Fièvre prolongée Flashcards
Fièvre prolongée : définition ?
Fièvre prolongée classique = critères de Durack et Street
- Elévation de la température corporelle centrale ≥ 38°
- Constatée à plusieurs reprises sur ≥ 3 semaines
- Sans cause retrouvée après 3 consultations ou 3 jours d’hospitalisations
FP intermittente = ≥ 3 épisodes fébriles espacés par des intervalles libres de > 15 jours: sujet plus jeunes, pronostic le plus souvent favorable, sans diagnostic dans > 50% des cas
FP nosocomiale
- Patient hospitalisé
- Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises
- Pas d’infection à l’admission
- Pas de diagnostic après 3 jours d’investigations appropriées (bilan infectieux négatif à 48h)
FP du patient avec neutropénie
- PNN ≤ 500/mm 3
- Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises
- Pas de diagnostic après 3 jours d’investigations appropriées (bilan infectieux négatif à 48h)
FP du patient VIH
- Infection VIH confirmée
- Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises
- Durée ≥ 4 semaines (ambulatoires) ou ≥ 3 jours (hospitalisés)
- Pas de diagnostic après 3 jours d’investigations appropriées (bilan infectieux négatif à 48h)
Fièvre prolongée : pré-requis au diagnostic ?
- Interrogatoire complet: antécédents, animaux, hobbies, voyages, facteurs de risque…
- Examen clinique complet, répété
- NFS, plaquettes, coagulation plasmatique, VS/CRP, ionogramme, urée, créatinine, CPK, LDH, électrophorèse des protides sériques, facteurs anti-nucléaire (AAN), facteur rhumatoïde (FR)
- 3 paires d’hémocultures avant toute antibiothérapie, ECBU, IDR
- Sérologies EBV, CMV, VIH ± autres selon l’épidémiologie
- RP, échographie abdomino-pelvienne ± TDM en 1 ère intention
Fièvre prolongée : physiopathologie ?
Température de l’organisme étroitement régulée : de 36° le matin à 37,5° le soir en conditions physiologiques
- Fièvre : libération de cytokines pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNFα, PGE2…) agissant sur l’hypothalamus
- Dysfonctionnement hypothalamique : anomalie de la thermorégulation (hypo- ou hyperthermie)
- Thermogenèse excessive périphérique
Fièvre prolongée : étiologies infectieuses ?
= 15% des cas
- Bactériennes: endocardites, bactériémies, foyers infectieux profonds (abcès), infections canalaires (urinaires ou biliaires), infections sur prothèses, fistules entérovasculaires, foyer dentaire, sinusiens, tuberculose, leptospirose, Legionella, salmonella, yersinia, Fièvre Q, Mycoplasma, chlamydia, Brucella, Bartonella, Maladie de Whipple
- Virales: EBV, CMV, VIH
- Parasitaires: paludisme, toxoplasmose, leishmaniose viscérale, bilharziose, trypanosomiase
- Fongiques (patients immunodéprimés ++): candidose, cryptococcose, aspergillose, histoplasmose
Fièvre prolongée : étiologies néoplasiques ?
= 7% des cas
- Cancers solides: rien, foie, pancréas, poumons, colon, ovaire, estomac, thyroïde
- Hémopathies: lymphomes, leucémies, myélodysplasies, myélome multiple
Fièvre prolongée : maladies inflammatoires non infectieuses ?
= 22% des cas
= souvent un profil clinique similaire et aspécifique: arthralgies, myalgies, ADP, signes cutanés
- Collagénoses: lupus systémique, polymyosites, syndrome de Sjögren, polychondrite atrophiante
- Vascularites: artérites à cellules géante, maladie de Takayasu, péri-artérite noueuse, vascularites ANCA-
positives, maladie de Behçet
- Granulomatoses systémiques: sarcoïdose, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique
- Rhumatismes inflammatoires: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, arthropathie microcristalline
- Malade de Still, fibroses rétropéritonéales
Maladie auto-inflammatoire monogénique
= à évoquer devant l’association:
- de poussées fébriles répétées, dès l’enfance ou l’adolescence, avec ou sans périodicité
- de douleurs abdominales, arthralgies, myalgies, signes cutanés
- syndrome inflammatoire concomitant des poussées qui disparaît spontanément après l’accès
- d’antécédents familiaux de symptômes comparables (arbres généalogiques)
Fièvre prolongée : étiologies diverses ?
= 4% des cas
- Endocrinopaties: maladie de Basedow, thyroïdites, phéochromocytome
- Thromboses profondes
- Hématomes profonds: surtout si anticoagulation
- Fièvre d’origine centrale
- Fièvre factices (2%) par manipulation du thermomètre ou auto-inoculation de pyrogènes (Sd de Münchhausen)
- Dysrégulation thermique autonome = fièvre habituelle: souvent après l’effort (rarement > 38°C), chez une femme jeune, sans syndrome inflammatoire, succédant souvent à une virose banale, bénigne
Médicamenteuses
= antibiotiques, antiépileptiques, antiarythmique…
- 3% des événements induits par des médicaments, 10% des fièvres en hospitalisation
- Mécanismes divers: altération de la thermorégulation, action pharmacologique, réactions idiosyncrasiques, réaction d’hypersensibilité
=> Tout médicament peut être incriminé et possiblement interrompus avant le bilan
- Fièvre sans diagnostic (50%), généralement de bon pronostic
Bilan étiologique d’une fièvre prolongée : clinique ?
- Antécédents personnels et familiaux, origine ethnique, pose de matériel étranger (prothèse valvulaire, articulaire…)
- Allergies, intoxication alcoolo-tabagique, rapports sexuels à risque, profession, loisirs
- Voyage récent, notion de contage, existence de contact avec des animaux ou insectes (morsures ou piqûres)
- Médicaments: habituels, introduits récemment, anti-infectieux
- Examen clinique complet et rigoureux, répété lors des pics fébriles et en dehors: déterminant 60-80% des cas
COURBE THERMIQUE 1. Récurrente = Accès répétés, réguliers, de début et fin brutal, avec apyrexie entre les accès - Paludisme, leptospirose - Lymphome - Fièvre auto-inflammatoire - Fièvre d’origine centrale
2. Rémittente = Fièvre irrégulière, oscillante, avec température subnormale le matin et élevée le soir - Abcès profond - Tuberculose - Endocardite - Néoplasie - Maladie inflammatoire non infectieuse
- Intermittente
= Fièvre avec pics et retour à la normale entre 2 pics
- Paludisme
- Infection canalaire
4. Hectique = Fièvre désarticulée, grandes oscillations, retour quotidien à la normale, avec AEG - Sepsis - Néoplasie - Maladie de Still
5. En plateau = Fièvre élevée stable - Salmonelle - Tuberculose - Virose
6. Ondulante = Accès fébrile à début et fin progressifs alternant avec des phases d’apyrexie - Brucellose - Endocardite - Lymphome
Bilan étiologique d’une fièvre prolongée : examens complémentaires ?
= Selon l’orientation et la sévérité du tableau clinique
- Point d’appel lors du prérequis: investigations dirigées => diagnostic ou fausses pistes
En l’absence d’orientation
- Investigations systématiques en cas d’AEG, de syndrome inflammatoire ou d’anémie
- Bonne tolérance des symptômes, FP intermittente: surveillance et traitement symptomatique
1ère étape
- Sérologies: hépatites, mycoplasme, Coxsackie, Brucellose, Yersinose, Coxiella, syphilis ± selon
l’épidémiologie
- Immunologie: FR et AAN, ANCA, Cryoglobulinémie, CH50, C3, C4, C1inh
- TSH, ferritinémie, enzyme de conversion de l’angiotensine
- Etudes génétiques, dosage IgD
- Ponction lombaire parfois
- Par le spécialiste: examen ophtalmologique, consultation gynécologique
- ETT, TDM TAP, échodoppler veineux
- Biopsie de l’artère temporale si sujet > 55 ans
2ème et 3ème étape
- Scintigraphie: TEP le plus souvent, réalisé précocement en cas d’approche globale
- Biopsie ostéomédullaire avec ou sans myéloculture
- Biopsie hépatique si anomalies du BH avec ou sans culture de mycobactéries
- Endoscopie bronchique si fumeur avec lavage alvéolaire et biopsie selon le contexte
- Endoscopies digestives avec biopsies duodénales et iléales systématiques
- ETO
Causes rares de fièvre prolongée : maladie de Whipple ?
= Infection multiviscérale à Tropheryma whipplei :
- Fièvre prolongée (30 à 50% des cas) : souvent intermittente
- Arthralgie (75%) : intermittentes, bilatérales, symétriques, parfois inflammatoire, non destructrice, pouvant précéder le diagnostic de plusieurs mois/années
- Troubles digestifs (80%) : douleurs abdominales, diarrhée chronique, amaigrissement
Autres manifestations (rares)
- ADP périphériques et profondes (40-60%)
- Neurologique (20-40%) : troubles cognitifs, troubles neuromusculaires
- Endocardite
- Uvéite
- Biopsie digestive : infiltration macrophagique de la muqueuse prenant le PAS
- Mise en évidence de Tropheryma whipplei par PCR : sang, LCR, liquide articulaire, selles, salive => conforte le diagnostic
TTT
- Traitement d’attaque IV pendant 2 semaines : cotrimoxazole, streptomycine + benzylpénicilline ou ceftriaxone
- Cotrimoxazole oral poursuivi pendant 1 à 2 ans
Causes rares de fièvre prolongée : syndrome de Schnitzler ?
= Dysfonction de l’inflamasome : apparenté aux maladies inflammatoires
- Fièvre intermittente
- Urticaire chronique, souvent résistant au traitement
- Organomégalie
- Arthralgie avec ostéosclérose des os longs
- Gammapathie monoclonale, généralement de type IgM kappa (90%)
TTT
- Inhibiteur de l’IL1 : anakinra, canakinumab
Causes rares de fièvre prolongée : maladie de Castleman ?
= Lymphoprolifération bénigne, généralement liée à HHV8, principalement chez les patients VIH+
- Localisée : ADP unique, généralement médiastinale => diagnostic histologique
- Multicentrique : AEG, fièvre, polyadénopathie
Causes rares de fièvre prolongée : maladie de Still de l’adulte ?
= Touche préférentiellement le sujet jeune < 40 ans, souvent diagnostic d’exclusion = arthrite juvénile idiopathique
- AEG
- Fièvre hectique, parfois intermittente, souvent très élevée (40-41°C), plutôt vespérale
- Arthralgie/arthrite
- Pharyngite
- Eruption cutanée maculo-papuleuse : saumonée, pseudo-urticarienne, non prurigineuse
- Syndrome inflammatoire important avec hyperleucocytose à PNN
- Cytolyse hépatique
- Hyperferritinémie avec baisse de la fraction glycosylée de la ferritine (< 20%)
TTT
- Traitement initial : AINS + corticothérapie systémique
- Forme réfractaire : biothérapie anti-IL1, anti-IL6-récepteur ou anti-TNFα
Causes rares de fièvre prolongée : fièvre méditerranéenne familiale ?
= Maladie périodique : fièvre auto-inflammatoire monogénique la plus fréquente
- Autosomique récessive
- Répartition géographique sur le pourtour méditerranéen (Juif, arménien ou arabes ++, non
caucasien)
- Début < 20 ans dans 85% des cas
- Risque d’amylose AA à long terme et d’anémie inflammatoire chronique
- Fièvre intermittente (36h en moyenne), de début et fin brutale
- Arthralgie
- Sérite aseptique : péritonite, péricardite, pleurésie…
- Signes cutanés (1/3) : pseudo-érysipèle, purpura
=> Absence de signes clinico-biologiques entre les poussées - Analyse génétique : mutation du gène MEFV
TTT
- Traitement initial (prévention des crises et de l’amylose) : colchicine
- Forme réfractaire : anti-IL1
