Pathologie auto-immune Flashcards

Question

Pathologie auto-immune : système du complément ?

Answer 1

= Dosage : - CH50 (complément hémolytique 50%) : voie classique et voie terminale commune - Fractions du complément : C3 et C4 Activation de la voie classique (chute CH50 et C4) : - Déficit génétique de la voie classique (C1q, C2, C4) - Activation par des complexes immuns circulants : lupus, cryoglobulinémie mixte (VHC, hémopathie...) => Une cryoglobulinémie peut être à l’origine d’une diminution isolée du C4 => Synthèse hépatique : augmenté si syndrome inflammatoire, diminué si insuffisance hépatocellulaire

Answer 2

= Traitement symptomatique généralement suffisant = pallier l’insuffisance de production de l’organe cible : insuline dans le diabète type 1, hormones thyroïdiennes dans la thyroïdite de Hashimoto...

Answer 3

=> Les lésions d’organes « nobles » (rein, système nerveux, cœur, appareil digestif) doivent être systématiquement recherchées : MAI sévère, pouvant engager le pronostic vital ou fonctionnel - Schéma général : phase d’attaque (mise en rémission) puis phase d’entretien (éviter une rechute)

Answer 4

= Traitement spécifique de 1ère intention - Associé à de nombreux effets secondaires, surtout en cas de posologie > 7 mg/jour Prévention - Recherche de foyer infectieux latent - Vaccination antigrippale et anti-pneumococcique - Contre-indication aux vaccins vivants - Dépistage VHB/VHC - Traitement préventif de l’anguillulose chez les patients à risque (atcd de séjour en pays tropical) par cure d’ivermectine - Surveillance de la kaliémie en début de traitement ± substitution - Dépistage du diabète ± traitement - RHD : régime peu salé, limiter les sucres rapides et les graisses saturées, éviter le grignotage, activité physique - Supplémentation en calcium et vitamine D ± biphosphonate si FdR

Answer 5

= Utilisation d’emblée en association aux corticoïdes dans les formes sévères, ou en 2nd intention pour franchir un seuil de cortico-dépendance ou en cas d’échec des corticoïdes seuls 1. Molécules spécifiques - Hydroxychloroquine : lupus systémique, sarcoïdose - Colchicine : maladie de Behçet... 2. Immuno-suppresseur - Cyclophosphamide - Mycophénolate mofétil - Azathioprine - Méthotrexate - Léflunomide - Anti-calcineurine : ciclosporine 3. Biothérapie - Ac anti-TNFα (PR, MICI) : infliximab, adalimumab, étanercept, certolizumab - CTLA4-Ig : abatacept - Anti-IL6R : tocilizumab - Anti-CD20 (vascularite à ANCA, PTI, AHAI) : rituximab - Anti-récepteur de l’IL1 (maladie de Still) : anakinra 4. Echange plasmatique = Plasmaphérèse : épuration du sérum du patient de ses Ac en le remplaçant par un soluté de remplissage (albumine humaine, plasma frais congelé, soluté macromoléculaire) - Indiqué dans les formes graves de : SAPL, lupus, vascularite associée aux ANCA ou aux cryoglobulinémies, crise aiguë thyrotoxique ou myasthénie EI - Complication métabolique : hypocalcémie ++, hypokaliémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie, hypoglycémie - Surcharge volémique : insuffisance cardiaque, OAP - Thrombose veineuse ou artérielle - Complications liées au soluté de remplissage (allergie, IRA...) 5. Immunoglobulines polyvalentes IV = Mélange d’Ig recueilli sur plasma de milliers de donneurs sains (coûteux) - Dose immuno-modulatrice : 2 g/kg sur 2 ou 5 jours EI - Intolérance : réaction fébrile, frissons, malaise, nausées, vomissements - Anaphylaxie : surtout en cas de déficit en IgA avec Ac anti-IgA - Insuffisance rénale aiguë - Méningite aseptique - Thrombose veineuse ou artérielle

Answer 6

= Exocrinopathie auto-immune par infiltration lympho-plasmocytaire : connectivite fréquente, prédominance féminine marquée (9/1), pic d’apparition entre 40 et 60 ans - Primitif : sans autre maladie auto-immune associé - Secondaire à une autre maladie auto-immune : polyarthrite rhumatoïde, lupus, sclérodermie, connectivite mixte (syndrome de Sharp), polymyosite, vascularite, thyroïdite auto-immune, hépatite chronique active, cryoglobulinémie mixte

Answer 7

1. Syndrome sec Xérophtalmie : - Sensation de sable ou de voile, insuffisance de larme - Test de Schirmer < 5 mm et break-up time < 10 secondes - Risque : kérato-conjonctivite sèche, puis d’ulcération cornéenne Xérostomie : - Tuméfaction des glandes salivaires - Langue dépapillée, fissurée - Syndrome de Mikulicz : atteinte des parotides, des glandes sous-maxillaires et lacrymales - Génitale - Cutanée - Voies aériennes = xérorhinie : toux sèche, trachéite récidivante 2. Symptômes extra-glandulaires - Pneumonie interstitielle lymphocytaire: TVR d’aggravation rapide, infiltrat bilatéral prédominant aux bases, alvéolite lymphocytaire => cortico-sensible - Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse : images réticulo-nodulaires avec alvéolite ànPNN => peu cortico-sensible - Polyneuropathie axonale symétrique sensitivomotrice ou sensitive pure (tableau de Denny-Brown) - Mononévrite multiple - Myélite - Comitialité - Syndrome extrapyramidal - Méningite aseptique - Troubles cognitifs - Troubles psychiatriques - Arthralgies non destructrices, sensible aux AINS, voire polyarthrite - Phénomène de Raynaud - Vascularite cutanée - ADP, splénomégalie - Néphropathie tubulo-interstitielle : acidose tubulaire distale, hypokaliémie, néphrocalcinose

Answer 8

- Hypergammaglobulinémie polyclonale - Ac (inconstant) : anti-SSA (souvent associé au lupus) et/ou anti-SSB (syndrome de Gougerot-Sjögren primitif ++) - FR et AAN dans 2/3 des cas - Cryoglobulinémie à rechercher Biopsie des glandes salivaires accessoires = Examen de référence pour le diagnostic : si stade III ou IV - Lésions : aspect de sialadénite focale, avec infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire, lésions canalaires et déplétion des acini Classification de Chisholm : - 0 : absence - I : léger - II : moyen (< 1 foyer/4 mm2) - III : 1 foyer/4 mm2 - IV : > 1 foyer/mm2

Answer 9

= Hyposialie : - Médicamenteuse ou toxique (80%) : anticholinergique, benzodiazépine, neuroleptique, antidépresseur, antihistaminique H1, diurétique, antiémétique, antiparkinsonien, anti-vertigineux, antihypertenseur central, β-bloquant, inhibiteur calcique, radiothérapie cervico-faciale - Physiologique : personne âgée, nourrisson, déshydratation, ménopause - Autres : HTA, diabète, infection VIH, VHC, tabac, stupéfiant

Answer 10

Lymphome de la zone marginale = Complication majeure du syndrome de Gougerot-Sjögren : transformation lymphoïde maligne A évoquer : - Hypertrophie salivaire - ADP ou splénomégalie importante - Baisse brutale de l’hypergammaglobulinémie polyclonale - Apparition d’un pic monoclonal ou d’une cryoglobulinémie de type II - augmentation β2-microglobuline

Answer 11

Syndrome sec - Oculaire : larmes artificielles - Buccale : substitut salivaire, salive artificielle, bonbons acidulés, hydratation Manifestations extra-glandulaires - Atteinte articulaire : hydroxychloroquine - Atteinte viscérale (vascularite, pneumopathie interstitielle, néphropathie symptomatique, myélite) : corticothérapie ± cyclophosphamide

Answer 12

= maladie auto-immune systémique, caractérisée par une fibrose cutanée progressive, pouvant atteindre des organes profonds, et une dysfonction microcirculatoire - Prévalence : 1/6500, prédominance féminine (4/1), début généralement entre 30 et 50 ans - FdR : exposition aux solvants organiques, chlorure de vinyl monomérique, dérivés du pétrole ou à la silice

Answer 13

Acrosyndrome - Phénomène de Raynaud = sévère, bilatéral, avec atteinte des pouces, phase asphyxique, sans rémission estivale : 1er signe dans la majorité des cas, précède de plusieurs semaines à plusieurs années les autres manifestations - Ulcérations pulpaires (50% des cas) : petite taille, douloureuse, souvent avec cicatrice rétractile Atteinte cutanée - Sclérodactylie : peau adhérente au plan profond, limitant le mouvement articulaire, avec rétractions digitales en flexion - Sclérose cutanée du visage : limitation de l’ouverture de la bouche - Télangiectasies : au niveau des mains, du visage, des lèvres et de la muqueuse buccale - Calcifications sous-cutanées et tendineuses Atteinte digestive = Atteinte extensive : troubles moteurs, malabsorption risque de dénutrition - RGO : fréquent (80% des sclérodermies systémiques), précoce - Gastroparésie - Troubles du transit, incontinence anale - Malabsorption Atteinte musculo-squelettique - Myalgies - Arthralgies - Plus rarement : polyarthrite (15%), myopathie inflammatoire (5%) Atteinte pulmonaire - Fibrose pulmonaire interstitielle : toux sèche, dyspnée - HTAP Atteinte rénale = Crise rénale sclérodermique : néphropathie vasculaire avec insuffisance rénale sévère par HTA maligne, voire microangiopathie thrombotique - FdR : Ac anti-ARN polymérase III, diagnostic récent, corticoïdes à forte dose Atteinte cardiaque - Myocardiopathie sclérodermique - Péricardite

Answer 14

- Capillaroscopie : méga-capillaires avec raréfaction capillaire, dystrophie capillaire, hémorragies en flammèche - AAN : positifs dans > 85% des cas, de type mouchetée Ac anti-Ag nucléaire soluble : - Ac anti-centromères : 60% des sclérodermies cutanées limitées, de bon pronostic - Ac anti-topoisomérase 1 = anti-Scl70 : 20% des sclérodermies diffuses - Ac anti-ARN polymérase III : retrouvé dans les sclérodermie diffuses

Answer 15

Sclérodermie systémique cutanée diffuse - Atteinte cutanée au dessus des coudes/genoux : extensive, pouvant atteindre le tronc - Atteinte viscérale précoce : fibrose pulmonaire, atteinte myocardique, atteinte digestive - Ac anti-topoisomérase 1 (anti-Scl70) souvent présent - Ac anti-ARN polymérase III : risque de crise rénale sclérodermique, risque accru de cancer Sclérodermie systémique cutanée limitée - Fibrose cutanée limitée aux mains ± au visage et ne dépassant pas les coudes - Atteinte viscérale lente et tardive : HTAP (10% des cas) - Ac anti-centromère souvent présents => CREST : Calcinose sous cutanée, Raynaud, Œsophage (RGO), Sclérodactylie, Télangiectasies

Answer 16

1. Bilan - Bilan initial ou sur signe d’appel : scanner thoracique, fibroscopie oeso-gastro-duodénale - Bilan annuel : échographie cardiaque, ECG, EFR 2. TTT symptomatique Phénomène de Raynaud - Inhibiteurs calciques en 1ère intention - Analogue de prostacycline : iloprost en cures courtes IV Ulcérations digitales - Traitement : soins locaux, iloprost IV - Prévention des récidives : bosentan, sildénafil Atteinte rénale - Prévention et traitement par IEC HTAP - Traitement de référence : bosentan - En 2nd intention : isoprosténol en perfusion continue, iloprost en aérosol 3. TTT curatif = Aucun traitement de fond n’est validé dans la sclérodermie - Immunosuppresseur dans les formes graves : cyclophosphamide, méthotrexate, Cellcept® => Corticothérapie contre-indiquée à forte dose (> 15 mg/j) : majore le risque de crise rénale

Answer 17

- Dermatopolymyosite = immunité humorale et activation du complément, dirigée contre le périmysium, essentiellement au niveau des vaisseaux : oblitération vasculaire et ischémique musculaire => atrophie péri-fasciculaire des fibres musculaires - Polymyosite = immunité cellulaire, dirigée contre l’endomysium : agression directe des fibres musculaires

Answer 18

Signes généraux - Asthénie, souvent majeure, aggravée par la faiblesse musculaire - Amaigrissement - Fièvre Atteinte musculaire = Touche la partie proximale des membres (ceintures scapulaires et pelviennes) et les muscles paravertébraux, de manière bilatérale et symétrique - Déficit musculaire d’intensité variable - Myalgies (inconstante) - Possible atteinte pharyngée ou oesophagienne : dysphonie, dysphagie, fausses routes Atteinte cutanée de la dermatopolymyosite - Erythème des paupières avec aspect « lilacé » - Lésions érythémato-squameuses du dos des mains, en regard des articulations (papules de Gottron), plus rarement au niveau des coudes - Erythème péri-unguéal, parfois douloureux à la mobilisation de l’ongle (signe de la manucure) Atteinte pulmonaire - Musculaire : hypoventilation alvéolaire - Pneumopathie interstitielle diffuse, d’évolution fibrosante Atteinte articulaire - Arthralgies - Arthrite exceptionnellement

Answer 19

- Elévation des CPK - Auto-Ac = nombreux, retrouvés dans 60 à 80% des cas : anti JO1, PL7, PL12, EJ, OJ, PM-Scl, Mi2, Ku... - EMG = tracé myogène : potentiels d’unité motrice courts et polyphasiques, activité spontanée de repos avec fibrillation et décharges répétées à haute fréquente - Biopsie musculaire Souvent associées à une néoplasie (colorectal, sein, ovaire...) : à recherche systématiquement par TDM thoraco-abdomino-pelvien, voire PET-scan et endoscopie digestive

Answer 20

= Syndrome des anti-synthétases = 10 à 20% des cas, de pronostic redoutable - Atteinte pulmonaire interstitielle diffuse, évoluant rapidement vers la fibrose Associés : - Polyarthrite - Phénomène de Raynaud - Hyperkératose fissuraire des mains et des doigts (« mains de mécanicien »), voire lésions de vascularite distale - Biologie : Ac anti-JO1 positifs

Answer 21

Myosite infectieuse : - Virale : grippe, coxsackie, rétrovirus, poliomyélite - Parasitaire : toxoplasmose, trichinose, toxocarose, cysticercose - Bactérie : leptospirose, maladie de Lyme, BGN, mycobactérie - Endocrinienne : hyper/hypothyroïdie, déficit en vitamine D, hyper/hypoparathyroïdie, hypercorticisme - Iatrogène : chloroquine, colchicine, corticoïdes, fibrates, statine, zidovudine... => Myosite nécrosante auto-immune = à Ac anti-HMG-CoA-réductase : apparition sous statine, non régressive à l’arrêt