Acute Cholecystitis Flashcards
Diagnose
Klinisch
Schmerz - colic Fieber, schüttelfrost Ikterus Murphy's zeichen Fühlbare masse in rechtem oberen quadrant
Eine typische Attacke:
Schmerzen im rechten oberen bauch, steigt brutal, dauert 30min - paar stunden
Schmerz im rücken, zwischen schulterblätter
Schmerz unter der rechten Schulter
Akute Cholezystitis
Die häufigste Komplikation der Gallensteine
Ursachen:
Lithiasis-95%
Cysticus Obstruktion durch:
Torsion, Anomalien, Parasiten, vaskuläre Defekte, Verwachsungen
Infectious (Blutvergiftung)
Choledocholithiasis
Vascular
Physiopath:
Calculi
- 90% mobil
- 10% -> entzündung, edem -> vaskuläre störung
- > nekrose, perforation
Klinische zeichen für schlimmer fall:
Lang anhaltende schmerzen >5 stunden
Übelkeit, Erbrechen
Fieber, Schüttelfrost
Gelbliche haut oder augen
Heller Stuhlgang
Lab
Leukozytose
⬆️ Bilirubin, transaminasen, AF, Amylase
-> hohe Leberwerte !!!!
Pathologische typen
Catarrhal
Hydropic
Empyema
Gangrenous
Diferential Diagnose
Akute pancreatits Pneumonie Virale Hepatitis Akute Angina pectoris Refluxösophagitis Myokardinfarkt Akute Appendicitis Perforierter Ulcer Nieren Koliken Colon-Tumor Niereninfarkt
Behandlung
Antibiotikatherapie
iv correction für Flüssigkeiten und lons
Eis auf Bauch
Laparoskopische Cholesystectomy:
- notfall
- später notfall (48-72h)
- elektiv (6wochen)
Hydrops
Langstehende Obstruktion des cystic ducts \+ Schmerz im oberen rechten quad (Manchmal asymptom) \+ Schmerzhafte tastbare Masse
Gallenblase gefüllt mit klarer Flüssigkeit
Empyema
Biliäre stase infektion (e.coli, klebsiella etc)
Starke schmerzen, hohes fieber
Leukozytose (>15000/mmc)
Antibiotikatherapie + Notfall Cholecystectomie
-> Risiko für Septicemie
Gangrenen cholecystitis, Perforation
Cystic A. Thrombose - Ischämie - Nekrose (Teils / total)
Gefolgt von:
Lokalisierte Perforation: subhep abszess, fieber, Leukozytose, notfall OP
Choleperitonits:
-perforation nach cholecyst ruptur,
Bauch Muskel kontraktur, kann zur Sepsis neigen
->OP
Biliäre fistel
Bilio-biliäre fistel
Bilio-digestive fistel
Duoden 80%
Rechte kolon flexur 7%
Selten Magen, Jejun
Pneumobilia (luft in galle)
Biliärer Ileus
Op: cholecystectomy + fistel nähen
️Biliärer Ileus
Komplikation einer bilio-Digestiv Fistel
(häufig bilio-Zwölffingerdarm)
Ältere
75% der Patienten: keine akute Cholezystitis mehr aber Symptomatik der Okklusion
Rigler Triade:
Pneumobilia, pneumocholecyst
Hydro-Aeric Bilder
Stein in rechter iliac fosa
Behandlung
Medikamente für lysis
Cheno- / Ursodeoxicolic acid 10-15 mg / Tag für
3- 6 Monate
Bei: Reinen Cholesterin calculi < 2 cm
Teuer, hepatotoxisch
Behandlung
Extracorporeal shock waves - LITHOTRIPSY
Calculi ohne Kalzium und kleiner als 14 mm, max 3
Medikamenten Lyse für Restfragmente
Nicht chirurgische Behandlung
Nur in Ausnahmefällen:
- wenn patient schlimme krankheit hat welche eine OP nicht erlaubt
- nur bei Cholesterol Steinen möglich
Orale dissolution Therapie:
-medik hergestellt aus Gallensäure zum auflösen der steine
URSODIOL
CHENODIOL
-medik müssen jahrelang eingenommen werden
Contact dissolution therapie:
-medik wird direkt in gallenblase eingespritzt um den cholesterol stein aufzulösen
METHYL TERT-BUTYL ETHER
- löst in 1-3 tagen die steine auf
Chirurgische Behandlung
Patienten mit Co-morbidities
Cholecystendesis :
Bei patienten mit anderen Krankheiten
Laparoskopische OP
Vor und Nachteile
Vorteile:
Kosmetisch Weniger postoperative Schmerzen Weniger Gewebetrauma Schnelle Wiederherstellung Kurzer Krankenhaus Aufenthalt
Nachteile: Schwere kardiopulmonale krankh Gallenblasenkarzinom Entzündliche Masse Vorherige Bauchchirurgie + enge Adhäsionen
Postcholecystectomie syndrom
- bei 20% der patienten mit cholecystectomy
- gleiche Schmerzen wie davor !!!!!!!
Ursachen:
_______
Falsche OP: der patient hat schmerzen wegen etwas anderem -> ulcer, esoph reflux, IBD
Oddi malfunktion
Oddi stenose: stein, chr Pankreatitis
Biliary tree strictur: iatrogenic
Lithiase
Choledocholithiasis
Etiologie
Steine aus der Gallenblase kommend
Lokal: stenose, odditis, chr pankreatitis, wiederkehrende colangitis
Von intrahep biliären ducts
Choledocholithiasis
Klinisches Bild - CHARCOT TRIADE
Charcot triade
_________
Biliäre colic (24-48std bevor Ikterus)
Ikterus
Fieber, Schüttelfrost (colangitis)
Choledochol
Klinische typen
Asymptomatik
Pseudoneoplasic (starker Ikterus, KEINEN schmerz)
Colangitis ohne Ikterus
Supraakut
Passage choledocus (abwechselnd mit schmerz)
Choledocholithiasis
Behandlungs Möglichkeiten
Offene OP
Laparoskopisch
Endoskopisch
Interventionelle Radiologe
Choledocholithiasis
Offene OP
Selten
Für kritische Patienten: bilio-biliäre fistel, Versagen bei anderen Verfahren
Cholezystektomie + Choledocholithotomie
Intraoperative cholangiography
T-Tube externe Drainage
Choledocholithiasis
Laparo OP
Gallenblase + common bile duct
Choledochoscopie
Choledocholithiasis
Radiologie
Catheter in den biliären duct schieben und die steine in den Duoden drücken
Choledocholithiasis
Endoskopie
Papilo-sfincterotomy +
Steinentfernung mit Dormia Basket oder Balloon tube
X-ray kontrolle des Common bile ducts
Remnant choledocolithiasis
endoskopische Entfernung
Radiologie geführte Extraktion
Drug Lyse
Gallenblasen gutartige Tumore
Adenoma - bösartiges Potential !
Papilloma adenomyom Fibrome Lipom Myom mixoma Karzinoid
Carcinoma der Gallenblase
4% aller Karzinoide
eines der häufigsten bösartigen Tumore der BD
Assoziierte lithiasis-80-90%
Frauen >70 ys.
90%: Adenokarzinom (10% Sarkom, andere)
Metastasierung:
lymphatischer Weg
Gefäße
direkt -> Leber
Diagnose
___
Klinisch:
nicht spezifisch (lithiase)
Epigastrische schmerzen
Ikterus
fühlbare masse
Investigation:
US, CT, MRCP
TNM: Tx. Nicht assesed T0. Kein prim tumor T1. a. Mucosa b. Muskulär T2. Bis zu serosa T3. Über serosa. -> Adjacente organe T4. In die Leber >2cm , min. auch 2 andere Organe
N0. Keine lymphknoten
N1.
a. LK bei: cystic duct, CBD, hep hilum
b. Peripankreas, periduoden, periportal, periceliac, SMA
M0. Keine metastase
M1. Metastase
OP:
Cholecystectomy + segm V resekt + lymphadenect
oder
Leber bisegmentectomy (IV +V)
Radiotherapie: schlecht
Chemo: schlecht
Schlechte prognose: tod in 6 monaten
-> agressivste digestiv tumor ‼️
Biliäre ducts - gutartige tumore
Selten
Papilloma, adenoma, fibroma
Klinisch:
Ikterus +/- Hemobilia
Investig:
ERCP, transparietale cholangiography
Behandlung: große resektion
-> hohes Risiko für zurück kommen !
Biliäre ducts - bösartiger Tumor
Risiko Faktoren:
Skleröse cholangitis, ulcerative colitis Biliäre zirrhose Angeborene Leber Fibrose Alpha trypsin def Biliäre lithiasis
Pathologie:
= cholangiocarcinoma
Medular: am aggressivsten !
Infiltrativ: am meisten, wächst langsam.
Papilar: selten
Metastase: Lymphatic Neural Peritoneal Infiltrativ
Lokalisierung:
Oberes drittel CBD: KLATSKIN TUMOR ‼️
Mittleres
Unteres
Klinisch:
Schlimmer Ikterus Anfang: keine schmerzen, dann schlimme Schmerzen Juckreiz ! Schlimme colangitis Hepatomegalie Courvoiser - Terrier zeichen ‼️ Gewichtsverlust
Diagnose:
Okstruktiver Ikterus:
Bilirubin conjug
AP
GGTP
US, ERCP, CT, MRCP
Anatomie:
Intrahep + perihilar + extrahep
Bismuth Klassifizierung:
Typ 1 - T unter linkem u rechtem hep duct
Typ 2 - T berühren link u recht hep duct
Typ 3 - T verstopft CHD u entweder link od rechten
Typ 4 - T verstopft CHD und beide hep duct
Behandlung:
Prox tumor: biliäre rekonstruktion + digestive anastomose (mit hepatectomie)
-> Pancreatoduodenectomie = WHIPPLE prozedur
Non-resectable tumor:
- Stent
- Bil-digestiv anastomose
