten Fällen, die pathologische Stelle ist.
Läsionen die durch Enteroskopie identifiziert werden können endoskopisch gelöst werden oder erfordern eine Laparotomie.
Schließlich, wenn Sie immer noch nicht, trotz all dieser Untersuchungen, die Ursache finden, führen Sie eine Laparotomie durch!
