Pathologie du fer Flashcards
Pathologie du fer : physiologie ?
- Fer physiologique : ferreux (Fe2+) et ferrique (Fe3+)
Rôles du fer :
- Transport de l’oxygène par l’hémoglobine
- Réaction d’oxydoréduction de la chaîne respiratoire mitochondriale
- Protection contre le stress oxydatif
Apports
- Apports alimentaires : 10 à 15 mg/j, principalement sous forme non héminique (60% du fer absorbé)
Absorption duodénale = 10% :
- Héminique (viandes, poissons) : biodisponibilité de 25%
- Non héminique (végétaux, laits, œufs, viande) : biodisponibilité de 1 à 5%
- Exportation dans la circulation : par la ferroportine, régulée par l’hepcidine
Hepcidine :
- Synthèse hépatique et par les macrophages et PNN
- Régulé selon le stock de fer de l’organisme : augmentée si surcharge ou inflammation et chute si carence
- Fixation à la ferroportine : blocage de l’exportation de fer duodénale et macrophagique
Stockage et transport
- Transferrine : transport du fer dans le plasma et les liquides extracellulaires (fixe 2 atomes/molécule)
- Récepteur de la transferrine : fixe la transferrine et l’internalise dans la cellule, présent sur les cellules dont le métabolisme nécessite du fer
- Ferritine : stockage du fer dans les tissus sous forme biodisponible (0 à 1 g), essentiellement dans le foie, la
moelle osseuse et la rate = indicateur des réserves de fer
Perte
- Physiologique : desquamation (± 1 mg/j) => compensé par l’apport alimentaire
Exploration du fer : ferritine ?
= Examen de 1er intention pour évaluer le stock en fer : - Diminuée : carence en fer Elevée : - Excès de fer - Lyse cellulaire : hépatique, musculaire, syndrome d’activation macrophagique - Syndrome inflammatoire - Consommation excessive d’alcool - Syndrome métabolique - Hyperthyroïdie
Exploration du fer : coefficient de saturation de la transferrine ?
CST = fer sérique/transferrine : reflète l’activité de transport de fer aux cellules
- Elévation précoce en cas de surcharge en fer (avant la ferritine)
=> Ne permet pas de quantifier la surcharge
- Autre cause d’élévation : insuffisance hépato-cellulaire, syndrome néphrotique
- Importances variations circadiennes (maximale le matin) ou d’un jour à l’autre : dosage répété
Exploration du fer : fer sérique ?
= Peu d’intérêt isolément : variations importantes
Exploration du fer : récepteur soluble de la transferine ?
= Marqueur d’avidité des précurseurs érythrocytaires pour le fer :
- Augmenté en cas de carence en fer, indépendamment du statut inflammatoire
=> Examen de 2nd intention pour le diagnostic de carence en fer en contexte inflammatoire
Exploration du fer : tableau synthèse ?
NORMES : dosage le matin à 8-9h, a jeun
- ferritine 75 à 300 μg/L chez l’homme, 20 à 180 μg/L chez la femme
- CST 20-45%
- fer sérique 12 à 30 μmol/L
- transferrine 2,2 à 4 g/L
CARENCE EN FER
- ferritine diminuée
- CST diminuée
- fer sérique diminué
- transférrine augmentée
- récepteur soluble de la transferrine augmenté
EXCES DE FER
- ferritine augmentée
- CST augmenté
- fer sérique augmenté
- transferrine diminué
- récepteur soluble de la transferrine diminué
INFLAMMATION
- ferritine normale ou augmentée
- CST normal ou diminué
- fer sérique diminué
- transferrine diminuée
- récepteur soluble de la transferrine normal
Carence martiale : généralités ?
= 1ère cause d’anémie dans le monde, touche surtout les enfants et les femmes en période d’activité génitale
- Carence absolue = chute du stock de fer tissulaire (ferritine sérique abaissée < 15-20 ng/ml) : insuffisance d’apport, augmentation de l’utilisation et/ou pertes sanguines anormales
- Carence fonctionnelle = défaillance de la mobilisation du fer vers le pool circulant (ferritine sérique normale, CST diminué < 20%, hepcidine aumentée dans les urines) : état inflammatoire chronique, majoration des besoins (augmentation EPO)
Carence martiale : diagnostic ?
Carence martiale sans anémie
= Ferritine basse avec taux d’Hb normal : situation très fréquente, en particulier chez la femme jeune
- Asthénie, baisse des performances intellectuelles, fatigabilité musculaire
=> Supplémentation martiale efficace, même en l’absence d’anémie
=> En cas de syndrome inflammatoire : carence martiale associée si ferritine < 100
Anémie par carence martiale
- Syndrome anémique : pâleur, asthénie, mauvaise tolérance à l’effort, dyspnée d’effort
- Anémie classiquement microcytaire, hypochrome, arégénérative
- Thrombocytose fréquemment associée
Signes cliniques de carence martiale
- Alopécie non cicatricielle (sans perte de follicule pileux)
- Anomalies unguéales : koïlonychie (striés en cupules), ongles fins, cassants, mous
- Rhagade/perlèche : fissuration des commissures labiales
- Glossite : langue rouge et lisse par atrophie des papilles linguales
- Syndrome des jambe sans repos
- Syndrome de Plummer-Vinson : dysphagie avec anneau oesophagien
DD
- Anémie microcytaire : anémie inflammatoire, thalassémie hétérozygote, saturnisme (rare)
Bio
- Ferritine en 1ère intention : affirme le diagnostic si abaissée
- En 2nd intention (inflammation, IRC, ferritine non contributive) : CST, transferrine, fer sérique
Etiologie carence martiale : pertes sanguines ?
Cause gynécologique
= Métrorragie et/ou ménorragie : 1ère cause chez la femme en période génitale ++
- Favorisé par : fibrome utérin, cancer vaginal ou utérin, DIU…
Cause digestive
- Oesophagite
- Cancer oesophagien
- Erosions intra-herniaires
- Ulcère de Barret
- Varices oesophagiennes
- Erosion gastrique médicamenteuse
- Ulcère gastrique ou duodénal
- Cancer gastrique
- Ectasies vasculaires antrales
- Polype gastrique, duodénal ou ampullaire
- Ulcère anastomotique après gastrectomie
- Ulcération médicamenteuse (AINS ++)
- Tumeur bénigne ou maligne
- Lymphome
- Angiodyplasie
- Maladie de Crohn
- Grêle radique
- Parasitose : ankylostomiase
- Diverticule de Meckel
- Cancer colorectal
- Angiodysplasie
- Recto-colite hémorragique
- Maladie de Crohn
- Polype colique
- Colite radique
- Hémangiome
- Maladie hémorroïdaire
Etiologie carence martiale : augmentation des besoins ?
- Enfant, adolescent
- Grossesse
- Sportif d’endurance
Etiologie carence martiale : diminution des apports ?
Carence d’apport :
- Mauvaise alimentation : carence en fer héminique ou non héminique
- Consommation excessive de thé
- Régime végétarien strict
- Anorexie
- Pica
Malabsorption : maladie coeliaque, MICI, maladie inflammatoire, néoplasie, interaction alimentaire ou médicamenteuse, achlorhydrie, gastrectomie, court-circuit duodéno-jéjunal
Etiologie carence martiale : causes rares ?
- Hémodialyse
- Sclérodermie systémique avec atteinte digestive sévère
- Maladie de Rendu-Osler (épistaxis récidivant)
- Hémoglobinurie paroxystique nocturne
- Syndrome de Lasthénie de Ferjol (trouble psychiatrique factice)
Carence martiale : bilan étiologique ?
- Examen gynécologique
- Ménorragies et/ou métrorragies
- Mise en évidence de lésion génitale (rare en l’absence de signes cliniques) - Exploration digestive
- Examen clinique : signes digestifs, rectorragie/méléna, TR
Endoscopie digestive
= Endoscopie oesogastroduodénale + coloscopie totale
- Biopsie duodénale systématique : recherche d’atrophie villositaire
- Biopsie gastrique (antrale et fundique) recommandée : recherche de gastrite atrophique
Indication
- Systématique chez l’homme ou la femme ménopausée
Femme non ménopausée :
- Symptômes gastro-intestinaux
- Antécédents familiaux de cancer colorectal
- Amaigrissement inexpliqué
- Non correction/rechute rapide après supplémentation
- Femme > 40 ans si hémoglobine < 10
=> L’endoscopie oesogastroduodénale peut être réalisée seule en 1ère pour permettre d’éviter une coloscopie en cas d’anomalie chez le sujet jeune < 50 ans
Interprétation
- Ne peut être retenue comme cause : Hernie hiatale en l’absence d’érosion, polype colique non ulcéré < 15 mm
- La responsabilité d’une maladie hémorroïdaire ne peut être retenue qu’après avoir
éliminé formellement une autre lésion digestive
En 2nd intention
= Recherche d’une cause située au niveau de l’intestin grêle
- Vidéocapsule endoscopique
- Entéroscopie (n’explore pas tout l’intestin grêle)
- Entéro-scanner ou entéro-IRM
- Scintigraphie au pertechnétate-99m : recherche d’un diverticule de Meckel
Carence martiale : traitement ?
Supplémentation ferrique orale
= Sulfate de fer : 100 à 300 mg/jour, prise en dehors des repas
- Nécessite une prise prolongée ≥ 3 mois
- EI : intolérance digestive dans 25% des cas (nausée, épigastralgie, vomissement, constipation, diarrhée, douleur abdominale), coloration noire des selles
Supplémentation parentérale
= IV ou IM : seulement en cas d’intolérance digestive, d’inefficacité du traitement orale ou de carence martiale profonde
Efficacité
- Régression des signes cliniques
- Normalisation de la NFS à 1 mois et en fin de traitement, et de la ferritine en fin de traitement
Hémochromatose héréditaire : généralités ?
= Maladie autosomique récessive par mutation homozygote du gène HFE : mutation C282Y (90%) ou mutation H63D, S65C…
- Maladie génétique la plus fréquente en France (prévalence = 1/300), pénétrance incomplète (10-50%), d’expression variable
- Mécanisme : disparition de l’hepcidine => absence d’inhibition de la ferroportine => absorption duodénale excessive de fer
- Autres facteurs influençant : sexe, génétique, vitamine C, virus à tropisme hépatique, alcool, autres facteurs génétiques
=> La mutation H63D est moins pathologique :
- Absence d’hémochromatose en cas d’homozygotie H63D
- Hémochromatose moins grave en cas d’hétérozygotie composite H63D/C282Y
