Vascularites systémiques Flashcards
Vascularites systémiques : généralités ?
= atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins artériels, capillaires et/ou veineux, conduisant à une altération de la paroi vasculaire, pouvant entraîner une sténose ou une occlusion des lumières vasculaires par des mécanismes de thrombose ou de prolifération intimale
- Vaisseaux de gros calibre : aorte et ses branches de division
- Vaisseaux de moyen calibre : principales artères viscérales et leurs branches de division
- Vaisseaux de petit calibre : artérioles, capillaires et veinules
Vascularites systémiques : classification ?
Artères de gros calibre
- Artérite à cellules géantes (Horton)
- Maladie de Takayasu
Artères de moyen calibre
- Périartérite noueuse
- Maladie de Kawasaki
Vaisseaux de petit calibre
- Associé aux ANCA (Ac anti-cytoplasme des PNN)
- Ganulomatose avec polyangéite (Wegener)
- Polyangéite microscopique
- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss)
- Associé à des dépôts de complexes immuns
- Vascularite cryoglobulinémique
- Vascularite à IgA (purpura rhumatoïde)
- Vascularite urticarienne hypocomplémentémique de MacDuffie
- Vascularite avec Ac anti-membrane basale glomérulaire (Goodpasture)
Vaisseaux de tout calibre
- Maladie de Behçet
- Syndrome de Cogan (exceptionnel) : kératite interstitielle, atteinte audio-vestibulaire
- Polychondrite chronique atrophiante (exceptionnel) : inflammation des cartilages des oreilles et du nez, valve aortique, aorte, trachée
Vascularites systémiques : manifestations non spécifiques ?
- AEG avec asthénie, anorexie, amaigrissement
- Fébricule ou fièvre
- Arthralgies d’horaire inflammatoire, myalgies
Vascularites systémiques : manifestations des vascularites des vaisseaux de groscalibre ?
= Manifestations de nature ischémique, par sténose et/ou occlusion des artères atteintes : diminution
ou abolition d’un pouls, souffle vasculaire
Artérite à cellules géantes
= Principalement des branches de la carotide externe :
- Céphalées, claudication de la mâchoire, hyperesthésie du cuir chevelu
- Signes ophtalmologiques (pronostic fonctionnel) : amaurose transitoire, diplopie, cécité irréversible par NOIAA
=> Peut aussi toucher toutes les artères : sous-clavière, aorte, coronaire…
Maladie de Takayasu
= Principalement de l’aorte et de ses branches proximales :
- Phase inflammatoire pré-ischémique : arthralgie, érythème noueux, fièvre ou syndrome inflammatoire prolongé, souffle vasculaire
- Douleurs le long des trajets artériels
- Manifestations ischémiques : claudication de membres à l’effort
Vascularites systémiques : manifestations des vascularites des vaisseaux de moyen et petit calibre ?
Atteinte cutanée
= Fréquemment atteinte, principalement par les vascularites des petits vaisseaux
- Polymorphe : purpura, ulcère, nécrose cutanée, livédo actif, nodules sous cutanés
=> Livedo racemosa (ramifié) : diffus, à grandes mailles ouvertes, formant des cercles incomplet, localisé voire suspendu au tronc et aux membres supérieurs
=> A différencier du livedo reticularis (réticulaire), physiologique : à petites mailles fermées, des faces d’extension des jambes, disparaît au réchauffement
Atteinte ORL
- Wegener, Churg-Strauss : rhinite, sinusite, polypose nasale
- Wegener, polychondrite chronique : chondrite nasale ou auriculaire
Atteinte pulmonaire
= Seulement au cours des vascularites des vaisseaux de petit calibre
- Wegener : nodules pulmonaires, parfois excavés
- Vascularite associée aux ANCA : infiltrats pulmonaires
- Vascularite associée aux ANCA (surtout polyangéite microscopique) et Goodpasture (syndrome pneumo-rénal) : hémorragie intra-alvéolaire
- Churg-Strauss : asthme de révélation tardive, sévère, cortico-dépendant, le plus souvent inaugural
Atteinte rénale
= Chez 1/3 des patients, principalement dans les vascularites des petits vaisseaux
- Périartérite noueuse : néphropathie vasculaire avec poussée hypertensive, et possible infarctus rénal
- Vascularite des petits vaisseaux = néphropathie glomérulaire ± agressive : néphropathie à IgA (purpura rhumatoïde), glomérulonéphrite membrano-
proliférative (cryoglobulinémie), glomérulonéphrite extra-capillaire (vascularite associée aux ANCA) dépistage par BU (protéinurie, hématurie)
Atteinte digestive
= Fréquente au cours du purpura rhumatoïde et de la périartérite noueuse, mais peut compliquer toutes les vascularites des vaisseaux de petit calibre
- Particulièrement grave : risque de perforation et/ou d’hémorragie digestive
Atteinte neurologique
- Cryoglobulinémie : polyneuropathie sensitive ou sensitivo-motrice
- Vascularite associée aux ANCA : mono-neuropathie multiple (multinévrite), d’installation rapide, asymétrique et douloureuse
- Vascularite cérébrale avec AVC ischémique ou hémorragique
- Pachyméningite crânienne : Wegener
Atteinte oculaire
- Maladie de Kawasaki : conjonctivite
- Maladie de Wegener : épisclérite ou sclérite douloureuse
- Uvéite exceptionnelle, sauf dans la maladie de Behçet
Atteinte cardio-vasculaire
- Maladie de Kawasaki de l’enfant : anévrisme coronaire (complication principale)
- Vascularite des petits vaisseaux : péricardite, myocardite (Churg-Strauss surtout)
Vascularites systémiques : NFS ?
= Syndrome inflammatoire biologique : quasi-constant
Vascularites systémiques : ANCA ?
= Auto-Ac dirigés contre des Ag du cytoplasme des PNN : retrouvés dans les vascularites de Wegener,
polyangéite microscopique et de Churg-Strauss, avec une spécificité très élevée (95%)
- Méthode : immunofluorescence indirecte sur polynucléaires fixés à l’alcool
- ELISA = Ag reconnu : protéinase 3 (majorité des c-ANCA) et myéloperoxydase (majorité des p-ANCA)
=> Des ANCA peuvent être retrouvés lors d’infections, notamment l’endocardite ou la tuberculose
Types :
- Fluorescence cytoplasmique = c-ANCA
- Fluorescence périnucléaire = p-ANCA (ininterprétable en présence d’Ac anti-nucléaires)
- Fluorescence atypique = x-ANCA
c-ANCA => Protéinase 3
- Wegener ++
- Polyangéite microscopique
- Churg-Strauss
p-ANCA => Myéloperoxydase
- Polyangéite microscopique ++
- GNRP pauci-immune ++
- Churg-Strauss ++
- Wegener
- RCH, cholangite sclérosante primitive
x-ANCA
- Polyarthrite rhumatoïde
- Infection
- Rectocolite hémorragique
- Cholangite sclérosante primitive
Vascularites systémiques : cryoglobulinémie ?
= Ig précipitant à température < 37° : prélèvement en tube sec réchauffé, à jeun, transport calorifugé
- Type 1 : Ig monoclonale isolée => hémopathie lymphoïde surtout
- Type 2 : Ig monoclonale + polyclonale à activité FR anti-IgG
- Type 3 : Ig polyclonales, principalement IgM et IgG
=> Cryoglobuline mixte (type 2 et 3) : hépatite chronique C (70 à 90% des cas), syndrome de Gougerot-Sjögren, lupus, polyarthrite rhumatoïde, hémopathie lymphoïde
Vascularites systémiques : sérologies virales ?
= Elément d’orientation, sans valeur diagnostique
- Sérologie VHC positive : oriente vers une vascularite cryoglobulinémique le plus souvent
- Sérologie VHB positive : orienter vers une périartérite noueuse
=> Indispensable avant de débuter un traitement immunosuppresseurs : sérologie VIH, VHB, VHC
Vascularites systémiques : imagerie ?
= Diagnostic et bilan lésionnel : écho-Doppler artériel, angioscanner, angio-IRM, PET-scanner, RxT, scanner thoraco-abdomino-pelvien, scanner des sinus…
- Vascularite des vaisseaux de gros calibre : aortite, sténose et/ou occlusion vasculaire
- Vascularite des vaisseaux de moyen calibre : micro-anévrisme des artères viscérales (temps tardif)
- Vascularite des vaisseaux de petit calibre : lésions ORL, pulmonaires ou digestives
Vascularites systémiques : biopsie avec analyse histologique ?
= Recherche systématique d’une confirmation histologique : biopsie d’organe cible (musculaire ou
neuromusculaire, cutanée si purpura, rénale si glomérulopathie, d’artère temporale…)
- Granulomes et cellules géantes : Horton, Takayasu, Wegener, Churg-Strauss
- Nécrose fibrinoïde : vascularite associée aux ANCA, périartérite noueuse
- Nombreux PNE : Churg-Strauss
- Dépôts de complexes immuns en IF : vascularite à dépôts de complexes immuns
Diagnostic de vascularite des vaisseaux de gros calibre : artérite à cellules géantes de Horton ?
= Panartérite à cellules géantes de l’aorte et de ses principales branches, touchant principalement le territoire carotidien et vertébral, dont l’a. temporale : sujet âgé > 50 ans
Manifestations cliniques
- Signes céphaliques : céphalées, hyperesthésie du cuir chevelu, claudication de la mâchoire, pouls temporal diminué/aboli
- Signes articulaires souvent associés : pseudo-
polyarthrite rhizomélique
- Signes ophtalmologiques : BAV (NOIAA)
- Aortite
Outils diagnostiques
- Aucun biomarqueur diagnostique
- Imagerie : épaississement circonférentiel des parois vasculaires, notamment aortique
- Biopsie d’artère temporale : panartérite, infiltrat inflammatoire essentiellement mononucléé, destruction de la limitante élastique interne, cellules géantes
Diagnostic de vascularite des vaisseaux de gros calibre : maladie de Takayasu ?
= Vascularite granulomateuse de l’aorte et de ses principales branches, touchant principalement le territoire carotidien et sous-clavier : femme < 50 ans principalement
Manifestations cliniques
- Souffle vasculaire, abolition de pouls
- Anisotension, claudication des membres
- Aortite
- HTA réno-vasculaire
- Autres complications vasculaires ischémiques
Outils diagnostiques
- Aucun biomarqueur diagnostique
- Imagerie : épaississement circonférentiel des parois vasculaires, sténose, occlusion
- Biopsie rarement disponible
Diagnostic de vascularite des artères de moyen calibre : périartérite noueuse ?
= Vascularite nécrosante avec micro-anévrismes et sténoses artérielles : exceptionnelle
Manifestations cliniques
- Myalgies, arthralgies
- Neuropathie périphérique
- Ischémie mésentérique
- Néphropathie vasculaire : HTA maligne
- Infarctus rénal ou splénique
- Orchite
Outils diagnostiques - ANCA toujours négatifs - Aucun biomarqueur diagnostique - Artériographie ou angio-TDM : micro-anévrismes - PBR contre-indiquée ± infection VHB ou VHC - Biopsie : vascularite nécrosante des vaisseaux de moyen calibre
Diagnostic de vascularite des artères de moyen calibre : maladie de Kawasaki ?
= Vascularite du petit enfant de 1 à 5 ans, exceptionnelle chez l’adulte
Manifestations cliniques = Syndrome adéno-cutanéo-muqueux fébrile - Fièvre > 5 jours - Conjonctivite, atteinte oro-phagynée - Eruption cutanée - ADP cervicales - Pronostic : atteinte des coronaires
Outils diagnostiques
- ø Biomarqueur diagnostique
- Imagerie : échographie cardiaque ++ (anévrisme
coronaire)
Diagnostic de vascularite des vaisseaux de petit calibre à ANCA : granulomatose avec polyangéite de Wegener ?
= Vascularite nécrosante granulomateuse, pauci-immune
Manifestations cliniques
- Granulome : rhinite, sinusite, otite séro-muqueuse,
inflammation orbitaire, sténose sous-glottique
- Nodules pulmonaires
Capillarite :
- Glomérulonéphrite rapidement progressive
- Hémorragie intra-alvéolaire
- Neuropathie périphérique
Outils diagnostiques
- ANCA dans 90% des formes systémiques (anti-PR3 = 90%)
- Imagerie
- Biopsie : vascularite nécrosante, pauci-immune (IFD
négative), granulomateuse
Diagnostic de vascularite des vaisseaux de petit calibre à ANCA : polyangéite microscopique ?
= Vascularite nécrosante non granulomateuse, pauci-immune
Manifestations cliniques
- Glomérulonéphrite rapidement progressive (extra-capillaire, pauci-immune)
- Hémorragie intra-alvéolaire
- Neuropathie périphérique
Outils diagnostiques
- ANCA dans 90% des cas (anti-MPO > PR3)
- Imagerie
- Biopsie : vascularite nécrosante pauci-immune, non granulomateuse
Diagnostic de vascularite des vaisseaux de petit calibre à ANCA : granulomatose éosinophilique avec polyangéite de Churg-Strauss ?
= Vascularite nécrosante granulomateuse riche en éosinophiles, pauci-immune, avec atteinte des voies respiratoires et glomérulonéphrites
Manifestations cliniques
- Asthme constant
- Rhinite, sinusite, polypose nasale
- Infiltrats pulmonaires
- Neuropathie périphérique
- Glomérulonéphrite (rare)
Outils diagnostiques
- ANCA dans 30 à 40% des cas (anti-MPO)
- Hyperéosinophilie constante (masqué si corticoïdes)
- Imagerie
- Biopsie : vascularite nécrosante pauci-immune (IFD négative), granulomateuse avec éosinophiles
Diagnostic de vascularite des petits vaisseaux avec dépôts de complexes immuns : vascularite cryoglobulinémique ?
= Vascularite avec dépôts de cryoglobuline
- Purpura, ulcères cutanés
- Arthralgie ou arthrite
- Neuropathie périphérique
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative
- Cryoglobulinémie
- Infection VHC (70-90% des cas) ou gammapathie
monoclonale - Biopsie : vascularite avec dépôts de complexes immuns (IFD positive Ig + complément)
Diagnostic de vascularite des petits vaisseaux avec dépôts de complexes immuns : vascularite à IgA = purpura rhumatoïde de Henoch-Schonlein ?
= Vascularite avec dépôts prédominant d’IgA : enfant ++, possible chez l’adulte
- Purpura
- Arthralgie ou arthrite
- Vascularite digestive
- Glomérulonéphrite à IgA
- augmentation IgA sériques (inconstante)
- Biopsie : vascularite avec dépôts granuleux d’IgA en IFD
Diagnostic de vascularite des petits vaisseaux avec dépôts de complexes immuns : vascularite urticarienne hypocomplémentémique de MacDuffie ?
= Vascularite avec dépôts de complexes immuns : exceptionnelle
- Urticaire
- Arthralgie, arthrite
- Inflammation oculaire
- Maladie pulmonaire obstructive
- Glomérulonéphrite
- Hypocomplémentémie
- Ac anti-C1q
- Biopsie : vascularite leucocytoclastique
Diagnostic de vascularite des petits vaisseaux avec dépôts de complexes immuns : vascularite avec Ac anti-membrane basale glomérulaire de Goodpasture ?
= Vascularite glomérulaires et/ou pulmonaires : syndrome pneumo-rénal
- Hémorragie intra-alvéolaire
- Glomérulonéphrite rapidement progressive
- Ac anti-MBG
- Biopsie : dépôts d’Ig linéaires le long de la membrane basale glomérulaire
Vascularite systémique : diagnostic différentiel ?
Vascularite secondaire :
- Maladie auto-immune : lupus, polyarthrite rhumatoïde et sarcoïdose surtout
- Infection : VHC (cryoglobulinémie), VHB (périartérite noueuse)
Situation entraînant ou mimant une vascularite systémique : à éliminer
Cause infectieuse :
- Vascularite des vaisseaux de gros calibre : tuberculose, syphilis, VIH
- Vascularite des vaisseaux de petit calibre ± ANCA : endocardite infectieuse (streptocoque surtout)
- Cause médicamenteuse : maladie sérique, vascularite à ANCA induite par le propylthiouracil ou l’allopurinol
- Cause toxique : cocaïne coupée au lévamisole
- Néoplasie : hémopathie ou cancer solide
Vascularite systémique : traitement ?
- Corticothérapie
- Prednisone orale : 0,7 à 1 mg/kg/j selon le type de vascularite, pendant 3 à 4 semaine
- Bolus de méthylprednisone 15 mg/kg par voie IV x 1 à 3 bolus en cas de forme sévère
- Après contrôle de la vascularite et régression du syndrome inflammatoire biologique : diminution
progressive de la corticothérapie, sur une durée totale de 1 à 3 ans généralement (10-20 mg/j à 3 mois,
5-10 mg/j à 6 mois, 0-5 mg/j à 12 mois) - Immunosuppresseur
- Associé d’emblée dans les formes sévères ou à rechute ou épargne cortisonique dans un 2nd temps
Echanges plasmatiques
= Remplacement du plasma contenant les Ac pathogènes ou les complexes immuns par de l’albumine et/ou du plasma congelé
- Réservé aux formes très sévères de vascularite des petits vaisseaux (vascularite associée aux ANCA, vascularite cryoglobulinémique, Goodpasture) en cas d’atteinte rénale rapidement évolutive et/ou d’hémorragie intra-alvéolaire symptomatique
Immunosuppresseur conventionnel
= Utilisés dans un grand nombre de vascularite :
- Traitement d’attaque des formes sévères : cyclophosphamide
- Traitement d’entretien (sur 2 à 4 ans) : méthotrexate, azathioprine
Biothérapie
= Cible spécifique (cytokine, récepteur, type cellulaire) : peu d’AMM
- Rituximab (anti-CD20 : déplétion lymphocytaire B) : vascularite associée aux ANCA (Wegener et polyangéite microscopique), vascularite cryoglobulinémique
- Tocilizumab (anti-récepteur de l’IL6) : vascularites des vaisseaux de gros calibre
- Anti-TNFα (infliximab, adalimumab) : maladie de Takayasu
- Revascularisation
= Geste de revascularisation par angioplastie transluminale, ou plus rarement chirurgicale
- Dans les vascularite des vaisseaux de gros calibre, essentiellement dans la maladie de Takayasu - Mesures associées
- Mesures préventives des complications de la corticothérapie
- Prévention du risque infectieux : mise à jour du calendrier vaccinal (CI aux vaccins vivants : ROR, polio
oral, BCG, fièvre jaune, varicelle), avec vaccination large anti-grippale, anti-pneumococcique
- Patient lymphopénique : prophylaxie de la pneumocystose pulmonaire
Vascularite à ANCA : généralités ?
= Vascularite nécrosante des petits vaisseaux, caractérisée par l’absence ou le peu de dépôts immuns dans la paroi des vaisseaux (≠ vascularite à complexes immuns) et la présence d’ANCA
- ANCA : détection par IFI (c-ANCA ou p-ANCA) + cible antigéntique par ELISA (PR3 = c-ANCA ou MPO = p-ANCA)
Vascularite à ANCA : granulomatose avec polyangéite ?
= Maladie de Wegener : association de lésions de vascularite nécrosante et de granulomatose nécrosante et ulcérante lympho-plasmocytaire à cellules géantes
- Pic de fréquence à 60 ans
- ANCA = c-ANCA à spécificité PR3 retrouvé dans 90% des cas
Atteinte ORL
= manifestations non spécifiques, persistantes plusieurs semaines/mois
- Rhinorrhée croûteuse, épistaxis, sinusite destructrice, otite séreuse
- Lésions évoluées : perforation, pansinusite
Atteinte pulmonaire
- Infiltrats alvéolaires : aspect en verre dépoli
- Nodules multiples excavés
- Sténose trachéo-bronchique
- Hémorragie intra-alvéolaire (rare, grave) : hémoptysie, dyspnée, anémie, opacités diffuses alvéolaires, liquide hémorragique au LBA (score de Gold)
Atteinte rénale
= Glomérulonéphrite pauci-immune, nécrosante, segmentaire et focale, avec prolifération extracapillaire ± granulomes juxta-glomérulaires ou interstitiels
- Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive (sur 2 à 8 semaines) : protéinurie, IR rapidement progressive => confirmé à la PBR
Autres atteintes
- Cutanée : nodules ulcérés ou non, granulome facial
- Neurologique : multinévrite sensitivomotrice
- Oculaire : sclérite/épisclérite, pseudotumeur de l’orbite, conjonctivite
- Cardiaque : péricardite, myocardite, coronarite
Vascularite à ANCA : polyangéite microscopique ?
= Vascularite nécrosante des petits vaisseaux, sans atteinte granulomateuse
- ANCA = p-ANCA à spécificité myélopéroxydase retrouvé dans 60% des cas
- Glomérulonéphrite pauci-immune : nécrosante, segmentaire et focale, avec prolifération extra- capillaire, sans granulome
- Atteinte pulmonaire : hémorragies intra-alvéolaires
- Autres atteintes : cutanées, articulaires, digestives
Vascularite à ANCA : granulomatose éosinophilique avec polyangéite ?
= Maladie de Churg-Strauss : vascularite systémique et pulmonaire des artères et veines de petit calibre, nécrosante et granulomateuse, avec infiltrat éosinophilique
- Préférentiellement sur un terrain atopique et chez l’asthmatique
= Evolution en 3 phases :
- Apparition d’un asthme : tardif > 30 ans, rapidement cortico-dépendant, avec des manifestations ORL (rhinite, sinusite)
- Hyperéosinophilie sanguine et tissulaire, avec opacités alvéolaires localisées, non systématisées périphériques, généralement à type d’infiltrat
- Vascularite systémique (2 à 3 ans après apparition de l’asthme) : AEG, multinévrite, atteinte cutanée, digestive, rénale (moins fréquente, toujours associée aux ANCA)
=> Atteinte cardiaque (péricardique ou myocardique) dans 35% des cas : 1ère cause de mortalité spécifique, plus fréquente chez les patients sans ANCA => dépistage devant toute éosinophilie augmentée ++
=> Atteinte respiratoire : liée à l’asthme, possible hémorragie intra-alvéolaire
- Hyperéosinophilie et augmentation des IgE sériques : constant
- ANCA = p-ANCA, spécificté MPO retrouvé dans seulement 40% des cas
- Confirmation histologique seulement en cas de doute
Vascularite à ANCA : traitement ?
Five Factors Score
- Créatininémie > 140
- Atteinte du SNC
- Protéinurie > 1 g/j
- Cardiomyopathie
- Atteinte digestive grave : hémorragie, perforation, douleurs abdominales, pancréatite
TTT d’attaque :
- Corticothérapie à forte dose + bolus en cas de GNRP ou hémorragie alvéolaire
± Immunosuppresseur si FFS ≥ 1 ou non contrôlé : cyclophosphamide ou rituximab
TTT d’entretien pendant 18 à 24 mois : corticoïdes, azathioprine
Risque de rechute :
- Maximale en cas de granulomatose avec polyangéite : 50% de rechute à 5 ans
- Moins fréquent en cas de polyangéite microscopique (35%) ou de Churg-Strauss (25%)
- Suivi des ANCA : augmentation du taux prédictif de rechute
Périartérite noueuse : généralités ?
Périartérite noueuse (PAN) = vascularite nécrosante des artères de moyen calibre : incidence en diminution
- Début à tout âge, avec pic entre 40 et 60 ans
=> Aucune atteinte pulmonaire
Périartérite noueuse : clinique ?
- Signes généraux (70%) : AEG précoce et intense
- Myalgies intenses, diffuses, voire myosite
- Multinévrite distale du nerf fibulaire commun (SPE) ++, du nerf tibial (SPI), du territoire radial ou cubital, ou plus rarement des nerfs crâniens : d’installation rapide, douloureuses, avec paresthésies, oedèmes segmentaires, amyotrophie, atteinte axonale à l’EMG
- Thromboses artérielles : ischémie mésentérique, infarctus splénique, infarctus rénal…
- Néphropathie vasculaire : IRA aiguë (de mauvais pronostic), HTA
=> Contre-indication à la PBR : risque d’hémorragie sur micro-anévrismes rénaux - Orchite aseptique uni/bilatérale : rare, évocatrice
- Cutanée : purpura vasculaire, urticaire, nodules, livedo racemosa ou reticularis, ulcérations, gangrène
- Syndrome de Raynaud
- Arthralgie des grosses articulations (genoux, coudes, chevilles, poignets), sans atteinte des ceintures, voire polyarthrite non érosive
- Digestive : douleurs abdominales, perforations, hémorragie (surtout du grêle)
- Oculaire : décollement de rétine bilatéral, nodules dysoriques, iridocyclite
- SNC (rare) : comitialité, déficit focal, sans méningite biologique
Périartérite noueuse : examens complémentaires ?
- Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose
- Hyperéosinophilie inconstante
- Complexes immuns circulants, chut CH50
- Absence d’ANCA
- Sérologie : VHB dans 40% des cas (avec Ag HBs persistant), VHC dans 5-15% des cas
- Angiographie/angio-TDM : micro-anévrismes artériels ou sténoses/occlusion des artères de moyen calibre,
surtout abdominales et rénales, pouvant toucher toutes les artères (sauf les artères pulmonaires) - Biopsie cutanée, musculaire ou neuromusculaire : vascularite nécrosante des vaisseaux de moyen calibre, avec atteinte segmentaire
Périartérite noueuse : traitement ?
=> Evolution : généralement affection aiguë, pouvant régresser avec ou sans séquelle, sans rechute
- Selon le score de gravité FFS : corticoïdes 1 mg/kg ± bolus ou immunosuppresseur si FFS ≥ 1
PAN associé au VHB :
- Traitement antiviral ± échanges plasmatiques
=> Corticoïdes et cyclophosphamide contre-indiqués
Cryoglobulinémie : généralités ?
Cryoglobuline = immunoglobuline précipitant à température < 37°C et se resolubilisant après réchauffement
=> Asymptomatique dans la majorité des cas surtout en cas de type II/III
Cryoglobulinémie simple
= Type I (10%) : Ig monoclonale (IgM surtout, IgG ou autre)
=> Principalement liée à une hémopathie
Cryoglobulinémie mixte
= Composée de 2 Ig, avec activité facteur rhumatoïde
- Type II (50%) : IgM monoclonale dirigée contre une IgG polyclonale
- Type III (40%) : Ig polyclonale (IgM, IgA surtout) dirigé contre une IgG polyclonale
Cryoglobulinémie : manifestations cliniques ?
Obstruction vasculaire
= En cas de cryoglobulinémie de type I ou II uniquement
- Phénomène cutané : syndrome de Raynaud, érythrocyanose, nécrose distale
- Occlusion artérielle
- Néphropathie glomérulaire par dépôts exclusifs de cryoglobuline
Vascularite
Atteinte cutanée
= 75 à 100% des cryoglobulinémies symptomatiques : généralement inaugurale
- Purpura vasculaire ++
- Autres : nodule, bulle, livedo, urticaire, ulcère
Glomérulonéphrite
- Présentation : protéinurie, hématurie, HTA, IR, syndrome néphrotique/néphritique
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative : dépôts endomembraneux ± obstructifs au niveau capillaire (pseudo-thrombi), prolifération mésangiale, voire
croissants épithéliaux (10%)
- Pronostic : évolution rare vers une IR terminale (< 5% des cas)
- Fièvre (5%), AEG
- Polyarthrite (20%) : non destructive, principalement des mains, poignets, chevilles et genoux
- Neuropathie périphérique : polynévrite lente progressive (2/3) ou multinévrite aiguë (1/3)
- Myalgies diffuses
- Hépatomégalie
- Adénopathies
- Autres (rare) : myocardite, atteinte pulmonaire, atteinte neurologique centrale
Cryoglobulinémie : biologie ?
Manifestations évocatrices
- Valeurs fluctuantes selon la température de prélèvement : pseudo-leucocytose, pseudo- thrombocytose, fausse macrocytose, augmentation VS fluctuante, pseudohypoprotidémie
- Dosage du complément : chute CH50 et C4 (évocatrice) ± chute C3
- FR + en cas de cryoglobulinémie mixte
- Hypogammaglobulinémie
Dosage de cryoglobuline
- Prélèvement : à jeun, tube non anticoagulé, avec transfert en laboratoire à 37°
- Détection : maintien à 4° pendant 10 jours => apparition d’un précipité
- Quantification : cryocrite (centrifugation à froid), dosage après isolement
- Qualification : isolement, lavage et resolubilisation à chaud, puis immunodiffusion et immuno-précipitation pour déterminer la nature des chaînes lourdes et légères
- Taux de cryoprécipitation maximale (TCM) = 10 à 37°
=> Le taux de cryoglobuline et le TCM ne sont pas corrélés à l’atteinte clinique
Cryoglobulinémie : causes ?
Hémopathie maligne
= Cryoglobulinémie avec composante monoclonale (type I ou II)
- Maladie de Waldenström et myélome : cryoglobuline dans 5 à 10% des cas, dont 50% des cas symptomatique (souvent révélateur), de mauvais pronostic
- Autres : leucémie lymphoïde chronique, lymphome non hodgkinien, syndrome myéloprolifératif
Maladie auto-immune
= Principalement cryoglobulinémie de type III : souvent asymptomatique et transitoire
- Lupus, Gougerot-Sjögren, PR, sclérodermie, cirrhose biliaire primitive, hépatite auto-immune
Infection
- VHC : principale cause de cryoglobulinémie mixte (1/4 des porteurs chroniques), composé d’Ac anti-VHC et d’ARN viral ± composant monoclonal (dans 1/3 des cas)
- Autres infections virales : VHB, VIH, EBV, CMV
- Autres causes infectieuses : endocardite, fièvre Q, syphilis, Lyme, leishmaniose, paludisme
Autres
- Cryoglobulinémie mixte essentielle (10%) = idiopathique
Cryoglobulinémie : traitement ?
- RHD : éviction du froid +++
- TTT étiologique : antiviral en cas de VHC (interféron α), immunosuppresseur (rituximab)
- Echange plasmatique : en cas de cryoglobulinémie I/II à taux élevé avec accident grave (GNRP…)
Vascularite systémique : vascularite secondaire ?
- MAI : lupus, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose
- Hémopathie
- Médicamenteuse : sulfamides, β-lactamine, tétracycline, diurétique thiazidique, allopurinol, AINS, antithyroïdiens de synthèse => généralement atteinte cutanée (purpura) sans atteinte systémique ± ANCA positifs
Vascularite systémique : vascularite urticarienne hypocomplémentémique de MacDuffie ?
= Vascularite à Ac anti-C1q : précède ou s’associe à un lupus dans 50% des cas
- Poussées d’urticaires fixes (> 24h) sur une période > 6 mois
- Vascularite leucocytoclastique : purpura vasculaire
- Manifestations systémiques associées : arthralgie, angioedème, douleurs abdominales, uvéite, épisclérite, glomérulonéphrite, emphysème pulmonaire
Diagnostic :
- Hypocomplémentémie : chute C4, chute C1q
- Ac anti-C1q
Vascularite systémique : maladie de Behçet ?
= Vascularite touchant des vaisseaux de toute taille
- Distribution géographique : bassin méditerranéen (Turquie ++), Japon
- Prédisposition génétique (inconstante = 50 à 70% des cas) : phénotype HLA B51
- Aphtose bipolaire (buccale et génitale) : caractéristique
- Autres atteintes cutanées : érythème noueux, pseudo-folliculite
- Arthralgies ou arthrites fréquentes
- Atteinte ophtalmologique (fréquente) : uvéite antérieure, postérieure (avec vascularite rétinienne) ou panuvéite
- Atteinte vasculaire : thrombose veineuse ou artérielle, anévrisme
- Atteinte neurologique : méningite, encéphalite, myélite, thrombose veineuse centrale
TTT
- Aphtose isolée : colchicine, voire thalidomide dans les formes réfractaires
- Atteinte systémique : corticothérapie, immunosuppresseur, inteféron α, anti-TNF
Vascularite systémique : syndrome de Cogan ?
= Vascularite touchant les vaisseaux de tout calibre, très rare
- Atteinte ophtalmologique : kératite interstitielle
- Atteinte audiovestibulaire : syndrome vestibulaire avec vertiges, acouphène, évolution rapide
vers la surdité
- Vascularite des gros vaisseaux (aortite) et des vaisseaux de moyen calibre
- TTT : corticothérapie
Vascularite systémique : vascularite cutanée leucocytoclasique ?
= Atteinte cutanée isolée par infiltrat à PNN de noyau éclaté
- Purpura vasculaire, lésions urticariennes voire nécrotiques
- Cause : infectieuse (endocardite, méningococcémie, rickettsiose…), médicamenteuse, maladie systémique, néoplasie, hémopathie…
Vascularite systémique : classification anatomo-pathologique ?
Vascularite leucocytoclasique
= Vascularite des petits vaisseaux, Infiltrats de polynucléaires à noyaux éclatés
- Vascularite infectieuse
- Vascularite médicamenteuse
Vascularite nécrosante
= Nécrose fibrinoïde sans granulomes
- Périartérite noueuse
- Polyangéite microscopique
Vascularite nécrosante et granulomateuse
= Nécrose fibrinoïde + granulomes vasculaires et extra-vasculaires
- Granulomatose avec polyangéite
- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
Vascularite granulomateuse
= Infiltrat de la paroi artériel par granulome avec cellules géantes, sans nécrose fibrinoïde
- Maladie de Horton
- Maladie de Takayasu
Vascularite thrombosante
= Infiltrat de la paroi avec thrombose artérielle ou veineuse
- Maladie de Behçet
- Maladie de Buerger
