Peritonitis und Abdominal Abszess Flashcards
Klassifizierung von Peritonitis
- Ätiologie
a. Chemicale Peritonitis - Flüssigkeit in der Bauchhöhle - ohne pathologische Keime
- > später: mikrobielle Kontamination
b. Septicale (mikrobielle) Peritonitis
c. Pilz Peritonitis
d. Virale Peritonitis
2. Patogenic (Weg der Einnisstung)
a. Primäre Peritonitis - in der Regel Streptokokken mit wahrscheinlicher Eintrittspforte über den Blutkreislauf und nicht über die intraabdominellen Organe
b. Sekundäre Peritonitis - intraperitonealer pathologischer Prozess oder Folge einer Perforations-Wunde
c Tertiäre Peritonitis - besondere Gruppe der Peritonitis in ihrer Evolution‼️ - obwohl der septische Fokus im Bauch nachlässt, entwickeln sich die sistemisch septischen Erscheinungen -> MSOF
Overview
Peritonitis ist eine Entzündung des Bauchfells.
Sterblichkeit bei dieser Bedingung ist inakzeptabel hoch, selbst bei der Verwendung von wirksamen Antibiotika und chirurgischen Eingriffen
Akute Bakterielle Peritonitis
-> die häufigste Form ‼️‼️
•Erreger
-Diese sind fast immer polymikrobiell - dh. aerobe und anaerobe Bakterien - die aus dem Darm zu wandern.
- Die häufigsten Organismen sind: Escherichia coli und Bacteroides spp
- seltener: Clostridium welchii.
-Bei jungen Frauen, kann die Bauchfellentzündung durch die Ausbreitung von Organismen, wie Gonokokken und Streptokokken über die Eileiter (Fallopian Tubes) kommend, entstehen.
Ursachen der akuten bakt Bauchfellentzündung:
- akut perforierte Appendizitis
- akut perforierte Divertikulose
- obere Gl Perforation
- perforierte Tumore
- iatrogenic Manöver
- perforierter ischäm. Darm, zB. wegen Verwachsungen (adhesions)
- akute Pankreatitis (in der Regel entzündlich u nicht infektiös)
- durch peritoneale oder kutane Dialyse: oft atypische oder Haut-Organismen - Eingang über kontaminierte Dialysat-Taschen oder Katheter
- post-OP Eingriff: z.B Anastomosen Auslauf, Darm-Verletzungen
- Magengeschwüre / Duodenal ulcer
- IBD (Crohn)
- Divertikulose des Sigmoids
- Appendizitis
Pathophysiologie
Das Bauchfell ist eine glatte, geschmierte Oberfläche, welche die Bewegung des Darms erlaubt.
Sie schützt auch die Integrität der Bauchorgane
Perforation der Darmwand führt zu einer Verunreinigung des Bauchfells mit Darminhalt und Bakterien.
Das Immunsystem reagiert durch eine akute Entzündungsreaktion, die ein Exsudat in die Peritonealhöhle provoziert.
Dieses Exsudat ist reich an: polymorphkernigen Leukozyten, Proteinen, Opsonin und Fibrinogen.
Seine Aufgabe ist es, Giftstoffe zu verdünnen, Phagozyten herbeizurufen und die Infektion zu lokalisieren durch die Herstellung einer Faserstoffbahn (fibrinous web), welche die Darmschlingen veranlasst zusammen zu kleben.
Trotz des Versuches unseres Körpers, die Entzündungsreaktion zu verwenden, um eine Infektion zu lokalisieren, kann die Ausbreitung von Bakterien und Giftstoffen in der systemischen Zirkulation zur Septicemie, Blutvergiftung und Endotoxämie führen.
Das Austreten von Flüssigkeit durch erhöhte Kapillarpermeabilität führt zu Hypovolämie, septischem Schock und Multiorganversagen
Dies sind die häufigsten Todesursachen in der Bauchfellentzündung‼️☝️
Klinisches Bild
•Symptome
- der Schmerz ist zunächst auf der Seite der Perforation lokalisiert, aber später wird er im gesamten Unterleib verallgemeinert.
- Schmerzen aufgrund von chemischer Peritonitis wie bei perforiertem Zwölffingerdarmgeschwür (DU) ist in der Regel schchlimmer als bakterielle Peritonitis.
- Der Schmerz wird intensiver bei Bewegung und Husten
• Die Symptome der zugrunde liegenden Pathologie sind:
- RIF (right iliac fossa) Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit bei einem Patienten mit Appendizitis
- LIF (left iliac fossa) Schmerzen, Verstopfung, Blutungen im Stuhl und Schleim Ausscheidung bei einem Patienten mit Divertikulitis
- ein Patient mit einer perforierten DU kann eine Geschichte von Dyspepsie und Magenschmerzen haben
Klinisches Bild
Allgemiane symptome bei Sepsis:
Allgemeine Symptome durch Sepsis bedingt:
Übelkeit Erbrechen Appetitlosigkeit Unwohlsein Rigors Verwirrung
Klinisches Bild
Allgemeine Zeichen
• Allgemein:
___________
Fieber
Tachykardie
Austrocknung
Schock
Tachypnoe durch flache Atmung sekundär zu Bauchschmerzen und diaphragmatische Schienung
Hippokratisches Gesicht
• Lokal:
________
Steifigkeit, die mit chemischer Peritonitis zusammenhängt, wie zB. perforierter DU
abwesender Darm Klang durch Aperistalsis
Empfindlichkeit und Druckschmerz, der zunächst lokalisiert ist, aber später verallgemeinert
Brustatmung: Bauch nicht beweglich mit Atmung
Untersuchungen
• Die folgenden sind nützlich bei der Untersuchung der akuten bakteriellen Peritonitis:
- Blutbild, zeigt in der Regel Leukozytose
- Amylase
- Harnstoff und Elektrolyt Störung sekundär zu Hypovolämie, Austrocknung und/oder Nierenfunktionsstörung
- Koagulations screen kann eine Gerinnungsstörung sekundär zur Septicemie zeigen
- disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (DIC) könnte sich entwickeln
• Sonstige Relevante Untersuchungen:
- Blutkultur
- Blutgas
- Schwangerschaftstest gegebenenfalls
- Urin analyse
- Röntgen-Thorax (aufrecht) und zeigt Luft unter dem Diaphragma
- Ultraschall und CT-Scan spielen eine Rolle in einigen Fällen
- diagnostische Laparoskopie
-> bei Peritonitis entsteht: Pneumoperitoneum☝️‼️
Management
Wiederbelebung
•Wiederbelebung:
- IV-Flüssigkeit ausreichend für den täglichen Bedarf und laufende Verluste
- IV Antibiotika: eine häufige Kombination ist: Aminoglykosid, dritte Generation Cephalosporin und Metronidazol ‼️
Management
OP Behandlung
Grundsatz I (Reparatur) Grundsatz II (Säuberung) Grundsatz Ill (Dekomprimieren) Grundsatz IV (Kontrolle)
-> In 75-80% der Fälle, I und II sind genug!
• Chirurgie:
- Laparoskopie kann zunächst verwendet werden, um den Schnitt je nach Ort des perforierten Organs zu verschönern:
- Gridiron für perforierten Appendix
- Kocher’s für perforierte Gallenblase
- Laparoskopie kann auch einen therapeutischen Zweck - für eine gründliche Bauch Lavage, für Kanalisation, sowie für perforierter Divertikulitis -haben.
- Laparotomie wird in der Regel durch eine Mittellinieninzision vorgenommen.
- Die perforierten Organe oder Gewebe chirurgisch entfernt oder repariert:
- > Entnehme eine Bauchfell Biopsie für Kultur der Aerobier und Anaerobier
-Führen Sie gründliche Peritoneallavage mit warmer Kochsalzlösung (saline) durch und entfernen Sie gefühlvoll Partikelmateriale, wie zB. Fäkalien.
Chirurgische Behandlung:
- Lavaj / Dauernde post-operative Entwässerung (drainage)
1. Admission
2. Evakuierung der Lavaj Flüssigkeit
Komplikationen
Bei den meisten Patienten mit normalen Abwehrmechanismen, ergeben entsprechende Antibiotika und rechtzeitige chirurgische Eingriffe eine vollständige Genesung.
Allerdings können Komplikationen auftreten!
Frühe Komplikationen:
a. Bacteraemie, Sepsis und septischer Schock
b. Abszess Bildung
c. Wundinfektionen
d. verspätete Heilung (Wunddehiszenz)
e. Multiorganversagen
f. Koagulopathie und DIC
g. Tod
Spätkomplikationen:
a. Rezidivierende Bauchschmerzen
b. Darmverschluss
c. Narbenhernien
d. Unfruchtbarkeit bei Frauen
e. Fistulas und Nebenhöhlen
Faktoren, die den Schweregrad erhöhen:
- extremes Alters
- andere Erkrankungen wie Nierenversagen, Diabetes mellitus, Aids, Unterernährung und maligne Grunderkrankung
- verzögerte Präsentation
- Immunsuppressiva, wie sie in der Organ Transplantation, Chemotherapie, Strahlentherapie verwendet werden und -Steroide, welche die körpereigene Immunantwort gegen Sepsis verringern!
Bauch Abszesse
Klinisches Bild
• Klinische Präsentation
- Bauch Abszesse kommen in der Regel mit: Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein und Müdigkeit
- Bei der Untersuchung wird der Patient fieberhaft und Tachykardic
- Die Untersuchung des Abdomens zeigt lokalisierte Empfindlichkeit
- Zu einem späteren Zeitpunkt: Fülle oder eine Masse spürbar
- Leukozytose vorhanden
Bauch Abszesse
Übliche Orte der intra-abdominellen Abszesse:
- Beckenabszess, oft nach perforiertem Appendix
- Subphrenischer Abszess, nach Oberbauchoperationen wie perforiertem Zwölffingerdarmgeschwür oder seltener, Gallenweg Sepsis
- Paracolic Abszess, mit Divertikulose
- Rechter Fossa iliaca Abszess, nach perforiertem Appendix
- Organ Abszess wie: Leberabszess nach Intra- oder Extra-Bauch Sepsis
Becken-Abszess
Das Becken ist so geräumig, dass sich dort eine beträchtliche Ansammlung von Eiter bilden kann
Patienten kommen mit Fieber, Durchfall und rektalem Schleim und können auch Harnwegsinfektion haben
Bei rektaler Untersuchung kann man eine sumpfige Rektumvorderwand verspüren.
Wenn der Abszess spontan durch Rektum oder Vagina abläuft, gehen die symptome in der Regel zurück
Ultraschall und CT-Untersuchung sind in der Regel hilfreich für die Diagnose, Behandlung und Verlaufskontrolle der suprapubischen Entwässerung.
Infolgedessen ist eine Operation weniger häufig erforderlich, aber eine Laparotomie könnte von Vorteil sein
