Diverticular disease Flashcards
Epidemiologie
Die Inzidenz steigt mit dem Alter
- 33% von Gesamtbevölkerung mit 60 Jahre
- 66% von Gesamtbevölkerung mit 85 Jahre
Selten bei Patienten < 40 Jahre
Männlich: Weiblich = gleich
Ernährung?
Diverticulose des Dickdarm
Divertikel = sackartiger Vorsprung der Kolonwand
Divertikulose = beschreibt das Vorhandensein von Divertikeln
Divertikulitis = Entzündung von Divertikel
Pathogenese
- häufiger in Ländern mit niedrigen Ballaststoffaufnahmen
- Colon hängt von einer minimalen Masse ab, um Inhalte zum Rektum zu treiben
- bei wenig Masse steigt die Kontraktion und der Druck verursacht Herniation
- in der Regel befindet sich die Hernie beim eintritt der Arteriae Rectae entlang der mesenterischen und lateralen tenia
- Beteiligte Schleimhaut von Serosa bedeckt
- Wahre Divertikel enthalten alle Schichten der GI-Wand (Schleimhaut - Serosa)
- Pseudo-Divertikel:
Mukosa-Submukosa herniates durch die Muskelschicht (Muscularis propria), und wird dann nur von Serosa bedeckt.
Lifestyle Faktoren die zur Divertikulose führen:
• Wenig Ballaststoffe -> Divertikulose
—Nicht unbedingt in allen Studien belegt, aber dringend empfohlen
—die diät im westen ist niedrig in Ballaststoffen mit hoher Prävalenz der Divertikulose
—in afrikanischen Ländern ist die diät reich an Ballaststoffen mit geringer Prävalenz der Divertikulose
—Übergewicht assoziiert mit Divertikulose- insbesondere bei Männern unter 40 Jahren
—Mangel an körperlicher Aktivität
-Divertikulose kann asymptomatisch sein 70%
-Divertikulose kann bluten 5-15%
-Divertikulitis 15-25% (simple / kompliziert)
— die komplizierte: Abszess, Obstruk, Perfor, Fistula
Pathologie
In der Regel mehrere !
Viel häufiger im linken Kolon
- 90% im sigmoid
- Viel wahrscheinlicher sind sie rechtsseitig, wenn asiatischer Patient
Darmwand ist verdickt durch Hypertrophie der Muskelschicht.
Klinisches Bild
Die meisten Patienten sind asymptomatisch, bis sich eine Komplikation entwickelt
Morbidität und Mortalität der Divertikel sind wegen Komplikationen, was Entzündungen und Blutungen bedeutet.
- treten in 10-30% der Patienten mit Divertikulose im Laufe ihres Lebens auf
Divertikulitis
• Divertikulitis:
= Abszess oder eine peridiverticulare Entzündung durch den Bruch eines mikroskopischen Schleimhaut Abszesses in das Mesenterium oder der Bauchhöhle
- LLQ Schmerzen, Fieber, Schüttelfrost und Verstopfung / Durchfall
- um die Entzündung zu enthalten, wandern Eingeweide aus der Nähe zu der Divertikulitis, dies sind: Omentum, Dünndarm, Blase, Gebärmutter, Eileiter und Vagina
- die Infektion kann fortschreiten, spontan zurückgehen, fistel bilden oder obstruieren
Differential diagnose mit Divertikulitis:
- Extrakolonische Pathologie: Appendizitis Salpingitis PID Perforiertes Geschwür Pankreatitis
- Kolon Pathologie: Perforierter Colon Krebs IBD Ischämischer Darm Darminfektion
Bewertung und Management
Erstbeurteilung: Geschichte und körperliche Untersuchung
- Bauchschmerzen sehr schlimm und tief
- Fieber
- Geschichte der früheren Episoden, veränderte Stuhlgewohnheiten
- Pneumaturie, wiederkehrende Harnwegsinfektionen, feculenter Vaginal Ausfluss‼️
- klare Peritonitis!
Lab
-Blutbild:
Leukozytose und/oder eine Verschiebung nach links in akuter Divertikulitis
- 60% der Patienten haben normale weiße Blutkörperchen, vor allem ältere Menschen und Patienten mit geschwächtem Immunsystem
- Typ und Cross-match / Koagulations profil in Patienten mit unteren GI-Blutungen oder franker Peritonitis.
-Urinanalyse / Urinkultur:
identifiziert Infektionen, Hämaturie und colo-vesikuläre Fisteln
-Lipase/amylase:
Bedenken Sie andere Ursachen, insbesonders wenn Patienten atypisch sind (zB steroid Therapie, ältere Patienten, mit Diabetes) oder relativ spät im Verlauf eines entzündlichen Prozesses mit Allgemein-Empfindlichkeit oder franker Peritonitis erscheinen.
Radiologie
Röntgenaufnahmen:
identifiziert Anzeichen von Darm-Reizung (Ileus) und zwei Drittel der viszeralen Perforationen (freie Luft).
Identifiziert volvulus, Darm Obstruktionen, Nierensteine und gelegentlich intraabdominale Massen.
Ultraschall:
weniger sensitiv und spezifisch als andere Modalitäten: weniger leicht verfügbar und die Zuverlässigkeit ist Personal abhängig.
Endoskopie:
Nützlich, um Divertikulose zu diagnostizieren und um die Quelle der unteren GI-Blutung zu finden, wird aber in akuter Divertikulitis vermieden wegen der Angst vor einer möglichen Perforation und Peritonitis.
CT
= Test der Wahl für akute Divertikulitis:
Divertikel, lokalisierte Darmwandverdickung (> 5 mm), Abszesse, Fisteln, perikolische Fett Entzündung und um sonstige Pathologien auszuschließen
Prognostic:
das Vorhandensein von Abszessen, extraluminärer Luft oder Extravasation von Kontrastmittel weist auf das Versagen der Medizinischen Behandlung hin.
Klassifizierung von perforierter Divertikulitis
Hinchey Grading System
I. Pericolonischer Abszess
II. Distanter Abszess (Retroperitoneal/Pelvic)
Ill. Generalizierte Peritonitis durch Abszess Riss, aber keine Kommunikation mit Darmlumen
IV. Fecale Peritonitis
Management
Unkomplizierte Divertikulitis
iv Volumentherapie
Invasives Überwachung
NPO (nil per os)
iv Antibiotika mit Gram - und anaerobe Deckung:
- Cipro + Flagyl x 10 Tage
- Augmentin oder Unsayn x 10 Tage
In der Mehrheit der Patienten wird Divertikulitis mit Antibiotika alleine gelöst.
Follow-up: Die Koloskopie in 4-6 Wochen
Indikation für eine OP
- Peritonitis
- Closed Loop Obstruktion sekundär zu Darm Verklebungen (adhesions)
- Wiederholte Episoden von akuter unkomplizierter Divertikulitis
-Unfallchirurgie:
• 7% Sterblichkeit: Hartmann Verfahren
• 10-35% Mortalität: Peritonitis
Chirurgische Überlegungen
Clearing von Infektionen und Darmvorbereitung sind die Ziele bevor einer Resektion
Bei anhaltender Verschmutzung, sollte man eine Sigmoidektomie mit Kolostomie und Schließung des Rektumstumpfes (Hartmann-Verfahren)‼️durchführen.
- Aufhebung (Umkehrung) 8-12 Wochen später
Der Umfang der Kolon-Resektion ist sehr wichtig !
-Anastomosen nach der Resektion für Divertikulitis haben eine hohe Inzidenz von Komplikationen:
a. Ischämie sekundär zur Spannung durch unzureichende Mobilisierung
b. Einbeziehung der Divertikel in Anastomose (hinein nähen)
Komplizierte Dirvertikulitis : Abszess
Abszess tritt bei 16% der Patienten mit akuter Divertikulitis auf
Perkutane Drainage, gefolgt von einstufiger Operation in 60-80% der Patienten
CT geführte Drainage:
- drinnen lassen, bis Drainage-Ausgang weniger als 10 ml / 24 Stunden erreicht ‼️‼️☝️
Kleine Abszesse die zu klein sind, um perkutan ablaufen zu lassen ( <1cm ) können allein mit Antibiotika behandelt werden
Komplizierte Divertikulitis: Fisteln
Häufigste Ursache von Fisteln ist die Divertikulitis in Abwesenheit eines Tumors oder Morbus Crohn
Indolente subakute Divertikulitis kann sich in benachbarten Eingeweiden auflösen und Fisteln formen.
Die häufigsten Formen:
colovesical (48%): colovaginal (44%); colocutaneous (4%); colotubal (2%); und coloenteric (2%)
Symptome
Passage von Gas und Stuhl aus dem betroffenen Organ
Colovesicale Fistel:
Pneumaturie, Dysurie, fecaluria
50% der Patienten kann Durchfall und Durchgang von Urin rektal haben
CT:
verdickte Blase + Kolon Divertikel + Luft in der Blase
BE:
direkte Visualisierung der Fistelstrecke in 20-26% der Fälle
Komplizierte Divertikulitis
Behandlung der Fisteln
• Chirurgischer Eingriff:
Resektion des betroffenen Darms (Ursprung der Fistel)
Fistulectomy und Schließung von Nebenöffnung
Nahtverschluss bei größeren Defekten!
Foley für 7-10 Tage
Darmruhe mit TPN (total parenteral nutrition) oder Elementardiät
Divertikel Blutungen
Untere GI Blutung:
Entsteht durch Ruptur der kleinen Blutgefäße, die gespannt sind, während man über die Kuppel der Divertikel gleitet
-> häufigste Ursache für Hämatochezie (30-50% der Fälle) ‼️‼️‼️‼️
Divertikel Blutung
Diagnose
Plötzlich, schmerzlos mit Drang zu kacken
Hell-rot oder Wein farbig
Die verrichtete Menge ist oft massiv und neigt dazu, spontan zu stoppen
15% der Patienten mit Divertikulose wird bluten
75% der Divertikelblutungen stoppt, ohne dass ein Eingriff erfolgen muss
Der rechte Darm ist die Quelle der Divertikelblutung in 50-90% der Patienten
Mögliche Gründe:
- rechte Dickdarm Divertikel haben breitere Hälse und die Kuppeln präsentieren die Vasa recta über eine größere Fläche
- Dünnere Wand des rechten Kolon
Divertikel Blutung
Management
Wiederbelebung
Unterstützende Maßnahmen mit Blutprodukten
Lokalisierung:
1. Koloskopie nach schneller Vorbereitung
- Kann den Ort der Blutung lokalisieren
- bietet möglichen Eingriff (Kauter, Clip usw.)
- Angiographie:
Genaue Lokalisierung:
- aktive Blutung wird benötigt: 0,5-1 mL / min
- bietet Therapie: Embolisation, Vasopressin
- 20% Risiko für Darminfarkt
- Tagged red blood cell scan:
- Kann Blutungsquelle lokalisieren
- Kann langsame Blutungen erkennen: 0,1 mL / min
Divertikel Blutung
OP
Segmentresektion:
- Wenn der Ort lokalisiert werden kann
- Nachblutungs Rate von 0-14%
Subtotale Kolektomie:
- Nachblutungs Rate von 0%
- hohe Morbidität (37%)
- hohe Mortalität (11-33%)
