Transplantation Flashcards
Transplantation : épidémiologie ?
- 6 000 transplantations d’organe/an en France, pour 21 000 patients inscrits sur liste d’attente
- 8 000 nouveaux inscrits/an
- Nombre de patients transplantés : rein 3500 > foie 1 500 > coeur 450 > poumon 380 > pancréas 100 > coeur-poumon 8 > intestin
- Nombre de patients en attente : rein 12 500 > foie 1200 > coeur et poumon 380 > pancréas 130 >W coeur-poumon 13 > intestin 4
- survie du greffon à 1 an : rien 90% > foie et pancr”as 80% > coeur 75% > poumon 70% > coeur-poumon 60%
- survie du greffon à 10 ans : rein 60% > autres 55%
Transplantation : organisation ?
- Système de régulation et d’appui (SRA) : valide le donneur et les organes correspondants
- Plateforme nationale de répartition des greffons (PNRG)
Transplantation : donneur en état de mort encéphalique ?
= Situation rare (< 1%), majorité des organes prélevés, en moyenne 3,4 organes/personne décédée
- Cause de décès : AVC (> 50%), anoxie, traumatisme, AVP
Donneur à critères élargies (ECD)
= Age > 60 ans ou âge > 50 ans décédé de cause vasculaire, antécédents d’HTA, de diabète ou de créatininémie > 130 μmol/L au moment du prélèvement
=> Programme de perfusion continue des greffons rénaux issus de ces donneurs : encouragé pour diminuer le risque de lésions d’ischémie-reperfusion
Bilan
- Absence de maladie infectieuse : VIH, hépatite B/C, hémoculture, ECBU
- Absence de cancer : antécédents, clinique, échographie ou scanner complet
- Evaluation de la qualité des organes : biologique, morphologique voire biopsie
- Compatibilité : groupage sanguin, typage HLA (A, B et DR)
=> Une infection bactérienne identifiée (méningite…) n’est pas une contre-indication mais nécessite un traitement préventif chez le receveur
=> Une protéinurie (fréquente en cas de lésion intra-crânienne) ne contre-indique pas un prélèvement rénal
Prélèvement
= Organe ou multi-organe : urgence chirurgicale, réalisé par l’équipe chirurgicale de l’hôpital dans lequel sera réalisé la greffe
Conservation
= Sous perfusion, dans une solution de conservation à 4°C permettant le transport
Durée maximale
- Cœur, poumons : 4h
- Foie : 12h
- Rein : 36h
Transplantation : donneur après arrêt cardio-circulatoire (DDACC) ?
= Absence de reprise circulatoire après 5 minutes d’arrêt des manœuvre de réanimation, confirmé par une asystolie complète ou un rythme agonique à l’ECG
Classification de Maastricht
Catégorie 1
= Arrêt cardiaque en dehors de tout contexte médicalisé
=> Prélèvement seulement si gestes de réanimation de qualité dans les < 30 minutes après l’arrêt cardiaque
Catégorie 2
= Arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés
=> Prélèvement possible
Catégorie 3
= Arrêt cardiaque après décision d’un arrêt de soin en réanimation
=> Prélèvement possible depuis 2015
Catégorie 4
= Arrêt cardiaque en état de mort encéphalique
=> Prélèvement possible
Délais stricts
- Asystolie complète < 30 minutes
- Massage cardiaque avec planche à masser < 150 minutes
- Perfusion des organes in situ par sonde de Gillot < 180 minutes (étendue à 240 minutes en cas de mise en place d’une CEC normo-thermique)
- Ischémie froide < 18h (pour le rein)
Particularités
- Prélèvements possible : uniquement le rein et le foie
- Greffons rénaux systématiquement placés en perfusion
- Sélection plus strict : personne de 18 à 55 ans sans antécédents connus
- Receveur : non immunisé, ayant donné son consentement pour recevoir un greffon issu d’un donneur décédé après arrêt cardio-circulatoire
- Greffe en ABO-compatible seulement, afin de limiter les délais
- Reprise de fonction plus lente, possiblement avec une fonction moindre
=> Résultats équivalent aux donneurs à critères élargis = 80% de survie du greffon
Transplantation : donneur vivant ?
=> Uniquement : organe double (rein) et/ou organe susceptible de se régénérer après prélèvement d’une partie (foie)
=> Résultat excellent à long terme, supérieur aux donneurs décédés : 80% à 10 ans
Eligible
=> toute personne pouvant apporter la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins 2 ans
Législation
- Don gratuit et librement consenti
- Comité donneur vivant : liberté de décision, bonne compréhension de l’information
- Président du Tribunal de grande instance : don libre, éclairé et conforme à la loi
- Le donneur est libre de revenir sur sa décision à tout moment et par tout moyen
Prélèvement
- Le plus souvent par coelioscopique, parfois par lomboscopie
Suite
- Suivi annuel indispensable : au minimum PA, créatininémie et bilan urinaire
Transplantation : règle de répartition ?
= Selon 4 niveaux de répartition : international, national, régional et local
Priorité
- Super-urgence (pour le cœur et le foie uniquement)
- Très faible accès à la greffe : hyperimmunisé, groupes rares
- Receveur pédiatrique
Hyper-immunité
= Ac anti-HLA dirigés contre de très nombreux types HLA: ≥ 85% de greffons incompatibles
- Taux de greffon incompatible (TGI) : calculé par l’Agence de biomédecine selon les donneurs des 5 dernières années au niveau national
Transplantation : règle de répartition pour un greffon rénal ?
=> En cas de prélèvement rénal, l’un des deux reins est considéré comme greffon local et n’est pas
proposé aux patients prioritaires d’échelon régional ou national
=> En cas de greffe simultanée d’un rein et d’un autre organe, les règles de répartition de l’autre organe
s’applique (contraintes de durée d’ischémie plus courtes)
Receveur pédiatrique
- Priorité nationale si donneur pédiatrique
- Priorité régionale si donneur < 30 ans
Donneur très marginaux
= > 66 ans avec autres critères de donneur de type étendu et DFG entre 30 et 60 ml/min : bi-greffe possible chez un même receveur (protocole BIGRE)
- Receveur : > 65 ans, non immunisé HLA, consentement
Donneur décédé après arrêt cardiaque
=> Greffons rénaux placés sur machine de perfusion
- Priorité mise sur le délai d’ischémie froide le plus court possible : les 2 greffons peuvent être greffés par la même équipe si le délai ne dépasse pas 18h
- Receveur : > 18 ans, non immunisé HLA, consentement, compatibilité ABO
Transplantation : principales indications ?
Rein
- Insuffisance rénale terminale (DFG < 15 ml/min)
Foie
- Cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire de grade Child C
- Carcinome hépatocellulaire
- Hépatite fulminante
- Correction d’un déficit enzymatique
Cœur
- Cardiomyopathie sévère
- Cardiopathie primitive ou ischémique avec insuffisance cardiaque stade NYHA 4
Pancréas
- Diabète de type 1
Poumon
- Mucoviscidose
- Hypertension pulmonaire primitive
- Fibrose pulmonaire
- Emphysème, BPCO
Intestin
- Insuffisance intestinale : maladie constitutionnelle, malformation congénitale, syndrome du grêle court, maladies inflammatoires
Transplantation : rejet ?
- Rejet humoral hyperaigu : thrombose inflammatoire par immunisation préexistante anti-HLA ou anti-ABO
=> prévenue par le test de cross-match et le respect des règles de compatibilité ABO - Rejet humoral aigu : immunisation anti-HLA préexistante de bas niveau (non détectée au cross-match) ou apparition d’une immunisation anti-HLA, généralement par diminution du traitement immunosuppresseur
- Rejet humoral aigu infra-clinique : possible chez des patients à haut risque immunologique (sujet hyperimmunisé désensibilisé ou patient greffé malgré la présence de DSA (Donor Specific Antibodies), diminue la durée de survie du greffon à relativement court terme (3-5 ans) => recherche par biopsie de contrôle à 1 et 3 mois
- Rejet aigu cellulaire : infiltration du greffon par des cellules activées, essentiellement des lymphocytes T, après un intervalle libre > 5 jours après transplantation, malgré la bonne prise du traitement immunosuppresseur => clinique ou dépistage à la biopsie systématique au 3ème mois
- Rejet chronique humoral : détérioration lente de la fonction du greffon liée à l’apparition d’Ac spécifiques du donneurs, inéluctable malgré le traitement immunosuppresseur
Transplantation : immunosuppresseur ?
- Donné aussi longtemps que le greffon est fonctionnel, à tous les patients transplantés, quelque soit le niveau de compatibilité avec le receveur
=> Sauf en cas de transplantation entre jumeaux univitellins
