Sarcoïdose Flashcards
Sarcoïdose : généralités ?
= maladie systémique, de cause inconnue, due à l’infiltration des organes atteints par des granulomes immunitaires épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse
- Atteinte principalement médiastino-pulmonaire : 80 à 90% des cas, dont atteinte isolée dans 50% des cas
- Répartition géographique ubiquitaire, maladie rare = prévalence variable de 1/5000 à 1/20 000 selon les régions/ethnies
- 3 fois plus fréquent (et plus sévère) chez les sujets africains et des Caraïbes
- Débute entre 25 et 45 ans dans 2/3 des cas, un peu plus fréquent chez la femme (1,5/1), forme familiale dans 5% des cas
Sarcoïdose : physiopathologie ?
Granulome = processus dynamique, conséquence d’une réaction immunitaire cellulaire spécifique dirigée contre un Ag inconnu (environnemental ou infectieux), d’élimination lente, chez des sujets prédisposés
- Profil immunitaire Th1 avec mise en jeu de LT et de cellules présentatrices d’Ag (monocytes et macrophages, se différenciant en cellules épithélioïde et cellules géantes), par production exagérée d’interféron γ, TNFα et IL2
Histologie
Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse = granulome tuberculoïde :
- Follicule central : cellules épithélioïdes (macrophages activés) et cellules géantes (de Langhans)
- Lymphocytes T regroupés en couronne autour du follicule
- Evolution : résolution sans séquelle, persistance sans altération de l’architecture, ou moins souvent lésions de fibroses périphériques
- Distribution caractéristique au sein des organes : distribution lymphatique dans le poumon (tissu
conjonctif péri-broncho-vasculaire, sous-pleural et péri-lobulaire) et au niveau de la muqueuse bronchique
Cause
- Prédisposition génétique : prépondérance ethnique, formes familiales, association entre certaines formes cliniques et des haplotypes HLA
- Influence environnementale : variations saisonnières (syndrome de Löfgren surtout), cas épidémiques,
association avec certains facteurs environnementaux
- Facteurs infectieux : mycobactéries, herpès virus, propionobactéries…
Manifestations respiratoires de la sarcoïdose : clinique ?
- Toux sèche persistante : fréquente = 20 à 90% des cas => principal signe fonctionnel respiratoire
- Dyspnée lentement progressive : rare, surtout aux stades avancés
- Douleur thoracique erratique et fugace : rechercher une atteinte cardiaque
- Symptôme asthmatiforme ou infection respiratoire intercurrente
- Hémoptysie (exceptionnelle) : rechercher une greffe aspergillaire
- Auscultation généralement normal (ou râle crépitant dans 10% des cas)
- Hippocratisme digital (exceptionnel)
Manifestations respiratoires de la sarcoïdose : RP ?
=> Grande valeur diagnostique, pronostique et pour le suivi de la maladie
ADP intra-thoracique
- ADP hilaire : bilatérale, symétrique, homogène, non compressive (95%)
- ADP médiastinale : latéro-trachéale droite dans > 70% des cas
- Plus rarement asymétriques ou compressives => éliminer un diagnostic alternatif
- Calcification dans les formes très prolongées
Atteinte parenchymateuse
- Aspect micronodulaire diffus, prédominant dans les parties moyennes et supérieures des champs pulmonaires
Fibrose
= Prédomine dans les parties supérieures et postérieures
- Atélectasies segmentaires : opacités parenchymateuses rétractile avec ascension des hiles pulmonaires et distorsion broncho-vasculaire
- Parfois masse pseudo-tumorale péri-hilaire ou aspect en rayon de miel apical
Lésions associées :
- Lésions emphysémateuses para-cicatricielle
- Déformation en tente des coupoles diaphragmatiques
- Lésions cavitaires (risque d’aspergillome)
Stade radiographique de Scadding
- Stade 0 (20%) : RP normale (forme extra-thoracique isolée)
- Stade 1 (50%) : ADP hilaires bilatérales et médiastinales isolées
- Stade 2 : ADP hilaires et médiastinales + atteinte parenchymateuse pulmonaire
- Stade 3 (25%) : atteinte parenchymateuse pulmonaire isolée sans fibrose
- Stade 4 (5-8%) : fibrose pulmonaire diffuse (isolée ou associée) avec lésions parenchymateuses irréversibles, destructrices et rétractiles (ascension des coupoles diaphragmatiques), atélectasie segmentaire et lésions d’emphysèmes
=> Le contraste entre l’importance de l’atteinte radiologique et la discrétion des signes respiratoires est un élément en faveur du diagnostic de sarcoïdose
Manifestations respiratoires de la sarcoïdose : TDM haute résolution ?
=> Non indispensable dans les formes typiques non compliquées : intérêt dans les formes atypiques
- Atteinte parenchymateuse : micronodules à contours nets, confluents, bilatéraux, prédominant dans les moitiés supérieures, distribution lymphatique (le long des axes péri-broncho-vasculaires (épaissis) et des zones sous pleurales et scissures), prédominant en péri-lobulaire ± réticulations septales
- Détection précoce des signes débutant de fibrose : bronchectasie par traction, distorsion des scissures et des axes broncho-vasculaires, rayon de miel apical-postérieur
- Avec injection : analyse des ADP médiastinales et hilaires
Manifestations respiratoires de la sarcoïdose : EFR ?
- Généralement normale ou peu altéré dans les stades 1 ou atteintes parenchymateuses minimes
- Syndrome restrictif (CPT < 80%) ou mixte dans 50% des cas, plus rarement syndrome obstructif isolé
- Hyperréactivité bronchique parfois associée
- Diminution précoce de la diffusion alvéolo-capillaire (DLCO) : paramètre précoce, sensible
- GDS longtemps normaux, possible désaturation à l’effort au test de marche de 6 minute
Manifestations respiratoires de la sarcoïdose : endoscopie bronchique ?
= Essentielle, non systématique en cas de prélèvement histologique d’un site plus accessible
Macroscopie
- Normale dans la majorité des cas
- Muqueuse «en fond d’œil», granulations blanchâtres des bronches proximales (rare)
LBA = Orientation diagnostique :
- Alvéolite lymphocytaire modérée (20-50%) à LT CD4+
- augmentation ratio CD4/CD8 (> 3,5) : inconstant
Prélèvement histologique
1ère intention
- Biopsie bronchique proximale étagée : sensibilité de 50-60% (augmentée en cas d’atteinte macroscopique)
2nd intention
- Ponction écho-guidée à l’aiguille des ADP médiastinales en cas d’ADP accessible : très sensible
- Biopsie pulmonaire trans-bronchique : plus sensible, risque hémorragique ou de pneumothorax
Manifestations respiratoires de la sarcoïdose : médiastinoscopie ?
= En présence d’une ADP médiastinale, si échec des techniques endoscopiques, sous AG
- Diagnostic histo-pathologique dans ≈ 100% des cas
Manifestations respiratoires de la sarcoïdose : PET-scan ?
Indication restreinte :
- Recherche d’un site superficiel occulte à biopsier
- Confirmation d’une atteinte cardiaque active
- Recherche du mécanisme d’une asthénie profonde inexpliquée
- Evaluation de l’activité de la maladie dans les stades IV radiographiques
Manifestations respiratoires de la sarcoïdose : formes médiastino-pulmonaire atypiques ?
Trouble ventilatoire obstructif
= Tableau d’asthme :
- Hyperréactivité bronchique
- Obstruction bronchique par distorsion des bronches proximales (stade 4)
- Infiltration granulomateuse diffuse des bronches proximales (rare)
- Compression extrinsèque bronchique par une ADP (exceptionnel)
Formes cavitaires
= Syndrome cavitaire, principalement apical, compliquant une fibrose pulmonaire
- Risque élevé de complication infectieuse, surtout de greffe aspergillaire
Forme pseudo-nodulaire et alvéolaire
= Rare : aspect de macronodules, voire de « lâcher de ballon »
- Confluence de granulome : opacités alvéolaire de présentation aiguë, pouvant régresser spontanément ou s’excaver
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : généralités ?
=> Très polymorphe, apport diagnostique important si associé à l’atteinte médiastino-pulmonaire
- Atteintes les plus fréquentes : cutanée, oculaire, ganglionnaire périphérique et hépatique
Signes généraux
- Asthénie importante : parfois au 1er plan (même dans les formes limitées)
- Fièvre : rare en dehors du syndrome de Löfgren, d’Heerfordt ou d’une atteinte hépatique ou rénale
- Amaigrissement : possible dans un syndrome de Löfgren ou dans les formes multi-viscérales
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : syndrome de Löfgren ?
= Sarcoïdose aiguë : révélatrice dans 5 à 10% des cas, touchant principalement la femme caucasienne
- Erythème noueux + ADP hilaires et médiastinales + arthralgie/arthrite des chevilles + fièvre
- Preuve histologique non nécessaire en cas de présentation typique
=> Résolution spontanée dans 95% des cas en 12 à 24 mois sous traitement symptomatique
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : atteinte cutanée ?
= 20-25%
Erythème noueux (10%)
= Dermo-hypodermite septale aiguë inflammatoire prédominant sur les faces d’extension des membres, notamment des jambes : cause la plus fréquente en France
- Nouures érythémateuses sous-cutanées : fermes, douloureuses, guérit sans séquelles
- Lésion aspécifique : biopsie inutile (panniculite septale), ne montrant pas de granulome
Lésions cutanées spécifiques
= Préférentiellement au visage (50%), d’aspects multiples et d’évolution chronique
Caractéristiques :
- Violacé ou brûnatre, ferme, non oedémateux, non inflammatoire
- Indolore et non prurigineux
- Grains lupoïdes jaunâtres à la vitro-pression (infiltrats granulomateux)
- Sarcoïde à petit nodule : papule de 3 à 5 mm, évoluant par poussée, souvent symétriques, préférentiellement cervico-faciales et tronculaires
- Sarcoïde à gros nodule et en plaques : nodules dermiques de 5 à 10 mm infiltrant la peau, pouvant persister plusieurs années, en plaques (aux membres ++), séquelle cicatricielle
- Lupus pernio : plaque violacée infiltrée du nez et des joues (en aile de papillon) ou parfois des oreilles, mains et doigts => chez la femme, doit faire rechercher une atteinte ORL
- Sarcoïde sur cicatrice ou tatouage
- Forme angiolupoïde
- Nodule sous-cutané
- Alopécie
=> Consultation dermatologique ± biopsie cutanée : nodules de cellules épithélioïdes arrondis, bien circonscrits, entourés d’une étroite couronne lymphocytaire, sans nécrose caséeuse
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : atteinte oculaire ?
= 15-50% => Tous les segments de l’oeil peuvent être atteints : uvéite (antérieure, postérieure et/ou moyenne), atteinte lacrymale, conjonctivite, névrite optique, nodule conjonctivale (à biopsier)…
Uvéite antérieure
- Forme chronique : typiquement chronique, bilatérale et granulomateuse (précipités rétro-cornéens épais et nodules)
=> Peut menacer l’AV par synéchies irido-cristallinienne, cataracte ou glaucome
- Forme aiguë : évoquée devant un œil rouge avec BAV => examen à la lampe à fente
Uvéite postérieure
=> A rechercher systématiquement par angiographie rétinienne
- Menace le pronostic visuelle : risque d’œdème maculaire cystoïde
- Souvent associée à une atteinte neurologique centrale
Autres
- Uvéite intermédiaire (hyalite) : due à une sarcoïdose, une SEP ou idiopathique
- Pan-uvéite : atteinte des 3 segments
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : ADP extra-thoracique ?
- ADP périphérique : ferme, indolore, non inflammatoire, de taille modérée, par ordre de fréquence aires cervicales > sus-claviculaires > axillaires > épitrochléenne et inguinale => biopsie ganglionnaire
- Splénomégalie dans 10% des cas : par atteinte spécifique, modérée, asymptomatique
- ADP profonde plus rarement : abdominale
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : atteinte hépatique ?
- Atteinte histologique (granulomes hépatiques) sans symptômes : 60 à 80% des cas
- Hépatomégalie, cholestase anictérique dans 20% des cas
- Rare : hypertension portale et IHC, compression de la voie biliaire principale par une ADP
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : atteinte ORL ?
- Atteinte parotidienne (la plus fréquente) : parotidomégalie bilatérale
=> Syndrome de Mikulicz : avec hypertrophie des glandes lacrymales
=> Syndrome de Heerfordt : avec uvéite, fièvre, paralysie d’un nerf crânien (facial surtout) et
méningite lymphocytaire aseptique - Atteinte infra-clinique des glandes salivaires (30%) : diagnostic histologique possible par BGSA
- Syndrome sec
- Atteinte nasale (associée à un lupus pernio, rare) : obstruction, croûtes endo-nasales
- Atteinte laryngée (exceptionnelle) : dyspnée inspiratoire, stridor, enrouement, dysphagie
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : atteinte cardiaque ?
= Granulomes retrouvé dans 20 à 30% des cas, préférentiellement localisé au septum inter-ventriculaire et de la paroi libre du VG : symptomatique dans 5% des cas
- Trouble de conduction : bloc de branche complet (BBD : anomalie la plus fréquente), BAV
- Trouble du rythme : extrasystole, tachycardie ventriculaire, mort subite
- Insuffisance ventriculaire gauche
=> Recherche systématique (ECG), complété si besoin (électrophysiologie, IRM, scintigraphie)
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : atteinte ostéo-articulaire ?
- Rhumatisme sarcoïdosique (rare) : polyarthrite ou oligoarthrite, le plus souvent symétrique, parfois
migratrice, le plus souvent distale, des chevilles (évocatrice), poignets et genoux surtout - Arthropathie chronique (exceptionnelle) : non destructrice, non déformante, évoluant par poussées
- Dactylite inflammatoire uni- ou bilatérale des 2 et 3ème phalanges : souvent asymptomatique ou peu
douloureuse, doigt infiltré, aspect en « radis » avec coloration violine, cyanique, ongles fendillés, ostéite radiologique (petits os tubulaires, kyste circonscrit, multiples lacunes avec aspect grillagé) - Atteinte des os longs et du crâne : lacunes radiographiques, souvent asymptomatique
- Atteinte lytique des os propres du nez : en cas d’atteinte cutanée de la face
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : atteinte musculaire ?
- Myalgies : habituellement modérée, prédominant aux ceintures ± avec myosite ou atteinte nodulaire
(nodule musculaire avec hypodermite en regard)
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : atteinte neurologique ?
SNP
- Paralysie faciale périphérique (20-50%) : bilatérale (rarement synchrone), 1/3 récidivante
- Atteinte de nerfs crâniens : névrite optique, nerfs oculomoteurs (VI ++)…
- Polyneuropathie sensitivo-motrice axonale symétrique
- Mono- ou multinévrite : touchant surtout le nerf sciatique poplité externe et le nerf ulnaire
SNC
- Troubles psychiques et/ou troubles cognitifs
- Manifestations pseudo-tumorales
- Hydrocéphalie par infiltration ventriculaire
- Myélite : généralement cervicale, possiblement à l’origine d’un handicap important
- Infiltration hypophysaire (par ordre décroissant) : insuffisance gonadotrope, thyréotrope, diabète insipide, hyperprolactinémie, IRM = hypophysite, rehaussée au gadolinium
- Méningite lymphocytaire aseptique, restriction oligo-clonale dans 1/3 des cas (DD avec la SEP)
=> IRM cérébrale : épaississement méningé nodulaire ou diffus, lésions péri-ventriculaires et de la substance blanche, lésions multiples infra- ou supra-tentorielles ou médullaires, rehaussées
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : atteinte rénale ?
- Néphrocalcinose ou lithiase secondaire à l’hypercalciurie
- Néphrite interstitielle granulomateuse (2%) : leucocyturie, hématurie, protéinurie absente/modérée
Manifestations extra-respiratoires de la sarcoïdose : manifestation biologique (hors atteinte organique) ?
1-α-hydroxylase macrophagique :
- Hypercalciurie fréquente (35%)
- Hypercalcémie (5-10%) : surtout l’été (exposition solaire, augmentation d’apport en calcium), avec augmentation 1-25-OH-vitamine D
- Lymphopénie prédominante sur les LT CD4+
- Hypergammaglobulinémie polyclonale à l’EPS
- Négativation de l’IDR = anergie tuberculinique : dans 80% des cas environ
- augmentation enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) dans 60% des cas : peu spécifique (augmentée dans toute les granulomatoses), peut être négativé par la prise d’IEC, corrélé à l’étendue de la masse granulomateuse
Sarcoïdose : diagnostic ?
Evoqué
- Conjonction d’une histoire clinique, d’éléments radiologiques et biologiques compatibles
- Exclusion des autres causes de granulomatose
Bilan systématique
- Bilan standard : NFS, iono, créat, calcémie, EPS, bilan hépatique, calciurie/24h, ECA, sérologie VIH
- RP (face + profil), test tuberculinique, ECG, examen ophtalmologique orienté, EFR
Confirmation
= Mise en évidence de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse
=> Prélèvement : selon le caractère invasif, la rentabilité et les sites atteintes
Sites d’accès aisé :
- Biopsie de lésion cutané, d’un nodule conjonctival ou d’une ADP périphérique
- Biopsie des glandes salivaires accessoires (rentabilité de 40%)
- Biopsies bronchiques étagées proximales à la fibroscopie
2ème intention :
- Biopsie hépatique si anomalie biologique
- Biopsie trans-bronchique si atteinte parenchymateuse
- Ponction à l’aiguille des ganglions médiastinaux en cas d’ADP médiastinale
- Médiastinoscopie en 2nd intention cas d’ADP médiastinale
- Biopsie pulmonaire chirurgicale : en dernière intention, rarement nécessaire
Exceptions à la preuve histo
- Syndrome de Löfgren de présentation typique
- Stade 1 radiographique isolé asymptomatique ou associé à une uvéite : surveillance régulière
