Lupus érythémateux disséminé Flashcards
Lupus érythémateux disséminé : généralités ?
= lupus systémique : connectivite fréquente, protéiforme et spontanément grave, caractérisée par la production d’Ac anti-nucléaires, particulièrement dirigés contre l’ADN natif
- Parfois associé à un syndrome des Ac anti-phospholipides (SAPL) : thromboses récidivantes + Ac anti-phospholipides
- Prévalence = 1/2200 (maladie rare), prédominance féminine (85%), généralement en période d’activité génitale
- Plus fréquente et plus grave chez les sujets non caucasiens (noire, asiatique), notamment Antillais
Lupus érythémateux disséminé : physiopathologie ?
Prédisposition génétique
- Concordance chez des jumeaux : 5% si dizygotes, 25-50% si monozygotes
- Anomalies polygéniques : anomalie des cellules dendritiques, interférons, lymphocytes B et T, de la
transduction du signal, de la transformation des complexes immuns et de l’immunité innée
- Mutation monogénique prédisposant (exceptionnel) : déficit en voie classique du complément (C1q,
C2, C4), surexpression d’interféron α…
Facteur environnemental
- Rayons UV : favorise l’apoptose des kératinocytes
- Virus (EBV surtout) : activateurs polyclonaux possédant des Ag proches de protéines du soi (Sm…)
- Médicaments : minocycline, carbamazépine, interféron, anti-TNFα, β-bloquants
- Facteurs hormonaux : oestrogènes
- Silice, tabac
Mécanismes cellulaires en cause
- Défaut de clairance des cellules en apoptoses => accumulation de débris cellulaires, notamment de
corps apoptotiques contenant des Ag majeurs (chromatine et ses constituant : ADN natif, histone,
nucléosome, ribo-nucléoprotéines (Sm, RNP, SSA, SSB), phospholipides membranaires) => captation
par les cellules dendritiques => activation de lymphocytes T auto-réactifs contrôlant la sécrétion d’Ac par des lymphocytes B, dirigés contre ces Ag : production d’auto-Ac anti-nucléaires, détectables
plusieurs années avant l’apparition des 1ère manifestations
- Dépôts d’Ac dans les tissus (directement ou après formation de complexes immuns) : inflammation
locale et lésions tissulaires, entretenant le relargage de débris nucléaires
- Boucles d’amplification : apoptose tissulaire excessive, chute clairance des cellules apoptotiques par les macrophages, hyperactivité des lymphocytes B et T, sécrétion de cytokines (IFN-α, IFN-γ, IL10, BLyS)
Manifestations cutanées du lupus : généralités ?
= 80% des cas : peuvent précéder les manifestations systémiques de plusieurs années
Manifestations cutanées du lupus : lésions spécifiques = lupiques ?
- Photosensibilité : prédominante en zones photo-exposées, aggravé par les UV
- Histologie = lésions de l’interface épiderme-derme : atrophie des corps muqueux, lésions des kératinocytes basaux et infiltrat lymphocytaire péri-vasculaire et/ou péri-annexiel
- IFD : dépôts d’IgG, IgA ou IgM et/ou de complément (C1q, C3) à la jonction dermo-épidermique = bande
lupique (bande épaisse et/ou granulaire), retrouvés aussi en peau saine photo-exposée (50%)
Lupus aigu (20-60%)
- Eruption érythémateuse, maculeuse ou maculo-papuleuse, finement squameuse, parfois oedémateuse, à bordure émiettée, non prurigineuse
- Localisé au visage, en vespertilio : symétrique sur le nez et les pommettes, en « ailes de papillon », avec respect du sillon naso-génien et des paupières
- Parfois sur le décolleté, les doigts (face dorsale des zones interarticulaires, pulpite érosive) ou les muqueuses, notamment buccale (d’aspect érosif)
=> Accompagne les poussées de lupus, disparition rapide sans séquelle
Lupus subaigu (10-20%)
= Eruption annulaire ou polycyclique, plus rarement psoriasiforme
- Touchant le décolleté et les membres, respectant habituellement le visage
- Très photosensible
- Evolue vers une dépigmentation séquellaire, généralement définitive
- Associée à la présence d’Ac anti-Ro/SSA
Lupus chronique (10-20%)
- Lupus discoïde : plaques bien limitées, associant érythème télangiectasique, squames épaisses et atrophie cicatricielle, sur le visage (en vespertilio), les oreilles, parfois le cuir chevelu (avec alopécie définitive) ou les extrémités
- Lupus tumidus : papules/nodules érythémateuses, infiltrées du visage
- Lupus à type d’engelures des extrémités (chilblain lupus)
- Panniculite lupique : nodule des faces externes des bras et cuisses, laissant une atrophie cicatricielle en dépression cupuliforme ou en “coup de hache”
Manifestations cutanées du lupus : lésions non spécifiques ?
- Lésions vasculaire inflammatoire (vascularite) ou thrombotique (SAPL) : syndrome de Raynaud, livedo
racemosa, urticaire, purpura infiltré ± nécrotique, érythème violine des paumes, lésions pulpaires
purpuriques, ulcère de jambe, gangrène distale - Chute des cheveux : fréquente lors des poussées, pouvant aboutir à une alopécie
- Ulcérations buccales, linguales ou génitales lors des poussées
Manifestations rhumatologiques du lupus ?
= 80% des cas : souvent inaugurale, polymorphe, accompagnant ou non une poussée viscérale
Poly-arthrite
= Polyarthrite bilatérale symétrique, des petites articulations, migratrice
- Atteintes fréquentes : MCP, IPP, carpes, poignets, genoux, chevilles
- Non déformante
=> Sauf rhumatisme de Jaccoud (subluxation articulaire réductible par atteinte tendineuse)
- Signes évocateurs (≠ polyarthrite rhumatoïde) : non destructrice, caractère migrateur et fugace, discordance entre la douleur et l’intensité des signes cliniques
Autres
- Arthro-myalgies simples
- Ténosynovites, rupture tendineuse
- Ostéonécrose aseptique (même sans corticothérapie)
- Atteintes musculaires (généralement cortico-induites) : myosite (augmentation CPK), myalgies
Manifestations rénales du lupus : généralités ?
= 40% des cas : inaugurale ou au cours de la 1ère année dans 50% des cas, souvent asymptomatique (dépisté à la BU)
- Manifestations : protéinurie glomérulaire (parfois minime), hématurie microscopique, syndrome néphrotique généralement impur, voire glomérulonéphrite rapidement progressive
Ponction-biopsie rénale indiquée si :
- Protéinurie > 0,5 g/j
- Hématurie microscopique associée à une protéinurie
- Syndrome néphrotique
- Insuffisance rénale
Manifestations rénales du lupus : histologie ?
Lésions actives (A) :
- Prolifération endo-capillaire, croissant cellulaire
- Corps hématoxyliques de Gross (rares, pathognomoniques) : débris nucléaires dans les zones de prolifération retrouvé dans les formes très prolifératives
- Dépôts endo-membraneux, avec aspect en fil de fer (wire-loop)
- Nécrose fibrinoïde, thrombi intra-capillaire
Lésions chroniques (C) = irréversibles : croissant fibreux, glomérulosclérose
Glomérulonéphrite lupique Stade I (< 2%) = Glomérulonéphrite mésangiale minime - Asymptomatique - Dépôts mésangiaux en IF, sans lésion en MO
Stade II (15%)
= Glomérulonéphrite mésangiale proliférative
- Asymptomatique ou hématurie et/ou protéinurie
- Fonction rénale normale
- Hypercellularité mésangiale avec dépôts mésangiaux
Stade III (30%)
= Glomérulonéphrite proliférative focale
- < 50% des glomérules
- Hématurie, protéinurie ± syndrome néphrotique, HTA, insuffisance rénale
- Prolifération endo-capillaire ± extra-capillaire, typiquement avec dépôts immuns mésangiaux et sous-endothéliaux
- Lésions active (A), chronique (C) ou les 2 (A/C)
- Atteinte segmentaire
Stade IV (50%)
= Glomérulonéphrite proliférative diffuse
- > 50% des glomérules
- Hématurie, protéinurie ± syndrome néphrotique, HTA, insuffisance rénale
- Prolifération endo-capillaire ± extra-capillaire, typiquement avec dépôts immuns mésangiaux et sous-endothéliaux
- Lésions active (A), chronique (C) ou les 2 (A/C)
- Atteinte segmentaire (IV-S) ou globale (IV-G)
Stade V (10%)
= Glomérulonéphrite extra-membraneuse
- Asymptomatique ou hématurie, protéinurie, voire syndrome néphrotique (de mauvais pronostic)
- Dépôts immuns granuleux en extra-membraneux
=> Peut être associé à une classe III ou IV : classe III+V ou IV+V
Stade VI (< 5%)
= Sclérose glomérulaire avancée
- Insuffisance rénale terminale
- > 90% de glomérules sclérosés, sans activité résiduelle
Autreslésions = 1% :
- Néphropathie tubulo-interstitielle : au cours des glomérulonéphrites graves
- Néphropathie vasculaire : angéite des artérioles rénales avec nécrose fibrinoïde
Manifestations rénales du lupus : évolution ?
- Peut aboutir à une insuffisance rénale terminale (avec chute de l’évolutivité du lupus) : dans 20 à 25% des cas
Pronostic :
- Excellent si classe I ou II
- Correct si classe III : 20% d’évolution vers une classe IV
- Réservé si classe IV : 30% d’IR terminale à 5 ans
- Bon si classe V sans syndrome néphrotique
- Réservé si classe V avec syndrome néphrotique persistant : 20% d’IR terminale à 10 ans
Facteurs de mauvais pronostic rénal : début < 15 ans, sujet noir, classe IIIA ou IVA en l’absence de traitement, lésions chroniques inactives à l’histologie, insuffisance rénale initiale, non réponse au traitement, rechute rénale
- Bon taux de survie en hémodialyse, récidive rare après transplantation (< 5%)
Manifestations rénales du lupus : traitement ?
- Abstention thérapeutique : si classe I/II ou classe III/IV sans lésions actives
- Corticoïdes + immunosuppresseur (traitement d’attaque par cyclophosphamide ou Cellcept®, avec d’entretien par azathioprine ou Cellcept®) : si classe III/IV avec lésions actives ou classe V avec syndrome néphrotique
- Classe VI : préparation à la dialyse et à la transplantation
Manifestations neurologiques du lupus ?
Atteinte focale
- AVC, essentiellement ischémique (SAPL)
- Neuropathie crânienne : nerf VI, III, V sensitif, VII, II…
- Atteinte médullaire (souvent grave) : myélopathie ischémique ou myélite
- Mouvements anormaux, notamment chorée (parfois révélatrice chez l’enfant)
Atteinte diffuse
- Troubles cognitifs : fréquent, généralement mineurs (rares états démentiels)
- Encéphalopathie : syndrome confusionnel, troubles de conscience
- Trouble psychiatrique (parfois grave, révélateur) : trouble psychotique, trouble de l’humeur grave => bonne réponse aux corticoïdes
- Crise comitiale (surtout si SAPL associé) : généralisée ou partielle
=> Aspect souvent normal en IRM, ou parfois lésions étendues de la substance blanche hémisphérique
Autres (rares)
- Vascularite cérébrale (rare) : encéphalite aiguë/subaiguë fébrile
- Migraine fréquente
- Dysautonomie
- Méningite lymphocytaire (doit faire rechercher une infection opportuniste)
SNP (rare)
- Multinévrite ou autre neuropathie périphérique variable
- Syndrome myasthéniforme ou polyradiculonévrite associée
Manifestations cardiaques du lupus ?
- Péricardite (30%) : parfois révélatrice, fréquemment latente, très cortico-sensible
- Myocardite (rare) : insuffisance cardiaque congestive, troubles du rythme, trouble conductif
- Valvulopathie mitrale ou aortique = endocardite de Libman-Sacks : épaississement diffus ou localisé,
fortement associée à un SAPL, risque de complication = embolie artérielle, notamment cérébrale,
dégradation hémodynamique, greffe oslérienne - Insuffisance coronarienne : par athérosclérose accélérée (corticothérapie) et/ou thrombose (SAPL)
Atteinte vasculaire du lupus ?
- Phénomène de Raynaud (35%) : parfois inaugural, rarement compliqué
- HTA (30%) : souvent présente en cas de glomérulopathie grave, de forte corticothérapie, voire de micro-thromboses intra-rénales provoquant une HTA maligne
- Thromboses veineuses, artérielles et micro-vasculaires : fréquente, parfois révélatrice, fortement
associée à la présence d’Ac anti-phospholipides, spontanément récidivante - Micro-vascularite cutanée, parfois suggestive de périartérite noueuse
Manifestations respiratoires du lupus ?
- Pleurésie (25%) : uni- ou bilatérale, exsudative lymphocytaire, parfois latente, très cortico-sensible
- Atteinte pulmonaire (15%) : toux, dyspnée, parfois hémoptysies ou anomalies auscultatoires, avec
infiltrats non systématisés migrateurs ou atélectasie sous-segmentaire à la RP
Plus rarement :
- Pneumopathie aiguë hypoxémiante
- Pneumopathie interstitielle diffuse fibrosante
- Hémorragie intra-alvéolaire
- Bronchiolite oblitérante
- HTAP (rare) : primitive ou compliquant des migrations pulmonaires répétées d’emboles
Manifestations générales du lupus ?
- Signes généraux (surtout en poussée) : fièvre, asthénie, amaigrissement, ADP, splénomégalie
- Douleurs abdominales, de mécanisme varié : péritonite lupique, pancréatite, perforation intestinale,
thrombose viscérale, insuffisance surrénale, hémorragie sous anticoagulant… - Hépatomégalie modérée, plus rarement association avec une hépatite auto-immune de type 1
- Oculaire : rétinite dysorique aspécifique, neuropathie optique, thromboses de vaisseaux rétiniens
- Association fréquente à un syndrome de Gougerot-Sjögren
Manifestations biologiques du lupus : non spécifiques ?
Bilan inflammatoire
- Lors des poussées : augmentation fibrinogène et orosomucoïde
=> CRP peu élevée, sauf en cas de sérite ou d’infection concomitante
- VS souvent accélérée, d’origine multifactorielle
- Hypergammaglobulinémie persistante, essentiellement à IgG
Anémie
- Inflammatoire : lors des poussées marquées
- Hémolytique auto-immune (test de Coombs direct positif à IgG + complément dans 5-10% des cas) : souvent cortico-sensible, parfois révélatrice
- Autre (plus rare) : carence martiale, insuffisance rénale, érythroblastopénie auto-immune, microangiopathie thrombotique, syndrome d’activation macrophagique
- Leucopénie fréquente (> 50%), modérée : lymphopénie T ± neutropénie
- Thrombopénie auto-immune (15 à 25%, lors des poussées) : souvent latente, parfois à l’origine d’un purpura, rarement d’hémorragies viscérales, non toujours cortico-sensible
Hémostase
- Anticoagulant circulant de type lupique : associé dans 25% des cas
Manifestations biologiques du lupus : spécifiques ?
Ac anti-nucléaires
= AAN : constant, mais peu spécifique d’un lupus
- Dépistage par IFI sur cellules Hep2 : seuil de positivité = titre ≥ 1/160
- Homogène : plus fréquemment
- Moucheté : anti-Ag nucléaire soluble
- Périphérique : plus spécifique des Ac anti-ADN
- Nucléolaire : sclérodermie surtout
Ac anti-ADN natifs
= Ac anti-ADN bi-caténaire (double brin) : peu sensible, mais très spécifique
- Test ELISA (sensible), test radio-immunologique de Farr (spécifique) ou IF sur Crithidia luciliae
- Retrouvé dans 60% des cas, notamment pendant la phase active
=> Test de Farr : corrélé à l’existence d’une atteinte rénale grave et à l’évolutivité
Ac anti-Ag nucléaires solubles
- Ac anti-Sm : peu fréquent (20%), très spécifique
- Ac anti-Ro/SSA ou anti-La/SSB : plus rare, rencontré surtout dans le lupus subaigu et néonatal ou en cas de syndrome de Sjögren associé
- Ac anti-ribonucléoprotéine (RNP): présent dans 30% des cas, surtout dans les formes bénignes
Autres auto- anticorps
- Ac anti-nucléosome (récent) : très spécifique, meilleure sensibilité que les Ac anti-ADN double
brin, détectable en dehors des poussées, aussi corrélés à la gravité de l’atteinte rénale
=> A rechercher en cas de suspicion de lupus sans Ac anti-ADN ou d’emblée
- Ac anti-histone : fréquent (80% des cas), notamment en cas de lupus induit (95% des cas)
- Cryoglobulinémie : souvent de type III (polyclonale)
- Souvent rencontrés : FR (20%), Ac anti-hématies, anti-plaquettes, anti-lymphocytes, anti-polynucléaires, anti-phospholipides
Dosage du complément
= Hypocomplémentémie fréquente, prédictive d’atteintes viscérales graves (rénale, vascularite)
- Consommation par les complexes immuns circulants ou tissulaires : chute CH50, C3, et C4
- Déficit constitutionnel prédisposant : chute C2, C4, C1q, C1r, C1s
Lupus érythémateux disséminé : formes cliniques ?
Lupus induit
= Secondaire à l’administration prolongée d’un médicament :
- Principalement : isionazide, phénothiazine, quinidine, anticonvulsivants, β-bloquants, minocycline, interféron-α, anti-TNFα, antithyroïdien de synthèse, α-méthyldopa, procaïnamide
- Manifestations articulaires, pleuro-pulmonaires et/ou péricardiques avec signes généraux variables
- Généralement sans atteinte cutanée, rénale, neurologique, Ac anti-ADN natif et hypocomplémentémie
- Oestroprogestatifs : souvent responsable de poussées lupiques et/ou de thromboses
=> A évoquer surtout chez l’homme ou le sujet âgé > 50 ans
Formes intriquées
- Coexistence fréquente avec un syndrome de Gougerot-Sjögren
- Association simultanée ou successive d’un lupus et d’une autre connectivite : syndrome de Sharp
(phénomène de Raynaud, doigts boudinés, polyarthrite, myalgies, titre élevé d’AAN mouchetés anti-U1-
RNP), pouvant évoluer vers une connectivite définie (lupus, sclérodermie, PR, dermatomyosite)
Grossesse
- Risque de poussée lupique important si : maladie évolutive au début de grossesse ou néphropathie
- Grossesse autorisée si : rémission > 6 mois et fonction rénale normale ou peu altérée
Risques fœtaux :
- Présence d’anticoagulant maternel : avortements itératifs, mort fœtale
- Lupus néo-natal (lié à la présence d’Ac anti-Ro/SSA passant la barrière placentaire) : BAV complet, éruption cutanée néonatale transitoire, hépatite, thrombopénie
- Risques de prématurité, de retard de croissance et mortinatalité accrus
Lupus érythémateux disséminé : diagnostic = critères de l’ACR ?
Diagnostic si 4 critères simultanés ou successifs (Se et Sp = 95%) : non utilisé en pratique courante
- Rash malaire
- Arthrite non érosive touchant ≥ 2 articulations périphériques
- Lupus discoïde
- Pleurésie ou péricardite
- Photosensibilité
- Protéinurie > 0,5 g/j ou cylindrurie
- Ulcérations orales ou nasopharyngées
- Convulsions ou psychose
- NFS : anémie hémolytique, leucopénie, lymphopénie ou thrombopénie
- Bilan immun : Ac anti-ADN natif, anti-Sm, anticoagulant circulant type lupique ou anti-cardiolipine, ou sérologie syphilitique dissocié
- Titre anormal d’Ac anti-nucléaires en l’absence de drogues inductrices
Lupus érythémateux disséminé : évolution et suivi ?
- Evolution par poussées entrecoupées de périodes de rémission
- Facteur de mauvais pronostic : début pédiatrique, sexe masculin ou sujet à peau noire
- Atténuation de l’activité de la maladie après la ménopause
Suivi
- Au diagnostic : bilan complet dont sérologie VIH, VHC, parvovirus B19, recherche d’APL et ETT
- Surveillance biologique : VS/CRP, NFS, iono, créat, C3, C4, CH50, anti-ADN natif, glycémie, bilan lipidique
- Recherche régulière de protéinurie, hématurie et leucocyturie
=> Nouvelles recommandations : NFS, créatininémie, BU (au moins tous les 3 mois), bilan hépatique, Ac
anti-ADN natif, complément (C3, C4), taux sanguin de Plaquenil® + glycémie et bilan lipidique 1 fois/an
- En cas de réapparition d’anomalies immunologiques après une période de normalisation : risque
d’exacerbation clinique => surveillance rapprochée, sans modification thérapeutique
Lupus érythémateux disséminé : traitement à court/moyen terme ?
- Forme cutanée limitée (lupus subaiguë ou lupus discoïde) : dermocorticoïdes
- Forme cutanéo-articulaire : Hydroxychloroquine + AINS ± Faible corticothérapie dans les formes articulaires => Forme résistante : méthotrexate, voire belimumab (Ac anti-BAFF)
- Forme viscérale : corticothérapie
- Poussée grave : Bolus de corticoïdes : méthylprednisolone 0,5 à 1g, IV, sur 90 min pendant 3 jours ± Immunosuppresseur
Corticothérapie
= Prednisone (Cortancyl®) : corticoïde de référence
- TTT d’attaque = 3 à 6 semaines: 1 mg/kg/j dans les formes graves (glomérulonéphrite proliférative diffuse, thrombopénie ou anémie auto-immune), 0,5 mg/kg/j dans les sérites
- Diminution progressive de 10% tous les 10 à 15 jours
- TTT d’entretien = 0,10 à 0,20 mg/kg/j : souvent maintenu plusieurs années
Mesures d’accompagnement
- Régime hyposodé, restriction glucidique et calorique
- Supplémentation potassique en cas de fortes doses
- Supplémentation en vitamine D ± calcium ± biphosphonates
- Dépistage et traitement des foyers infectieux latents
- Prophylaxie d’anguillulose selon contexte
Immunosuppresseur
= Limité au formes viscérales graves (atteinte rénales à type de glomérulonéphrite proliférative
ou forme neurologique sévère) ou cortico-dépendantes
- Cyclophosphamide en IV discontinue
- Puis : Azathioprine et Mycophénolate mofétil
- Durée totale minimale > 2 ans
Biothérapie
= Dans les formes réfractaires ou cortico-dépendantes : en dernière intention :
- Sans atteinte rénale, neurologique ou cytopénie auto-immune : belimumab
- Avec atteinte rénale, neurologique et/ou cytopénie auto-immune : rituximab, thalidomide
Lupus érythémateux disséminé : traitement à long terme ?
Hydroxychloroquine Plaquenil®
= Antipaludéen de synthèse: indispensable, indication systématique (sauf contre-indication)
- Posologie : 400 mg/j si fonction rénale normale
- Risque de toxicité rétinienne après traitement prolongé, imposant l’arrêt du traitement
- Surveillance ophtalmologique après instauration puis 1/an si FdR ou > 5 ans d’exposition : examen ophtalmologique avec FO et champ visuel central automatisé, vision des couleurs et un examen entre électrorétinogramme multifocal, FO en auto-fluorescence ou OCT spectrale
Mesures associées
- ALD 30, PEC à 100%
- Photo-protection efficace : port de vêtement et écran solaire d’indice élevé
- Auto-surveillance par bandelettes urinaires
- Arrêt du tabac (aggrave un lupus cutané)
- Contrôle des FdRCV
- Programme vaccinal : mise à jour du calendrier vaccinal + vaccin anti-pneumocoque et antigrippal en cas de traitement corticoïde ou immunosuppresseur
Lupus érythémateux disséminé : PEC en cas de thrombopénie périphérique ?
= En cas de thrombopénie sévère cortico-résistante :
- Immunoglobulines IV à fortes doses en situation d’urgence
- Rituximab ou splénectomie
Lupus érythémateux disséminé : PEC en cas de grossesse ?
- Planification : rémission > 6 mois, sans atteinte rénale (ou minime)
- Poursuite de l’hydroxychloroquine ± faible corticothérapie (5-10 mg/j)
- En cas d’immunosuppresseur : seul l’azathioprine ou la ciclosporine sont autorisés
- Traitement associé si SAPL : aspirine à dose antiagrégant, HBPM préventive
- Surveillance multidisciplinaire mensuelle
Lupus érythémateux disséminé : PEC en cas de contraception ?
- Eviter les oestrogènes, surtout en cas d’antécédent de thrombose
- Alternative : microprogestatif, acétate de chlormadinone), acétate de cyprotérone, DIU
Lupus érythémateux disséminé : pronostic ?
=> Polymorphisme évolutif extrême
- Survie à 10 ans = 80-90%
- FdR de mauvais pronostic : début dans l’enfance/adolescence, néphropathie grave, atteinte neurologique centrale
- Cause de décès : infection opportuniste, accident neurologique, insuffisance coronarienne, IRC
- Risque augmenté de néoplasie, notamment de lymphome
Syndrome des anti-phospholipides : généralités ?
SAPL = association de manifestations thrombotiques ou obstétricales, et de la présence durable d’un Ac anti-phospholipide
- Ac anti-phospholipide : interaction avec les phospholipides membranaires plaquettaires et les cellules endothéliales => activation de la coagulation
- Epidémiologie mal connue : prévalence = 1/2200, surtout chez la femme jeune (4/1), 1ère cause de thrombophilie acquise
- Primaire ou associé à une connectivite, essentiellement un lupus systémique (prévalence de 20 à 30% au cours du lupus)
Syndrome des anti-phospholipides : thrombose ?
Evocateur :
- Thrombose veineuse périphérique récidivante
- De topographie inhabituelle (veine cave, membres supérieurs)
- Embolies pulmonaires
- Association de thromboses veineuses et artérielles (30%)
=> Les récidives surviennent volontiers dans le même type de vaisseaux (veineux ou artériel)
Syndrome des anti-phospholipides : manifestations neurologiques ?
- AVC/AIT : par thrombose artérielle ou migration d’embole cardiaque, volontiers corticaux ou sous-corticaux, multiple, récidivant
- Démence vasculaire avec atrophie corticale
- Thrombophlébite des sinus veineux cérébraux : céphalées, HTIC
- Myélopathie vasculaire
- Association avec chorée et/ou comitialité
=> Syndrome de Sneddon = AVC récidivant + livedo : > 50% associé à un SAPL
Syndrome des anti-phospholipides : manifestation cardiaque ?
- Valvulopathie mitrale ou aortique = endocardite de Libman-Sacks : risque d’embolie artérielle
ou greffe oslérienne, rare évolution vers l’insuffisance cardiaque - Thrombose coronaire : infarctus du sujet jeune
- Cardiopathie ischémique
Syndrome des anti-phospholipides : manifestations cutanées ?
- Livedo racemosa : coloration bleue-violacée de la peau, en forme de maille, à filets larges, irrégulières, ouvertes
- Ulcères cutanés artériels
- Orteils violacés, thromboses et nécroses cutanées
- Hémorragie sous-unguéale en flammèche
- Perforation de la cloison nasale
Syndrome des anti-phospholipides : manifestations rénales ?
- Néphropathie glomérulaire : HTA, protéinurie, voire insuffisance rénale, parfois asymptomatique
- Infarctus rénal ou sténose des artères rénales
- Microangiopathie thrombotique
Syndrome des anti-phospholipides : manifestations pulmonaire ?
- Embolies pulmonaires
- Hémorragies intra-alvéolaires (capillarite par thrombose des artérioles alvéolaires)
- HTAP post-embolique ou par thrombose in situ
Syndrome des anti-phospholipides : manifestations digestive ?
- Hépatique : syndrome de Budd-Chiari
- Ischémie intestinale aiguë ou angor mésentérique
Syndrome des anti-phospholipides : manifestations surrénalienne ?
- Nécrose hémorragique des surrénales, souvent bilatérale, secondaire à une thrombose des
veines surrénaliennes = syndrome d’Acherson : douleur abdominale, hypotension
Syndrome des anti-phospholipides : manifestation oculaire ?
- Atteinte ophtalmique vasculaire : amaurose, OACR, NOIAA, OVCR
Syndrome des anti-phospholipides : biologie ?
NFS
- Thrombopénie (20% des cas, généralement modérée) et/ou anémie auto-immune
Ac anti-phospholipide
ELISA (IgG ou IgM) :
- Anticardiolipine : spécifique, peu sensible
- Anti-β2-glycoprotéine 1 : plus sensible
- Dissociation de la sérologie syphilis (VDRL+/TPHA-) liée à l’Ac anticardiolipine
Anticoagulant circulant : - Allongement isolé du TCA et du temps de reptilase
- Non corrigé par le plasma témoin
- Corrigé par un excès de phospholipides
=> En présence d’un anticoagulant circulant, on ne peut pas utiliser le TCA pour adapter l’HNF, mais uniquement une héparinémie (activité anti-Xa)
Syndrome des anti-phospholipides : diagnostic différentiel ?
= Circonstances associées à la présence d’Ac anti-phospholipide (sans risque thrombotique) :
- Néoplasie (risque thrombotique lié au cancer)
- Médicament inducteur d’Ac antiphospholipides (≈ médicaments inducteurs de lupus) : phénothiazine,
phénytoïne, quinidine/quinine, interféron α, oestrogènes, β-bloquant, anti-TNFα, éthosuccimide,
chlorothiazide, hydralazine, procaïnamide
- Insuffisance rénale chronique
- Maladie auto-immune : sarcoïdose, artérite à cellules géantes, périartérite noueuse, MICI
- Hépatopathie
- Infection VIH, infection VHC
Syndrome des anti-phospholipides : critères diagnostiques ?
=> Diagnostic si ≥ 1 critère clinique + ≥ 1 critère biologique
Critère clinique
- Thrombose vasculaire : ≥ 1 épisode thrombotique artériel, veineux ou micro-vasculaire
Morbidité obstétricale :
- ≥ 1 mort fœtale inexpliquée après 10 SA
- ≥ 1 naissance prématurée < 34 SA par éclampsie/prééclampsie
- ≥ 3 fausses couches consécutives < 10 SA inexpliquées
Critère biologique
= Retrouvé à 2 reprises à 12 semaines d’intervalles :
- Anticoagulant circulant type lupique
- Ac anticardiolipide (IgG et/ou IgM) à titre intermédiaire ou élevé (> 40)
- Ac anti-β2-GP1 (IgG ou IgM) à titre élevé
Syndrome des anti-phospholipides : formes cliniques ?
Syndrome obstétrical pur
- Evénement obstétrical associé à des antiphospholipides
- Sans thrombose authentifiée
=> Risque ultérieur d’événement thrombotique, surtout artériel
Syndrome catastrophique des Ac anti-phospholipides
= Orage thrombotique = microangiopathie thrombotique : rare (1% des SAPL), inaugural dans
50% des cas, mortalité élevée = 35%
- Défaille multiviscérale dans un temps limité (≤ 7 jours), sans sepsis ni fièvre, avec thrombopénie
- Thromboses multiples : insuffisance cardiaque par cardiopathie, insuffisance rénale par atteinte
vasculaire diffuse, encéphalopathie, détresse respiratoire, hypotension
- Nécessité d’une preuve histologique
Facteur déclenchant :
- Arrêt intempestif de l’anticoagulation
- Stimulation de l’endothélium : chirurgie, geste artériel invasif
- TTT en urgence : anticoagulation, corticoïdes et échanges plasmatiques
Syndrome des anti-phospholipides : traitement ?
- SAPL prouvé
Thrombose
- TTT curatif : héparine
- AVK à vie : objectif d’INR à 2,5 (veineux) ou 3 (artériel)
- Si récidive sous AVK : ajout d’aspirine à dose antiagrégant ou augmenter objectif d’INR à 3,5
Obstétrical
- Aspirine à vie
- Prévention
= Anti-phospholipide durable sans manifestation thrombotique ou obstétricale
- Associé à un lupus : aspirine à vie
- Sans contexte de lupus : aspirine à discuter - Grossesse
- Si SAPL biologique : aspirine jusqu’au 8e mois
- Si SAPL thrombotique : héparine curative ± aspirine
- Si SAPL obstétrical ou discuté si SAPL biologique triple positif : héparine préventive + aspirine
