Pathologie auto-immune

Question 1

Pathologie auto-immune : généralités ?

Answer 1

Auto-immunité = phénomène naturel permettant le maintien de la tolérance du système immunitaire vis-à-vis des Ag du soi
=> une maladie auto-immune est une rupture de tolérance (auto-Ac et/ou lymphocytes auto-réactifs)
- En l’absence de traitement : évolution souvent imprévisible, par poussées entrecoupées de rémissions ± longues, les organes touchés pouvant varier d’une poussée à une autre

Epidémio
= 3ème cause de morbidité dans les pays développés : prévalence globale = 6 à 7%, augmente avec le vieillissement
- Fréquente > 1/2000 : Gougerot-Sjögren (1-20/1000), polyarthrite rhumatoïde (1/200), thyroïdite, maladie coeliaque…
- Rare < 1/2000 : lupus (1/2000), sclérodermie (1-2/10 000), myosite (0,5-1/10 000)…
=> Maladie de Horton : rare en population générale (1/11 000) mais fréquente > 50 ans (1/1000)

Question 2

Pathologie auto-immune : distinction spécifique et systémique ?

Answer 2

MAI spécifique
- Thyroïdite de Hashimoto, diabète type 1, maladie de Biermer…

MAI systémique
- Connectivite : lupus, syndrome de Gougerot-Sjögren, sclérodermie, myosite, connectivite mixte
(syndrome de Sharp), SAPL…
- Vascularite : artérite à cellules géantes, Takayasu, périartérite noueuse, vascularite associée aux ANCA, vascularite à IgA, vascularite des cryoglobulinémies, maladie de Behçet…

Question 3

Pathologie auto-immune : association ?

Answer 3

= Certaines maladies auto-immunes peuvent s’associer ou se succéder

• Syndrome de Sjögren et : lupus, cirrhose biliaire primitive, sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde…
• Thyroïdite et : lupus, syndrome de Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Biermer, myasthénie…
• Sclérodermie systémique et cirrhose biliaire primitive = syndrome de Reynolds
• Hépatite auto-immune et cirrhose biliaire primitive = syndrome de chevauchement
• Hépatite auto-immune et cholangite sclérosante
• Maladie bulleuse et : myasthénie, cytopénie auto-immune, maladie de Biermer…
• Syndrome de Sharp puis : lupus, sclérodermie, myosite ou polyarthrite rhumatoïde

Poly-endocrinopathie auto-immune
Type 2
- Fréquente : - Endocrinien : thyroïdite, diabète type 1, insuffisance surrénalienne
- Non endocrinien : vitiligo, gastrite auto-immune, Biermer, maladie coeliaque

Type 1
= Syndrome APECED : plus rare, monogénique par mutation du gène de la protéine AIRE
- Maladie d’Addison, hypoparathyroïdie, diabète type 1, candidose, dystrophie ectodermique

Question 4

Pathologie auto-immune : facteurs favorisants ?

Answer 4

= Processus physiopathologique mal connu, aboutissant à une rupture des mécanismes de tolérances contrôlant l’activation des lymphocytes B et T auto-réactifs périphériques vis-à-vis d’auto-Ag

Facteur génétique

• Grande prévalence chez les jumeaux monozygotes : 30%
• Modèles animaux
• Système HLA : HLA B51 et Behçet, HLA DR3 et certaines connectivites, diabète, ou maladies Addison ou de Basedow
• Facteurs de la voie classique du complément : C1, C2, C4 et lupus systémique
• Gène FOXP3 (absence de lymphocytes T régulateurs si muté) : syndrome d’immuno-dérégulation, poly-endocrinopathie et entéropathie auto-immune liée au chromosome X = syndrome IPEX

Facteurs environnementaux

• Répartition différente de certaines maladies auto-immunes selon un gradient Nord/Sud
• Lien avec l’exposition aux poussières (silice et sclérodermie), ou entre exposition aux UV et lupus
• Probable rôle de certains agents infectieux (EBV), expositions médicamenteuses (médicament inducteur de lupus) et toxiques (solvants)
• Tabagisme : rôle important dans la polyarthrite rhumatoïde

Sexe
- Prédominance féminine en période d’activité génitale

Question 5

Auto-anticorps : généralités ?

Answer 5

• Diagnostic : permettent de confirmer ou d’éliminer le diagnostic d’une MAI en complément de la clinique

Dans certains cas :

• Pronostic = indication du risque évolutif : anticoagulant circulant, Ac anti-ADN natifs, anti-CCP…
• Suivi = évolution sous traitement : ANCA, Ac anti-ADN natif, anti-TRAK, anti-RACh, Ac anti-transglutaminase et endomysium, anti-MBG…

Question 6

MAI systémique : ac anti-nucléaires (AAN) ?

Answer 6

= ACAN ou facteurs anti-nucléaires (FAN) ou Ac anti-noyaux des cellules
=> Test de dépistage le plus sensible et le plus utilisé pour les MAI systémiques

Technique
Immunofluorescence indirecte sur cellules Hep-2 (cellules de carcinome laryngé avec rapport nucléo-cytoplasmique élevé) fixées sur lame, perméabilisées puis incubées avec le sérum du patient et lavées :
- Ajout d’Ac anti-IgG humaine + fluorochrome : lecture en chambre noire avec microscope à fluorescence
=> Permet également la détection d’auto-Ac dirigés contre les Ag cytoplasmiques (ribosome, JO-1, mitochondries…)

Aspect de fluorescence

• Homogène : Ac anti-histone ou anti-ADN
• Homogène à renforcement périphérique : Ac anti-ADN
• Moucheté : Ac anti-nucléoprotéine soluble (Sm, RNP, Scl70, SSA, SSB)
• Centromérique ou nucléolaire : évocateur de sclérodermie

Titre
= Inverse de la dernière dilution pour laquelle on détecte une fluorescence
- Seuil de positivité = 1/160
- Fréquence de positivité : lupus = 99%, sclérodermie = 50-96%, syndrome de Sjögren = 40-70%, myosite = 30-60%, PR = 30-70%
- Faux positifs (généralement à titre faible) : retrouvé chez 5% des sujet sain ou MAI spécifiques d’organe, hémopathie, cancer, infection, médicament

Question 7

MAI systémique : ac anti-ADN natif ?

Answer 7

= Spécifique du lupus systémique : à réaliser seulement en cas d’AAN positifs
- Test de Farr (= référence) : spécifique, peu sensible
- Test d’IFI sur kinétoplaste de Crithidia luciliae : très spécifique, peu sensible
- Test ELISA : trop sensible, à interpréter avec précaution
=> Plus souvent positifs en cas de lupus actif ou en poussée, notamment rénale

Question 8

MAI systémique : ac anti-antigène nucléaire soluble ?

Answer 8

= Ac anti-ENA (extractable nuclear Ag) ou anti-ECT (extraits cellulaires thymiques) : à réaliser
seulement en cas d’AAN positifs
=> Anti-SSA et SSB : risque de BAV fœtal (1-2%)

Lupus

• Anti-Sm (20-30%) : peu sensible mais très spécifique ++
• Anti-RNP (30-40%)
• Anti-Ro/SSA (25-35%) : non spécifique
• Anti-La/SSB (10%) : jamais seul, toujours associé à des Ac anti-SSA

Sclérodermie

• Anti-Scl70 = topoisomérase 1 (20-50%) => forme systémique diffuse
• Anti-centromère (80%) => forme cutanée limitée
• Anti-ARN polymérase III (10%) => crise rénale sclérodermique

Sjögren
- Anti-SSA, anti-SSB (40-60%)

Myosite
- Anti JO1, PL7, PL12, EJ, OJ, PM-Scl, Mi2, Ku… (60-80%)

Sharp
- Anti-RNP (93-100%)

Question 9

MAI systémique : ac anti-phospholipide ?

Answer 9

• Ac anti-cardiolipine (aCL) : plus sensible, peu spécifique (positivé par une infection)
• Anticoagulant circulant lupique (ACC ou Ac anti-prothrombinase) : induisent un allongement des TP/TCA in vitro avec un risque de thrombose in vivo
• Ac anti-β2-glycoprotéine 1 : plus spécifique, moins sensibles

Question 10

MAI systémique : facteur rhumatoïde ?

Answer 10

= FR : dirigé contre le fragment constant Fc des IgG humaines et/ou animales
- Technique : test au latex, réaction de Waaler-Rose, remplacés par des techniques immuno-
enzymatiques (FR de spécificité humaine ou de spécificité animale)
- Sensibilité : 80% si PR ancienne, abaissée à 30% si PR débutante
- Spécificité faible : infection (endocardite, hépatite C, Lyme), autres maladies auto-immunes (aussi fréquent en cas de Gougerot-Sjögren que dans la PR) et chez 6% des sujets sains
- Possiblement responsable d’une activité cryoglobulinémique
=> Aucun intérêt dans le suivi

Question 11

MAI systémique : ac anti-CCP ?

Answer 11

= Ac anti-peptides cycliques citrullinés (ACPA) :
- Spécificité de 95% pour la PR : faux positif en cas de MAI (Sjögren, lupus, psoriasis…)
=> Prédictif d’une maladie érosive, mais aucun intérêt pour le suivi

Question 12

MAI systémique : ac anti-cytoplasme des PNN (ANCA) ?

Answer 12

= Très contributifs pour le diagnostic de vascularite associée aux ANCA

• Détection par IFI sur polynucléaires neutrophiles
• Faux positifs : MICI (RCH surtout), pathologies infectieuses

Type :

• cANCA (cytoplasmique) : fluorescence cytoplasmique granulaire, généralement Ac anti-protéinase 3 => très spécifique des granulomatose avec polyangéite
• pANCA (périnucléaire) : fluorescence périnucléaire, généralement anti-myélopéroxydase => moins spécifiques : polyangéite microscopique, Churg-Strauss, glomérulonéphrite extra-capillaire pauci-immune
• xANCA (atypique) : contribution diagnostique limitée

Question 13

MAI systémique : les auto-anticorps ?

Answer 13

• anti-nucléaire
• anti-ADN natif
• anti antigène nucléaire soluble
• anti-phospholipide
• facteur rhumatoïde
• anti-CCP
• anti-cytoplasme des PNN
• anti-mitochondries de type M2 : cirrhose biliaire primitive
• anti-muscles lisses avec spécificité anti-actine : hépatite auto-immune, surtout type 1
• anti-microsome de foie et rein:
• Anti-LKM1: hépatite auto-immune type 2, ou hépatite C (1-5%), hépatite à l’halotane (25%)
• Anti-réticulum endoplasmique

Question 14

MAI spécifique d’organe : auto-anticorps thyroïdiens ?

Answer 14

• Ac anti-TPO (thyropéroxydase) : pratiquement constant dans la thyroïdite de Hashimoto à titre
  élevé, très fréquent dans la maladie de Basedow (75%)
• Ac anti-Tg (thyroglobuline) : moins sensible, exceptionnellement isolés => utile en cas de forte
  suspicion de thyroïdite auto-immune si Ac anti-TPO négatifs
  => Non spécifiques : positifs chez 4 à 8% des sujets sains et dans d’autres MAI
• Ac anti-récepteurs de la TSH : sensible (à titre élevé dans 90% des Basedow, très spécifique (rare dans les autres thyroïdites, exceptionnelle chez le sujet sain), titre corrélé à l’activité de la maladie

Question 15

MAI spécifique d’organe : auto-anticorps cutanés ?

Answer 15

• Ac anti-substance intercellulaire (inter-kératinocytaire) : pemphigus
• Ac anti-membrane basale (jonction dermo-épidermique) : pemphigoïde, dermatose à IgA
  linéaires, épidermolyse bulleuse acquise

Question 16

MAI spécifique d’organe : auto-anticorps myasthénie ?

Answer 16

• Ac anti-récepteur de l’acétylcholine (RACh) : spécifique, sensibilité moyenne dans les formes oculaires (50-60%), meilleure dans les formes généralisées (80-95%), corrélé à l’activité de la maladie (suivi thérapeutique)
• Ac anti-MuSK (muscle specific tyrosine kinase) : détecté chez 40-60% des patients avec myasthénie généralisée sans Ac anti-RACh

Question 17

MAI spécifique d’organe : auto-anticorps estomac ?

Answer 17

• Ac anti-cellules pariétales : très sensible de la maladie de Biermer (70-100%), moins dans la gastrite atrophique (20-50%), mais peu spécifique (thyroïdite, diabète, ADK gastrique, sujet sain)
• Ac anti-facteur intrinsèque : très spécifique, moins sensible (50-70%)

Question 18

MAI spécifique d’organe : auto-anticorps rénal ?

Answer 18

• Ac anti-membrane basale glomérulaire : très spécifique du syndrome de Goodpasture, à la
  biopsie (dépôts linéaires) et dans le sérum, associé dans 50% des cas à des ANCA

Question 19

MAI spécifique d’organe : auto-anticorps DT1 ?

Answer 19

• Ac anti-GAD (glutamic acid decarboxylase)
• Ac anti-IA2 (dirigés contre une protéines des îlots de Langerhans)
• Ac anti-ZnT8 (dirigés contre un transporteur de zinc)
• Ac anti-insuline : non interprétable en cas de traitement par insuline
  => Combinaison des 4 anticorps : spécificité de 95% pour affirmer la nature auto-immune d’un diabète au diagnostic, persiste chez seulement 50% des patients après 20 ans d’évolution
  => Leur présence chez un sujet à risque (apparenté d’un patient diabétique de type 1) est prédictive du développement d’un diabète

Question 20

MAI spécifique d’organe : auto-anticorps maladie coeliaque ?

Answer 20

• Ac anti-transglutaminase de type IgA (ou IgG si déficit en IgA)
• Ac anti-endomysium de type IgA (ou IgG si déficit en IgA)
  => Sensibles (85-100%) et spécifiques (95-100%) de la maladie coeliaque
  => Corrélés à l’activité de la maladie : diminue en quelques mois sous régime sans gluten

Question 21

Pathologie auto-immune : NFS ?

Answer 21

1. Anémie
   Mécanisme fréquent
   - AHAI : Ac anti-érythrocytaires
   - Carence martiale par malabsorption (maladie de Crohn)…
   - Anémie inflammatoire
   - Insuffisance rénale chronique (lupus…)

Mécanisme plus rare

• Microangiopathie thrombotique : SAPL catastrophique, lupus, PTT
• Médicamenteux
• Carence en vitamine B12 (maladie de Biermer)
• Erythroblastopénie : thymome, lupus

2. Leucopénie
   - Lymphopénie surtout et/ou neutropénie : fréquente (50% des lupus, 30% des Sjögren), généralement auto-immune
3. Thrombopénie
   = Auto-immune (Ac anti-plaquette, de recherche inutile) :
   - Profonde : PTI primaire ou associée à un lupus
   - Modérée (80 à 100 G/L) sans risque hémorragique : fréquente au cours du SAPL

=> AHAI + PTI ± neutropénie = syndrome d’Evans

Question 22

Pathologie auto-immune : hémostase ?

Answer 22

• augmentation TCA partiellement corrigé par le plasma témoin : présence d’un ACC
• Ac anti-facteur de coagulation (anti-facteur VIII : hémophilie A acquise) : risque hémorragique
• CIVD

Question 23

Pathologie auto-immune : EPS ?

Answer 23

= Hypergammaglobulinémie :

• augmentation des 3 isotypes : Gougerot-Sjögren, lupus, sarcoïdose
• augmentation IgG : hépatite auto-immune
• augmentation IgM : cirrhose biliaire primitive

Question 24

Pathologie auto-immune : syndrome inflammatoire ?

Answer 24

= Dans de nombreuses MAI, particulièrement au cours des vascularites
- augmentation VS : syndrome inflammatoire, hypergammaglobulinémie, anémie
=> Dans le lupus : CRP habituellement normale ou peu élevée (sauf sérite ou infection associée)

Question 25

Pathologie auto-immune : système du complément ?

Answer 25

= Dosage :

• CH50 (complément hémolytique 50%) : voie classique et voie terminale commune
• Fractions du complément : C3 et C4

Activation de la voie classique (chute CH50 et C4) :
- Déficit génétique de la voie classique (C1q, C2, C4)
- Activation par des complexes immuns circulants :
lupus, cryoglobulinémie mixte (VHC, hémopathie…)

=> Une cryoglobulinémie peut être à l’origine d’une diminution isolée du C4
=> Synthèse hépatique : augmenté si syndrome inflammatoire, diminué si insuffisance hépatocellulaire

Question 26

Traitement MAI spécifique ?

Answer 26

= Traitement symptomatique généralement suffisant = pallier l’insuffisance de production de l’organe cible : insuline dans le diabète type 1, hormones thyroïdiennes dans la thyroïdite de Hashimoto…

Question 27

TTT MAI systémique : généralités ?

Answer 27

=> Les lésions d’organes « nobles » (rein, système nerveux, cœur, appareil digestif) doivent être
systématiquement recherchées : MAI sévère, pouvant engager le pronostic vital ou fonctionnel
- Schéma général : phase d’attaque (mise en rémission) puis phase d’entretien (éviter une rechute)

Question 28

TTT MAI systémique : corticothérapie systémique ?

Answer 28

= Traitement spécifique de 1ère intention
- Associé à de nombreux effets secondaires, surtout en cas de posologie > 7 mg/jour

Prévention

• Recherche de foyer infectieux latent
• Vaccination antigrippale et anti-pneumococcique
• Contre-indication aux vaccins vivants
• Dépistage VHB/VHC
• Traitement préventif de l’anguillulose chez les patients à risque (atcd de séjour en pays tropical) par cure d’ivermectine
• Surveillance de la kaliémie en début de traitement ± substitution
• Dépistage du diabète ± traitement
• RHD : régime peu salé, limiter les sucres rapides et les graisses saturées, éviter le grignotage, activité physique
• Supplémentation en calcium et vitamine D ± biphosphonate si FdR

Question 29

TTT MAI systémique : immunosuppresseur/immunomodultateur ?

Answer 29

= Utilisation d’emblée en association aux corticoïdes dans les formes sévères, ou en 2nd intention pour franchir un seuil de cortico-dépendance ou en cas d’échec des corticoïdes seuls

1. Molécules spécifiques
   - Hydroxychloroquine : lupus systémique, sarcoïdose
   - Colchicine : maladie de Behçet…
2. Immuno-suppresseur
   - Cyclophosphamide
   - Mycophénolate mofétil
   - Azathioprine
   - Méthotrexate
   - Léflunomide
   - Anti-calcineurine : ciclosporine
3. Biothérapie
   - Ac anti-TNFα (PR, MICI) : infliximab, adalimumab, étanercept, certolizumab
   - CTLA4-Ig : abatacept
   - Anti-IL6R : tocilizumab
   - Anti-CD20 (vascularite à ANCA, PTI, AHAI) : rituximab
   - Anti-récepteur de l’IL1 (maladie de Still) : anakinra
4. Echange plasmatique
   = Plasmaphérèse : épuration du sérum du patient de ses Ac en le remplaçant par un soluté de remplissage (albumine humaine, plasma frais congelé, soluté macromoléculaire)
   - Indiqué dans les formes graves de : SAPL, lupus, vascularite associée aux ANCA ou aux cryoglobulinémies, crise aiguë thyrotoxique ou myasthénie

EI

• Complication métabolique : hypocalcémie ++, hypokaliémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie, hypoglycémie
• Surcharge volémique : insuffisance cardiaque, OAP
• Thrombose veineuse ou artérielle
• Complications liées au soluté de remplissage (allergie, IRA…)

5. Immunoglobulines polyvalentes IV
   = Mélange d’Ig recueilli sur plasma de milliers de donneurs sains (coûteux)
   - Dose immuno-modulatrice : 2 g/kg sur 2 ou 5 jours

EI

• Intolérance : réaction fébrile, frissons, malaise, nausées, vomissements
• Anaphylaxie : surtout en cas de déficit en IgA avec Ac anti-IgA
• Insuffisance rénale aiguë
• Méningite aseptique
• Thrombose veineuse ou artérielle

Question 30

Syndrome de Gougerot-Sjögren : généralités ?

Answer 30

= Exocrinopathie auto-immune par infiltration lympho-plasmocytaire : connectivite fréquente, prédominance féminine marquée (9/1), pic d’apparition entre 40 et 60 ans

• Primitif : sans autre maladie auto-immune associé
• Secondaire à une autre maladie auto-immune : polyarthrite rhumatoïde, lupus, sclérodermie, connectivite mixte (syndrome de Sharp), polymyosite, vascularite, thyroïdite auto-immune, hépatite chronique active, cryoglobulinémie mixte

Question 31

Syndrome de Gougerot-Sjögren : clinique ?

Answer 31

1. Syndrome sec
   Xérophtalmie :
   - Sensation de sable ou de voile, insuffisance de larme
   - Test de Schirmer < 5 mm et break-up time < 10 secondes
   - Risque : kérato-conjonctivite sèche, puis d’ulcération cornéenne
   Xérostomie :
   - Tuméfaction des glandes salivaires
   - Langue dépapillée, fissurée
   - Syndrome de Mikulicz : atteinte des parotides, des glandes sous-maxillaires et lacrymales
   - Génitale
   - Cutanée
   - Voies aériennes = xérorhinie : toux sèche, trachéite récidivante
2. Symptômes extra-glandulaires
   - Pneumonie interstitielle lymphocytaire: TVR d’aggravation rapide, infiltrat bilatéral prédominant aux bases, alvéolite lymphocytaire => cortico-sensible
   - Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse : images réticulo-nodulaires avec alvéolite ànPNN => peu cortico-sensible

• Polyneuropathie axonale symétrique sensitivomotrice ou sensitive pure (tableau de Denny-Brown)
• Mononévrite multiple
• Myélite
• Comitialité
• Syndrome extrapyramidal
• Méningite aseptique
• Troubles cognitifs
• Troubles psychiatriques
• Arthralgies non destructrices, sensible aux AINS, voire polyarthrite
• Phénomène de Raynaud
• Vascularite cutanée
• ADP, splénomégalie
• Néphropathie tubulo-interstitielle : acidose tubulaire distale, hypokaliémie, néphrocalcinose

Question 32

Syndrome de Gougerot-Sjögren : paraclinique ?

Answer 32

• Hypergammaglobulinémie polyclonale
• Ac (inconstant) : anti-SSA (souvent associé au lupus) et/ou anti-SSB (syndrome de Gougerot-Sjögren primitif ++)
• FR et AAN dans 2/3 des cas
• Cryoglobulinémie à rechercher

Biopsie des glandes salivaires accessoires
= Examen de référence pour le diagnostic : si stade III ou IV
- Lésions : aspect de sialadénite focale, avec infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire, lésions canalaires et déplétion des acini
Classification de Chisholm :
- 0 : absence
- I : léger
- II : moyen (< 1 foyer/4 mm2)
- III : 1 foyer/4 mm2
- IV : > 1 foyer/mm2

Question 33

Syndrome de Gougerot-Sjögren : diagnostic différentiel ?

Answer 33

= Hyposialie :

• Médicamenteuse ou toxique (80%) : anticholinergique, benzodiazépine, neuroleptique, antidépresseur, antihistaminique H1, diurétique, antiémétique, antiparkinsonien, anti-vertigineux, antihypertenseur central, β-bloquant, inhibiteur calcique, radiothérapie cervico-faciale
• Physiologique : personne âgée, nourrisson, déshydratation, ménopause
• Autres : HTA, diabète, infection VIH, VHC, tabac, stupéfiant

Question 34

Syndrome de Gougerot-Sjögren : complication ?

Answer 34

Lymphome de la zone marginale
= Complication majeure du syndrome de Gougerot-Sjögren : transformation lymphoïde maligne
A évoquer :
- Hypertrophie salivaire
- ADP ou splénomégalie importante
- Baisse brutale de l’hypergammaglobulinémie polyclonale
- Apparition d’un pic monoclonal ou d’une cryoglobulinémie de type II
- augmentation β2-microglobuline

Question 35

Syndrome de Gougerot-Sjögren : traitement ?

Answer 35

Syndrome sec

• Oculaire : larmes artificielles
• Buccale : substitut salivaire, salive artificielle, bonbons acidulés, hydratation

Manifestations extra-glandulaires
- Atteinte articulaire : hydroxychloroquine
- Atteinte viscérale (vascularite, pneumopathie interstitielle, néphropathie symptomatique, myélite) :
corticothérapie ± cyclophosphamide

Question 36

Sclérodermie : généralités ?

Answer 36

= maladie auto-immune systémique, caractérisée par une fibrose cutanée progressive, pouvant atteindre des organes profonds, et une dysfonction microcirculatoire

• Prévalence : 1/6500, prédominance féminine (4/1), début généralement entre 30 et 50 ans
• FdR : exposition aux solvants organiques, chlorure de vinyl monomérique, dérivés du pétrole ou à la silice

Question 37

Sclérodermie : clinique ?

Answer 37

Acrosyndrome

• Phénomène de Raynaud = sévère, bilatéral, avec atteinte des pouces, phase asphyxique, sans rémission estivale : 1er signe dans la majorité des cas, précède de plusieurs semaines à plusieurs années les autres manifestations
• Ulcérations pulpaires (50% des cas) : petite taille, douloureuse, souvent avec cicatrice rétractile

Atteinte cutanée

• Sclérodactylie : peau adhérente au plan profond, limitant le mouvement articulaire, avec rétractions digitales en flexion
• Sclérose cutanée du visage : limitation de l’ouverture de la bouche
• Télangiectasies : au niveau des mains, du visage, des lèvres et de la muqueuse buccale
• Calcifications sous-cutanées et tendineuses

Atteinte digestive
= Atteinte extensive : troubles moteurs, malabsorption risque de dénutrition
- RGO : fréquent (80% des sclérodermies systémiques), précoce
- Gastroparésie
- Troubles du transit, incontinence anale
- Malabsorption

Atteinte musculo-squelettique

• Myalgies
• Arthralgies
• Plus rarement : polyarthrite (15%), myopathie inflammatoire (5%)

Atteinte pulmonaire

• Fibrose pulmonaire interstitielle : toux sèche, dyspnée
• HTAP

Atteinte rénale
= Crise rénale sclérodermique : néphropathie vasculaire avec insuffisance rénale sévère par HTA maligne, voire microangiopathie thrombotique
- FdR : Ac anti-ARN polymérase III, diagnostic récent, corticoïdes à forte dose

Atteinte cardiaque

• Myocardiopathie sclérodermique
• Péricardite

Question 38

Sclérodermie : examens complémentaires ?

Answer 38

• Capillaroscopie : méga-capillaires avec raréfaction capillaire, dystrophie capillaire, hémorragies en flammèche
• AAN : positifs dans > 85% des cas, de type mouchetée

Ac anti-Ag nucléaire soluble :

• Ac anti-centromères : 60% des sclérodermies cutanées limitées, de bon pronostic
• Ac anti-topoisomérase 1 = anti-Scl70 : 20% des sclérodermies diffuses
• Ac anti-ARN polymérase III : retrouvé dans les sclérodermie diffuses

Question 39

Sclérodermie : formes cliniques ?

Answer 39

Sclérodermie systémique cutanée diffuse

• Atteinte cutanée au dessus des coudes/genoux : extensive, pouvant atteindre le tronc
• Atteinte viscérale précoce : fibrose pulmonaire, atteinte myocardique, atteinte digestive
• Ac anti-topoisomérase 1 (anti-Scl70) souvent présent
• Ac anti-ARN polymérase III : risque de crise rénale sclérodermique, risque accru de cancer

Sclérodermie systémique cutanée limitée
- Fibrose cutanée limitée aux mains ± au visage et ne dépassant pas les coudes
- Atteinte viscérale lente et tardive : HTAP (10% des cas)
- Ac anti-centromère souvent présents
=> CREST : Calcinose sous cutanée, Raynaud, Œsophage (RGO), Sclérodactylie, Télangiectasies

Question 40

Sclérodermie : traitement ?

Answer 40

1. Bilan
   - Bilan initial ou sur signe d’appel : scanner thoracique, fibroscopie oeso-gastro-duodénale
   - Bilan annuel : échographie cardiaque, ECG, EFR
2. TTT symptomatique
   Phénomène de Raynaud
   - Inhibiteurs calciques en 1ère intention
   - Analogue de prostacycline : iloprost en cures courtes IV

Ulcérations digitales

• Traitement : soins locaux, iloprost IV
• Prévention des récidives : bosentan, sildénafil

Atteinte rénale
- Prévention et traitement par IEC

HTAP

• Traitement de référence : bosentan
• En 2nd intention : isoprosténol en perfusion continue, iloprost en aérosol

3. TTT curatif
   = Aucun traitement de fond n’est validé dans la sclérodermie
   - Immunosuppresseur dans les formes graves : cyclophosphamide, méthotrexate, Cellcept®
   => Corticothérapie contre-indiquée à forte dose (> 15 mg/j) : majore le risque de crise rénale

Question 41

Myosite auto-immune : généralités ?

Answer 41

• Dermatopolymyosite = immunité humorale et activation du complément, dirigée contre le périmysium, essentiellement au niveau des vaisseaux : oblitération vasculaire et ischémique musculaire => atrophie péri-fasciculaire des fibres musculaires
• Polymyosite = immunité cellulaire, dirigée contre l’endomysium : agression directe des fibres musculaires

Question 42

Myosite auto-immune : clinique ?

Answer 42

Signes généraux

• Asthénie, souvent majeure, aggravée par la faiblesse musculaire
• Amaigrissement
• Fièvre

Atteinte musculaire
= Touche la partie proximale des membres (ceintures scapulaires et pelviennes) et les muscles paravertébraux, de manière bilatérale et symétrique
- Déficit musculaire d’intensité variable
- Myalgies (inconstante)
- Possible atteinte pharyngée ou oesophagienne : dysphonie, dysphagie, fausses routes

Atteinte cutanée de la dermatopolymyosite

• Erythème des paupières avec aspect « lilacé »
• Lésions érythémato-squameuses du dos des mains, en regard des articulations (papules de Gottron), plus rarement au niveau des coudes
• Erythème péri-unguéal, parfois douloureux à la mobilisation de l’ongle (signe de la manucure)

Atteinte pulmonaire

• Musculaire : hypoventilation alvéolaire
• Pneumopathie interstitielle diffuse, d’évolution fibrosante

Atteinte articulaire

• Arthralgies
• Arthrite exceptionnellement

Question 43

Myosite auto-immune : examens complémentaires ?

Answer 43

• Elévation des CPK
• Auto-Ac = nombreux, retrouvés dans 60 à 80% des cas : anti JO1, PL7, PL12, EJ, OJ, PM-Scl, Mi2, Ku…
• EMG = tracé myogène : potentiels d’unité motrice courts et polyphasiques, activité spontanée de repos avec fibrillation et décharges répétées à haute fréquente
• Biopsie musculaire
  Souvent associées à une néoplasie (colorectal, sein, ovaire…) : à recherche systématiquement par TDM
  thoraco-abdomino-pelvien, voire PET-scan et endoscopie digestive

Question 44

Myosite auto-immune : autre forme ?

Answer 44

= Syndrome des anti-synthétases
= 10 à 20% des cas, de pronostic redoutable
- Atteinte pulmonaire interstitielle diffuse, évoluant rapidement vers la fibrose

Associés :

• Polyarthrite
• Phénomène de Raynaud
• Hyperkératose fissuraire des mains et des doigts (« mains de mécanicien »), voire lésions de vascularite distale
• Biologie : Ac anti-JO1 positifs

Question 45

Myosite auto-immune : diagnostic différentiel ?

Answer 45

Myosite infectieuse :

• Virale : grippe, coxsackie, rétrovirus, poliomyélite
• Parasitaire : toxoplasmose, trichinose, toxocarose, cysticercose
• Bactérie : leptospirose, maladie de Lyme, BGN, mycobactérie
• Endocrinienne : hyper/hypothyroïdie, déficit en vitamine D, hyper/hypoparathyroïdie, hypercorticisme
• Iatrogène : chloroquine, colchicine, corticoïdes, fibrates, statine, zidovudine…

=> Myosite nécrosante auto-immune = à Ac anti-HMG-CoA-réductase : apparition sous statine, non régressive à l’arrêt