Liver Pathology 2 - Abszess, Tumors, Portal Hypertension Flashcards
Abszess
Bakterien
Gram neg: E.coli
Anaerobs: Bacteroides, Streptococcus
Gram pos: extra-abdominale Quellen
Bakterieller leber abszess
Etiology
Ascend biliäre ansteckung: = Häufig Wegen: Biliärer lithiase, Caroli Krankheit, Hydatic Zyste
Blutansteckung ( portal oder arterial ): Intraabdom infektion (Blinddarmentzündung, diverticulitis) Andere: endocarditis
Leber wunden infektion: Trauma Tumorale nekrose Parasiten Fremdkörper etc
Hep abszess
Klinische zeichen
Fieber, Schüttelfrost
Rechter upper quadrant schmerz
~Ikterus, Hemobilia
Starke sepsis
Hep abszess
Lab test
Leukozytose
Anemia
Schlechte leberwerte: schlechte funktion, insbesonders: AP⬆️
US,CT,MRI
Abdominaler x-ray (Flüssigkeit / Gas)
Hepatic abszess
Behandlung
OP, AB Percutan drainage mit hilfe von CT, US Multiple abszesse: AB ERNÄHRUNG ‼️‼️ (sehr catabolische patienten) Mortaliät: 40% in schweren fällen
E. Hystolitica
Ungefähr 10 % Der Population ist infiziert mit E. Hystolitica
Dritthäufigste Ursache für tod (nach schistosomiasis und malaria) für Parasiten Infektion
Häufig in tropischen Ländern wie: Indien, Mexiko, zentral und Süd Amerika.
90 % der Infektionen sind asymptomatik
Die restlichen 10 % verursachen dysentery bis hin zu amoebic Leber Abscess.
Ausgebreitet durch mit Stuhl infiziertes Wasser oder durch essen welches durch schmutzige hände infiziert wurde.
Amoebiasic Abszess
- Entamoeba hystolitica (protozoa) - darm amoebiasis —- durch: portaler Blutkreislauf
- normalerweise einzeln
- rechter lobe: in 90% der fälle
- indirekter hemaglutinations test
- ‼️ steriler Eiter mit “anchovy pasten” Aspekt ‼️☝️
- Der Abscess kann manchmal in die Pleuralen, Peritonealen oder Pericarden Hohlräume einreissen.
Amoebiasic Abszess
Behandlung
- Metronidazol iv
- OP Behandlung: nicht nötig (aspiration nur bei großen abszessen)
-Komplikationen: sekundäre bakterielle Infektion, riss in nebenliegenden Strukturen (Pleura, Pericardium, Peritoneum)
Leber Krebs
Benign: Hemangioma
Hemangioma \_\_\_\_\_ Häufigster gutartigster Leber Tumor. Solitär / multiple Mikroskopisch : vaskuläre Seen mit normalen Endothel
- Normalerweise: keine Symptomatologie
- Unerwartete Diagnose bei US, CT, X-Rays (Verkalkungen)
- Klinisch und imagistischer follow-up
- Evolution: Zerquetschung, Leberkapsel Erweiterung
- Symptomatischer Hämangiom: OP
Leber Tumor
Hepatic Adenoma
- Selten
- Frauen: Antibabypille
- Männer und Frauen: anabolische steroide
Klinisch:
45% - fühlbare Masse/Bauchschmerzen
30% - spontaner Riss -> hemoperitoneum-> mortaliät: 9%
- Weicher Tumor, keine Kapsel, guter Umriss
- Mikroskopisch: normale Leberzellen -> Biopsie: keine Malignität
- bei Angiographie: hypervaskularization
Behandlung: \_\_\_\_ -Vermeiden von Antibabypille -Anabolischesteroide vermeiden -Schwangerschaft vermeiden
•Für kleine Adenomas: Follow up
•Für große Adenomas: OP
•Für eingerissene Adenomas mit hemoperitoneum:
Vitale zeichen stabilizieren -> hep Arterie abbinden
-> 2.schritt: adenoma Entfernung (nicht zur gleichen zeit: hohe Mortalitätsrate)
Leber Tumor
Fokale nodulare hyperplasie
- dritt häufigster gutartiger Tumor
- Häufiger in Frauen
- keine Symptomatologie
- überraschende Diagnose
- selten: Einriss
Leber Tumor
Infantiles Hemangioendothelioma
Gutartig, hat bösartiges Potential
Hepatomegalie
Herzversagen ( große arterien-venen fistel )
Chirurgische Entfernung
Leber Arterie Abbinden
Leber tumor
Hepatozellulär Karzinom
Häufigster bösartiger Tumor an der Leber
Afrika, Asien, selten im Westen
Männer: zweimal häufiger
Alter: um die 50 Jahre
Risikofaktoren: \_\_\_\_\_ Alkoholiker Hepatitis B, Hepatitis C Aflatoxin Leberzirrhose Hämochromatose Wilson's Krankheit Diabetes Typ 2 + Obesität
Klinisch: \_\_\_\_\_\_ Bauchschmerzen im rechten oberen quadrant Asthenie Fieber Ikterus Hepatomegalie 88% Gewichtsverlust 85% Abdom tastbare Masse 50% Hemoperitoneum 10-15% Paraneoplastisches syndrom (z.B.cushing syndrom)
Diagnose:
___
Alpha-Fetoprotein: ⬆️ 70-90%
OP Behandlung:
___
-Biopsie
-Wenn entfernbar: durschnitt überleben = 3jahre
-perioperative mortaliät: 20% (60% bei
Leberzirrhose)
-wenn nicht entfernbar: überleben= 4 monate
Chemotherapie:
______
- angiographische embolization
- lokale chemo: hoffnung
Lebertumor
Hepatoblastoma
Häufigster Lebertumor in Kindern Bauchausdehnung Leberinsufizienz Alpha-Fetoprotein: ⬆️ Solitärer tumor 80% Chirurgische entfernung
Leber tumor
Cholangiokarzinoma
5-13 % aller Leberkrebse
Risikofaktoren: \_\_\_ Primäre sklerotische colangitis Bakterien: opisthorchis viverrini (thai,malaysia) Clonorchis sinesis (japan,korea,vietnam) Alkohol Hep B,C Leberzirrhose Caroli's syndrom
-> Bauchschmerzen: rechten oberen Quadrant,
fühlbare masse,
ikterus,
hepatomegalie
Pathologie:
Adenokarzinom des biliären epithels
OP wenn möglich - schlechte Prognose!
Lebertumor
Metastatische tumore
Auf dem zweiten Platz (nach lokalen lymph für Metastasen der abdominalis Krebse:
2/3 aller Darmkrebse
1/2 aller extraabdominalis krebse
1/3 aller körper krebse
Oft: asymptomatisch
⬆️Alpha-Fetoprotein, CEA
Behandlung: \_\_\_\_\_\_ OP: Single Metastase/Single lobe metastase Embolization: +- chemotherapie Cryotherapie Radiofrequenz Photodynamische therapie Systemische chemotherapie
Portaler Bluthochdruck
Verschiedene Möglichkeiten
Pre-hepatisch: \_\_\_\_\_\_ Budd-chiari syndrom Constr. Perikarditis Untere Vena Cava Obstr Rechtsherzversagen Starker tricuspid rückfluss
Intra-hepatisch: \_\_\_\_\_ Presinusoidal -idiop portaler Bluthochdruck -prim biliäre zirrhose -sarcoidose -schistosomiase
Sinusoidal
- alk zirrhose
- alk hepatitis
- cryptogenisch zirrh
- postnekrotische zirrh
Postsinusoidal
-Sinusoidal obstruk syndr
Post-hepatisch:
______
Thrombose der Vena Porta
Thrombose der Vena Splenic
Portale obstruktion
Intrahepatische Gründe
Zirrhose: alk, biliär, toxisch Hemochromatose Nach Bypass Alkoholische Hepatitis Krebs Schistosomiase Thrombose der hepatischen vene Wilsons Krankheit Portale sklerose
Extrahepatische Gründe
Obstruk der portalen vene: \_\_\_\_\_ Thrombose, Trauma Cavernoma Atresie, Stenose
Obstruk der hepat vene:
______
Budd-chiari syndrom
Constrik pericarditis
Anstieg portaler blutfluss:
____
Arterien-venöse fistel
Leberzirrhose
Verengung der Sinusoidalen und Postsinusoidalen Gefäße wegen centrolobulären Kollagenablagerungen.
Veränderte sinusoidale Anatomie wegen Regenerationsknoten.
⬇️
Sinusoidaler Block
(Kurz gesagt: kollagen -> knoten -> block)
Portaler Bluthochdruck
Definition
⬆️ 12 mmHg Blutdruck (normal: 4-10mmHg)
⬆️ 5 mmHg free HVP (normal: 2-7mm)
Normal: SVC = 1-2mm IVC = 2-7 Wedged HVP = 6-12 mm Hep Art = 80-90mm
Konsequenzen des Portalen Bluthochdrucks
Schlechte Homeostase
Hypoxemia
Portale Gastropathie
Ösophagus-Magen Krampfadern
______
Anatomie:
Zwischen diaphragma und Leber:
Sappey venen
Portaler Bluthochdruck
Klinisch
Encephalopathy: portal-systemisch, Leberversagen, ⬆️ ammonium
Gastrointestinal Blutungen:
Krampfadern, schlechte Koagulation
Unterernährung
Aszites:
hep sinusoidaler Bluthochdruck, hyperaldosteronismus
Splenomegalie: + hypersplenismus
Collateraler Kreislauf: Caput medusae (head of jellyfish), hemorrhoiden
Ösophag Krampfadern
Gründe für den Riss
Trophische Verschlechterung der Schleimhaut: anoxia, stasis, hypoproteinemia
Ulcerationen oder Magengeschwür
Entzündung der Venen Wand
Ösophag Reflux Erkrankung
⬇️thrombozyten ⬇️fibrinogen
Therapie für blutung der Krampfadern
Vasopresin Band ligation Sclerotherapie Porto caval shunt Distal spleno renaler shunt TIPS - transjugular intrahep porto caval shunt Pharmakologische therapie
Baveno V statements 2010
Blutvolumen Rückgabe
Ziel der Wiederbelebung ist die Gewebedurchblutung zu bewahren. Volumenersatz sollte eingeleitet werden, zwecks Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität
Transfusionen sollten konservativ auf ein Ziel hämoglobinwert zwischen 7 und 8 g / dl erfolgen.
Management der Gerinnungsstörung und Thrombozytopenie
Antiobiotikaprophylaxe
sollte von anfang an eingeleitet werden!
-> mündl Chinolone oder iv Ceftriaxon werden für die meisten Patienten empfohlen
Ein Risiko für Bakteriämie oder SBP (spontane bakterielle Peritonitis), wenn Aszites vorhanden ist !!!‼️
Zeitpunkt der Endoskopie
so schnell wie möglich nach der Aufnahme (innerhalb 12 h)
Verzögerte Endoskopie > 15h ist ein Risikofaktor für die Mortalität im Krankenhaus
bei Zirrhose-Patienten mit akuter Varizen Blutung‼️
Pharmakologische Behandlung
vasoaktive Medikamente sollten so schnell wie möglich begonnen werden
-> Wichtig: vor der Endoskopie ‼️
Vasoaktive Medikamente (Terlipressin, Somatostatin, Octreotid) sollten in Verbindung mit endoskopischer Therapie verwendet werden, und danach für bis zu 5 Tage.
Endoskopische Behandlung
Ligation (EVL) ist die empfohlene Form der endoskopischen Therapie der akuten Ösophagus-Varizenblutung, obwohl Sklerotherapie in der akuten Einstellung verwendet werden kann, wenn Ligation technisch schwierig ist.
Endoskopische Therapie mit Gewebekleber (zB N-Butyl-Cyanacrylat) ist für die akute Blutung aus isolierten Magenvarizen (IGV) empfohlen und die gastroösophagealen Krampfadern typ 2 (GOV2), die über die Cardia hinausgehen.
Versagen bei Blutungskontrolle
Versagen bedeutet Tod oder Therapieänderung!
Wird mit einem der folgenden Kriterien definiert:
________
-Frisches Bluterbrechen oder NG aspiration von mehr als 100 ml frisches Blut > 2 h nach Beginn einer bestimmten medikamentösen Behandlung oder therapeutischen Endoskopie.
Entwicklung von hypovolämischen Schock
3g Rückgang des Hb (9% Rückgang von Ht) innerhalb von 24 h, wenn keine Transfusionen verabreicht wurden. Dieser Zeitrahmen muss weiter geprüft werden!
Fehlschlag
Optionen:
- balloon Tamponade- max 24h
- TIPS
- self erweiterbare Metall-Stents
- surgical Behandlung
Verwendung von Baloon Tamponade
Ballon-Tamponade sollte nur in massiven Blutungen als temporäre “Brücke” eingesetzt werden, bis endgültige Behandlung durchgeführt werden kann (für maximal 24 h, vorzugsweise in einer Intensivpflegeeinrichtung)
Inflation mit 200-250 ml LUFT (nicht Wasser) in Magenballon und maximal 100 ml in dem Speiseröhren Ballon
Verwendung von selbst-ausbreitenden Metallstents
Unkontrollierte Daten legen nahe, dass selbst expandierende Speiseröhrenmetallstents eine Option in wiederkommenden Ösophagusvarizenblutung sein könnten, obwohl weitere Evaluierung erforderlich ist
Management von Therapieversager
Anhaltende Blutungen trotz kombinierter pharmakologischer und endoskopischer Therapie wird am besten mit TIPS mit PTFE-(Polytetrafluorethylen) Stents behandelt.
Re-Blutungen während der ersten 5 Tage wird vielleicht durch einen zweiten Versuch zur endoskopischen Therapie verwaltet.
Wenn Re-Blutung schwerer:
PTFE überzogene TIPS - entwickelt, um die Obstruktions Rate und damit die Frequenz Shunt-Revisionen zu reduzieren
-> ist wahrscheinlich die beste Option
Portale Hypertension
Medikamente
VASOPRESIN:
- 1 iu / min. oder direkt auf blutende Stelle
- schnelle Abnahme der portalen Hypertension, aber für kurze Zeit
- Vorsorge für Herzerkrankungs Patienten
PROPRANOLOL:
- Vorbeugung von Blutungen
- Dosis: Verringerung des normalen Pulses 25%
- nicht für aktive Blutungen
Sengstaken - Blakemore
Für gerissenen Varizen bei bewussten Patienten
Kontrolle von Blutungen bei 8o% der Fälle
Risiko: Ruptur der Speiseröhre
Geschwüre und Nekrose der Ösophaguswand nach 48 Stunden
Risiko: Mendelsohn-Syndrom
Arythmia
Restart von Blutungen nach dem Entfernen des Gerätes: 20-50%
OP für portale Hypertension
PORTAL-SYSTEMISCHE SHUNTS
(indirekte Kontrolle von Blutungen)
DEVASKULARIZATIONS VERFAHREN und Speiseröhren Durchtrennung
(direkte Kontrolle von Blutungen)
LEBER TRANSPLANT
Portal-syst shunt
Selektiv:
Drucksenkung nur gastro-esophageal
Warren Splenorenal Distal shunt
Sarfeh Selektiv portocav shunt
Selektiv mesocaval shunt
Non-selektiv:
Kommunikation zwischen portal system u IVC
Latero-lateral portocaval shunt
Interposition portocaval shunt
Marion-clatworthy caval- mesent shunt
Central splenorenal shunt
Vor und Nachteile für Porto-Caval Shunts
Hervorragende Kontrolle über Blutungen
Wiederholung für Varizenblutung: <5%
Wichtigster Nachteil: Enzephalopathie
Empfohlen für Notfälle: leicht herzustellen
Selektive Shunts: Für Speiseröhren oder Magen-Blutungen
Nicht-selektive shunts: Blutungen aus Stomata (Kolostomien, Ileostomien), Hemorrhoiden
Latero-Lateral-Shunts bei Patienten mit Aszites
Gegenanzeigen für Shunts: Pfortader oder IVC Thrombose
Sugiura prozedur
Ligierte Ösophagus adern Splenektomie Durchtrennte Speiseröhre Ligierte kurze Magen-Adern Devascularizierte kleine + große Magenkurve
Nicht-Shunt Verfahren
Vorteile \_\_\_\_\_\_ Leicht durchzuführen Gute Blutungskontrolle Erreichbar in Notfällen Keine sofortige Encephalopathie
Nachteile
_______
Wiederkehrendes Bluten 35%
Mortalität 50%
Portocaval shunts vs. TIPS
Vergleich withTIPS, das Überleben nach HGPCS war überlegen für Patienten mit besseren Leberfunktion (zB Child-Klasse A oder B)
Shunt versagen ist bei HGPCS später aufgetreten als nach TIPS.
Anstatt TIPS ist die Anwendung HGPCS für Patienten mit Child-Klasse A bevorzugt.
Child-Pugh Skala
Total Bilirubin
3 mg / dl - 3P
Serumalbumin
>3,5 g / dl - 1P
2,8 bis 3,5 g / dl - 2P
6 Sek - 3P
Portal Enzephalopathie
abwesend -1P
Grad 1 oder 2 - 2P
Grad 3 oder 4 - 3P
Aszites
keine - 1P
mittel - 2P
schwere - 3P
OP Risiko abhängig von Child-Pugh skala:
Grad A Score: 5 oder 6 Risiko: minor
Grad B Score: 7,8,9 Risiko: moderat
Grad C Score: 10-15 Risiko: hoch
