Lupus érythémateux disséminé Flashcards
Lupus érythémateux disséminé : généralités ?
= lupus systémique : connectivite fréquente, protéiforme et spontanément grave, caractérisée par la production d’Ac anti-nucléaires, particulièrement dirigés contre l’ADN natif
- Parfois associé à un syndrome des Ac anti-phospholipides (SAPL) : thromboses récidivantes + Ac anti-phospholipides
- Prévalence = 1/2200 (maladie rare), prédominance féminine (85%), généralement en période d’activité génitale
- Plus fréquente et plus grave chez les sujets non caucasiens (noire, asiatique), notamment Antillais
Lupus érythémateux disséminé : physiopathologie ?
Prédisposition génétique
- Concordance chez des jumeaux : 5% si dizygotes, 25-50% si monozygotes
- Anomalies polygéniques : anomalie des cellules dendritiques, interférons, lymphocytes B et T, de la
transduction du signal, de la transformation des complexes immuns et de l’immunité innée
- Mutation monogénique prédisposant (exceptionnel) : déficit en voie classique du complément (C1q,
C2, C4), surexpression d’interféron α…
Facteur environnemental
- Rayons UV : favorise l’apoptose des kératinocytes
- Virus (EBV surtout) : activateurs polyclonaux possédant des Ag proches de protéines du soi (Sm…)
- Médicaments : minocycline, carbamazépine, interféron, anti-TNFα, β-bloquants
- Facteurs hormonaux : oestrogènes
- Silice, tabac
Mécanismes cellulaires en cause
- Défaut de clairance des cellules en apoptoses => accumulation de débris cellulaires, notamment de
corps apoptotiques contenant des Ag majeurs (chromatine et ses constituant : ADN natif, histone,
nucléosome, ribo-nucléoprotéines (Sm, RNP, SSA, SSB), phospholipides membranaires) => captation
par les cellules dendritiques => activation de lymphocytes T auto-réactifs contrôlant la sécrétion d’Ac par des lymphocytes B, dirigés contre ces Ag : production d’auto-Ac anti-nucléaires, détectables
plusieurs années avant l’apparition des 1ère manifestations
- Dépôts d’Ac dans les tissus (directement ou après formation de complexes immuns) : inflammation
locale et lésions tissulaires, entretenant le relargage de débris nucléaires
- Boucles d’amplification : apoptose tissulaire excessive, chute clairance des cellules apoptotiques par les macrophages, hyperactivité des lymphocytes B et T, sécrétion de cytokines (IFN-α, IFN-γ, IL10, BLyS)
Manifestations cutanées du lupus : généralités ?
= 80% des cas : peuvent précéder les manifestations systémiques de plusieurs années
Manifestations cutanées du lupus : lésions spécifiques = lupiques ?
- Photosensibilité : prédominante en zones photo-exposées, aggravé par les UV
- Histologie = lésions de l’interface épiderme-derme : atrophie des corps muqueux, lésions des kératinocytes basaux et infiltrat lymphocytaire péri-vasculaire et/ou péri-annexiel
- IFD : dépôts d’IgG, IgA ou IgM et/ou de complément (C1q, C3) à la jonction dermo-épidermique = bande
lupique (bande épaisse et/ou granulaire), retrouvés aussi en peau saine photo-exposée (50%)
Lupus aigu (20-60%)
- Eruption érythémateuse, maculeuse ou maculo-papuleuse, finement squameuse, parfois oedémateuse, à bordure émiettée, non prurigineuse
- Localisé au visage, en vespertilio : symétrique sur le nez et les pommettes, en « ailes de papillon », avec respect du sillon naso-génien et des paupières
- Parfois sur le décolleté, les doigts (face dorsale des zones interarticulaires, pulpite érosive) ou les muqueuses, notamment buccale (d’aspect érosif)
=> Accompagne les poussées de lupus, disparition rapide sans séquelle
Lupus subaigu (10-20%)
= Eruption annulaire ou polycyclique, plus rarement psoriasiforme
- Touchant le décolleté et les membres, respectant habituellement le visage
- Très photosensible
- Evolue vers une dépigmentation séquellaire, généralement définitive
- Associée à la présence d’Ac anti-Ro/SSA
Lupus chronique (10-20%)
- Lupus discoïde : plaques bien limitées, associant érythème télangiectasique, squames épaisses et atrophie cicatricielle, sur le visage (en vespertilio), les oreilles, parfois le cuir chevelu (avec alopécie définitive) ou les extrémités
- Lupus tumidus : papules/nodules érythémateuses, infiltrées du visage
- Lupus à type d’engelures des extrémités (chilblain lupus)
- Panniculite lupique : nodule des faces externes des bras et cuisses, laissant une atrophie cicatricielle en dépression cupuliforme ou en “coup de hache”
Manifestations cutanées du lupus : lésions non spécifiques ?
- Lésions vasculaire inflammatoire (vascularite) ou thrombotique (SAPL) : syndrome de Raynaud, livedo
racemosa, urticaire, purpura infiltré ± nécrotique, érythème violine des paumes, lésions pulpaires
purpuriques, ulcère de jambe, gangrène distale - Chute des cheveux : fréquente lors des poussées, pouvant aboutir à une alopécie
- Ulcérations buccales, linguales ou génitales lors des poussées
Manifestations rhumatologiques du lupus ?
= 80% des cas : souvent inaugurale, polymorphe, accompagnant ou non une poussée viscérale
Poly-arthrite
= Polyarthrite bilatérale symétrique, des petites articulations, migratrice
- Atteintes fréquentes : MCP, IPP, carpes, poignets, genoux, chevilles
- Non déformante
=> Sauf rhumatisme de Jaccoud (subluxation articulaire réductible par atteinte tendineuse)
- Signes évocateurs (≠ polyarthrite rhumatoïde) : non destructrice, caractère migrateur et fugace, discordance entre la douleur et l’intensité des signes cliniques
Autres
- Arthro-myalgies simples
- Ténosynovites, rupture tendineuse
- Ostéonécrose aseptique (même sans corticothérapie)
- Atteintes musculaires (généralement cortico-induites) : myosite (augmentation CPK), myalgies
Manifestations rénales du lupus : généralités ?
= 40% des cas : inaugurale ou au cours de la 1ère année dans 50% des cas, souvent asymptomatique (dépisté à la BU)
- Manifestations : protéinurie glomérulaire (parfois minime), hématurie microscopique, syndrome néphrotique généralement impur, voire glomérulonéphrite rapidement progressive
Ponction-biopsie rénale indiquée si :
- Protéinurie > 0,5 g/j
- Hématurie microscopique associée à une protéinurie
- Syndrome néphrotique
- Insuffisance rénale
Manifestations rénales du lupus : histologie ?
Lésions actives (A) :
- Prolifération endo-capillaire, croissant cellulaire
- Corps hématoxyliques de Gross (rares, pathognomoniques) : débris nucléaires dans les zones de prolifération retrouvé dans les formes très prolifératives
- Dépôts endo-membraneux, avec aspect en fil de fer (wire-loop)
- Nécrose fibrinoïde, thrombi intra-capillaire
Lésions chroniques (C) = irréversibles : croissant fibreux, glomérulosclérose
Glomérulonéphrite lupique Stade I (< 2%) = Glomérulonéphrite mésangiale minime - Asymptomatique - Dépôts mésangiaux en IF, sans lésion en MO
Stade II (15%)
= Glomérulonéphrite mésangiale proliférative
- Asymptomatique ou hématurie et/ou protéinurie
- Fonction rénale normale
- Hypercellularité mésangiale avec dépôts mésangiaux
Stade III (30%)
= Glomérulonéphrite proliférative focale
- < 50% des glomérules
- Hématurie, protéinurie ± syndrome néphrotique, HTA, insuffisance rénale
- Prolifération endo-capillaire ± extra-capillaire, typiquement avec dépôts immuns mésangiaux et sous-endothéliaux
- Lésions active (A), chronique (C) ou les 2 (A/C)
- Atteinte segmentaire
Stade IV (50%)
= Glomérulonéphrite proliférative diffuse
- > 50% des glomérules
- Hématurie, protéinurie ± syndrome néphrotique, HTA, insuffisance rénale
- Prolifération endo-capillaire ± extra-capillaire, typiquement avec dépôts immuns mésangiaux et sous-endothéliaux
- Lésions active (A), chronique (C) ou les 2 (A/C)
- Atteinte segmentaire (IV-S) ou globale (IV-G)
Stade V (10%)
= Glomérulonéphrite extra-membraneuse
- Asymptomatique ou hématurie, protéinurie, voire syndrome néphrotique (de mauvais pronostic)
- Dépôts immuns granuleux en extra-membraneux
=> Peut être associé à une classe III ou IV : classe III+V ou IV+V
Stade VI (< 5%)
= Sclérose glomérulaire avancée
- Insuffisance rénale terminale
- > 90% de glomérules sclérosés, sans activité résiduelle
Autreslésions = 1% :
- Néphropathie tubulo-interstitielle : au cours des glomérulonéphrites graves
- Néphropathie vasculaire : angéite des artérioles rénales avec nécrose fibrinoïde
Manifestations rénales du lupus : évolution ?
- Peut aboutir à une insuffisance rénale terminale (avec chute de l’évolutivité du lupus) : dans 20 à 25% des cas
Pronostic :
- Excellent si classe I ou II
- Correct si classe III : 20% d’évolution vers une classe IV
- Réservé si classe IV : 30% d’IR terminale à 5 ans
- Bon si classe V sans syndrome néphrotique
- Réservé si classe V avec syndrome néphrotique persistant : 20% d’IR terminale à 10 ans
Facteurs de mauvais pronostic rénal : début < 15 ans, sujet noir, classe IIIA ou IVA en l’absence de traitement, lésions chroniques inactives à l’histologie, insuffisance rénale initiale, non réponse au traitement, rechute rénale
- Bon taux de survie en hémodialyse, récidive rare après transplantation (< 5%)
Manifestations rénales du lupus : traitement ?
- Abstention thérapeutique : si classe I/II ou classe III/IV sans lésions actives
- Corticoïdes + immunosuppresseur (traitement d’attaque par cyclophosphamide ou Cellcept®, avec d’entretien par azathioprine ou Cellcept®) : si classe III/IV avec lésions actives ou classe V avec syndrome néphrotique
- Classe VI : préparation à la dialyse et à la transplantation
Manifestations neurologiques du lupus ?
Atteinte focale
- AVC, essentiellement ischémique (SAPL)
- Neuropathie crânienne : nerf VI, III, V sensitif, VII, II…
- Atteinte médullaire (souvent grave) : myélopathie ischémique ou myélite
- Mouvements anormaux, notamment chorée (parfois révélatrice chez l’enfant)
Atteinte diffuse
- Troubles cognitifs : fréquent, généralement mineurs (rares états démentiels)
- Encéphalopathie : syndrome confusionnel, troubles de conscience
- Trouble psychiatrique (parfois grave, révélateur) : trouble psychotique, trouble de l’humeur grave => bonne réponse aux corticoïdes
- Crise comitiale (surtout si SAPL associé) : généralisée ou partielle
=> Aspect souvent normal en IRM, ou parfois lésions étendues de la substance blanche hémisphérique
Autres (rares)
- Vascularite cérébrale (rare) : encéphalite aiguë/subaiguë fébrile
- Migraine fréquente
- Dysautonomie
- Méningite lymphocytaire (doit faire rechercher une infection opportuniste)
SNP (rare)
- Multinévrite ou autre neuropathie périphérique variable
- Syndrome myasthéniforme ou polyradiculonévrite associée
Manifestations cardiaques du lupus ?
- Péricardite (30%) : parfois révélatrice, fréquemment latente, très cortico-sensible
- Myocardite (rare) : insuffisance cardiaque congestive, troubles du rythme, trouble conductif
- Valvulopathie mitrale ou aortique = endocardite de Libman-Sacks : épaississement diffus ou localisé,
fortement associée à un SAPL, risque de complication = embolie artérielle, notamment cérébrale,
dégradation hémodynamique, greffe oslérienne - Insuffisance coronarienne : par athérosclérose accélérée (corticothérapie) et/ou thrombose (SAPL)
Atteinte vasculaire du lupus ?
- Phénomène de Raynaud (35%) : parfois inaugural, rarement compliqué
- HTA (30%) : souvent présente en cas de glomérulopathie grave, de forte corticothérapie, voire de micro-thromboses intra-rénales provoquant une HTA maligne
- Thromboses veineuses, artérielles et micro-vasculaires : fréquente, parfois révélatrice, fortement
associée à la présence d’Ac anti-phospholipides, spontanément récidivante - Micro-vascularite cutanée, parfois suggestive de périartérite noueuse
Manifestations respiratoires du lupus ?
- Pleurésie (25%) : uni- ou bilatérale, exsudative lymphocytaire, parfois latente, très cortico-sensible
- Atteinte pulmonaire (15%) : toux, dyspnée, parfois hémoptysies ou anomalies auscultatoires, avec
infiltrats non systématisés migrateurs ou atélectasie sous-segmentaire à la RP
Plus rarement :
- Pneumopathie aiguë hypoxémiante
- Pneumopathie interstitielle diffuse fibrosante
- Hémorragie intra-alvéolaire
- Bronchiolite oblitérante
- HTAP (rare) : primitive ou compliquant des migrations pulmonaires répétées d’emboles
Manifestations générales du lupus ?
- Signes généraux (surtout en poussée) : fièvre, asthénie, amaigrissement, ADP, splénomégalie
- Douleurs abdominales, de mécanisme varié : péritonite lupique, pancréatite, perforation intestinale,
thrombose viscérale, insuffisance surrénale, hémorragie sous anticoagulant… - Hépatomégalie modérée, plus rarement association avec une hépatite auto-immune de type 1
- Oculaire : rétinite dysorique aspécifique, neuropathie optique, thromboses de vaisseaux rétiniens
- Association fréquente à un syndrome de Gougerot-Sjögren
Manifestations biologiques du lupus : non spécifiques ?
Bilan inflammatoire
- Lors des poussées : augmentation fibrinogène et orosomucoïde
=> CRP peu élevée, sauf en cas de sérite ou d’infection concomitante
- VS souvent accélérée, d’origine multifactorielle
- Hypergammaglobulinémie persistante, essentiellement à IgG
Anémie
- Inflammatoire : lors des poussées marquées
- Hémolytique auto-immune (test de Coombs direct positif à IgG + complément dans 5-10% des cas) : souvent cortico-sensible, parfois révélatrice
- Autre (plus rare) : carence martiale, insuffisance rénale, érythroblastopénie auto-immune, microangiopathie thrombotique, syndrome d’activation macrophagique
- Leucopénie fréquente (> 50%), modérée : lymphopénie T ± neutropénie
- Thrombopénie auto-immune (15 à 25%, lors des poussées) : souvent latente, parfois à l’origine d’un purpura, rarement d’hémorragies viscérales, non toujours cortico-sensible
Hémostase
- Anticoagulant circulant de type lupique : associé dans 25% des cas
