Valvulopatie Flashcards
definizione di stenosi aortica
Restringimento della valvola aortica, congenito o acquisito, che ostacola l’efflusso di sangue dal vs all’aorta a cui consegue lo sviluppo di un gradiente pressorio transvalvolare e ipertrofia concentrica (simmetrica) del vs.
eziologia della stenosi aortica
nell’età adulta >70 anni solitamente diventa stenotica per processi flogistico degenerativi che determinano fibrosi e calcificazione delle cuspidi valvolari con aderenza progressiva delle commissure
può manifestarsi prima dei 70 aa in pazienti che nascono con la valvola bicuspide, malformazione che la rende più suscettibile all’impianto di patogeni (endocardite)
a volte associata a malattia reumatica o a radiazioni
fisiopatologia della stenosi aortica
l’ostio aortico ristretto esercita una resistenza all’efflusso di sangue
quindi in sistole il vs dovrà sviluppare una pressione superiore a quella che riuscirà a determinare in aorta, perché parte di esse occorre per superare l’ostruzione: si forma cioè un gradiente pressorio
questo sovraccarico pressorio del vs stimola un ipertrofia concentrica delle sue pareti: è necessario per mantenere a valori normali lo stress di parete
ciò si traduce in una riduzione della compliance e quindi ostacolo al riempimento diastolico e quindi alla perfusione coronarica e in un aumento del fabbisogno e del consumo di ossigeno che predispone a sua volta allo sviluppo di ischemia
sforzo e stenosi aortica
fattore aggravante perché duante lo sforzo
-tachicardia
-si accorcia la diastole
entrambi fattori che aumentano il rischio di ischemia e angina
-aumenta il ritono venoso
-il vs non riesce a svuotarsi e c’è ingombro polmonare, riduzione della gittata e stimolazione dei barocettori ventricolari con vasodilatazione periferica (crollo delle resistenze) che favorisce l’insorgenza dei sintomi da ipotensione.
classificazione della stenosi aortica per gradiente e per area
GRADIENTE
-fino a 25 lieve
-25-40 intermedia
->40 severa
AREA normale 3-4 cm2
-fino 1.5 lieve
-1.5-1 intermedia
-<1 severa
clinica della stenosi aortica
silente per tanti anni poi quando compaiono i sintomi rapido declino
-dispnea
-angina
-sincope tipicamente da sforzo
-predisposizione ad aneurismi dell’aorta ascendente per aumento stress di parete dovuto alle turbolenze
-polso tardo per aumento durata della fase di eiezione o piccolo quando la sistolica cade
-itto energico palpabile, si sposta a sx e in basso quando il cuore si dilata
-fremito al giugulo
-soffio sistolico aspro e irradiato al colle e all’apice; preceduto da click nelle fasi iniziali; a diamante (a volte scompare al focolaio aortico e ricompare all’apice simulando quello da ins mitralica-fenomeno di gallavardin)
-possibile 4 tono dovuto a più energica contrazione atriale per ridotta compliance vs
-possibile sdoppiamento paradosso 2 tono per chiusura dell’aortica dopo la polmonare, accentuato in espirazione quando eiezione dx si accorcia e sx si allunga ulteriormente e annullato da inspirazione che ritarda la chiusura della polmonare
diagnosi della stenosi aortica
- clinica
- ECG:
per ipertrofia sx
-aumento dei voltaggi (onda R nelle precordiali sx+S nelle precordiali dx>35)
-asse deviato a sx
-onde T negative nelle precordiali sx
-possibile sottoslivellamento ST
-eventuale BBS o emiblocco - RX:
-cuore globoso
-aorta ascendente dilatata per effetto della turbolenza
-calcificazioni se associato a floroscopico
-in fase tardiva evidenza di congestione polmonare - Eco e Doppler
-entità stenosi con calcolo dell’area e del gradiente pressorio
-calcificazioni/bicuspide
-ipertrofia e segni di insufficienza vs - Cateterismo
calcolo gradiente, in realtà usato se indicazione alla chirurgia
prognosi della stenosi aortica
aspettativa di vita
6 anni per pz con angina
4 anni per pz con sincope
2 anni per pz con scompenso sx muore per aritmie
esame gold standard per tutte le valvulopatie
ECO
indicazioni al trattamento chirurgico della stenosi aortica
SOSTITUZIONE VALVOLARE
si operano i pz con stenosi aortica severa quindi con
-area <1
-gradiente >40
-velocita >4 m/s
che tendenzialmente sono sintomatici
operati anche se non presentano sintomi e
-devono essere operati di bypass o sottoposti ad altri interventi
-hanno test da sforzo positivo
-hanno frazione d’eziezione <50%
-rischio chirurgico basso
se sono sintomatici e hanno alto rischio chirurgico (es anziani) si fa la TAVI cioè messa a parete la valvola stenotica e sostituzione per via percutanea attraverso la femorale.
Viene effettuata sotto guida ecocardiografica.
differenza tra valvole biologiche e valvole meccaniche per valvola aortica
VALVOLE MECCANICHE
necessaria terapia anticoagulante a vita
durano per sempre
controindicate nei pz con endocardite
VALVOLE BIOLOGICHE (pericardio bovino)
necessaria solo terapia antiaggregante dopo l’impianto
degenerano dopo 15 aa
vanno bene nei pz con endocardite
tipi di valvole meccaniche per valvola aortica
-Starr Edwards: pallina di gomma che si può spostare in un cestello metallico; il vs usa parte della sua energia per spostare la pallina
-A disco: possibile che per deposizione di un panno di fibrina se ne ostacoli chiusura o apertura; oggi sono fatte con due emidischi
come si fa intervento open di sostituzione valvola aortica
sempre preceduta da angiografia
-ministernotomia
-in cec e cardioplegia perché viene clampata l’aorta
-vanno tolte tutte le calcificazioni altrimenti il diamentro rischia di essere comunque ridotto
-va tenuto l’anulus per la sutura
perché la TAVI non è possibile per l’insufficienza aortica?
Perché nella TAVI in la valvola protesica necessita di agganciarsi ad una parete calcifica/fibrosa, assicurata dalla valvola stenotica messa a parete.
definizione di insufficienza aortica
incompleta chiusura dell’ostio valvolare con conseguente reflusso diastolico dall’aorta al vs
eziologia dell’insufficienza aortica
può essere dovuta a lesioni o malformazioni valvolari oppure a lesioni parietali che comportano dilatazione della radice aortica
LESIONI VALVOLARI
Congenite che favoriscono il prolasso
-aortica bicuspide
-difetto del setto interventricolare
-malattia del connettivo (Ehlers Danlos)
Acquisite
-endocardite reumatica con infiammazione e retrazione delle cuspidi associata ad aderenza delle commissure (stenoinsufficienza)
-endocardite infettiva
-trauma
LESIONI PARIETALI
-sifilide in stadio avanzato per infiltrazione e necrosi della tunica media aortica con evoluione aneurismatica
-sindromi artritiche autoimmuni: spondilite anchilosante, Reiter, artrite psoriasica
-Marfan: necrosi della tunica media e dilatazione
-Dilatazione idiopatica
-Grave ipertensione
-Dissecazione aortica di tipo A
In che caso insorgono quadri acuti di insufficienza aortica
Endocardite infettiva
Traumi
Dissecazione aortica
Patogenesi dell’insufficienza aortica
L’incompleta chiusura della valvola e il conseguente rigurgito di sangue determinano sovraccarico di volume nel vs.
Il ventricolo sinistro per compensare si dilata ma per la legge di Laplace aumenta lo stress di parete che ne stimola l’ipertrofia. Si definisce quindi ipertrofia eccentrica.
Il ventricolo inizialmente riesce a mantenere una normale portata attraverso l’espulsione di una notevole quantità di sangue: per questo la PA è aumentata.
L’aumento della PA determina vasodilatazione periferica e ciò permette al ventricolo di mantenere la sua funzione per molti anni.
Quando la funzione del vs inizia a deteriorarsi si assiste ad un rapido peggioramento perché all’aumento del precarico si aggiunge anche un aumento del postcarico dovuto alla vasocostrizione periferica indotta dalla riduzione della PA.
Esita in scompenso.
Nel quadro acuto il ventricolo non si può adattare con i meccanismi di dilatazione e ipertrofia e va subito in scompenso, edema polmonare e ipoperfusione periferica.
Clinica dell’insufficienza aortica
Asintomatico per molti anni, al massimo palpitazioni date dall’aumento della gittata.
Sintomi sono dispnea e angina (per aumento del consumo di ossigeno e bassa perfusione aortica in diastole)
SEGNI
Palpazione dell’itto spostato a sx e in basso e vivace (sollevante)
Soffio diastolico in crescendo solitamente poco intenso
+ eventuale soffio sistolico per l’aumentata gittata
+eventuale soffio di Austin Flint per stenosi mitralica funzionale all’aumentata pressione diastolica del ventricolo
Aumento della sistolica e diminuzione della diastolica, quindi aumento della differenziale: la diastolica risale nella fase di scompenso quando c’è vasocostrizione periferica.
-polso celere con rapide salita e discesa detto anche polso a martello pneumatico o di corrigan
-segno di De Musset con movimento ritmico della testa dato dalla pulsatilità delle carotidi
-aumentato polso retinico/irideo
Riduzione delle resistenze periferiche
-segno di Traube come colpo di pistola alla femorale
-segno di Duroziez cioè soffio sistolico alla femorale
-segno di Quincke o polso capillare con pulsazione della linea di confine tra zona pallida e zona rosea comprimendo il letto ungueale
-segno di Hill con pressione degli arti inferiori maggiore di almeno 30 mmHg rispetto agli arti superiori
diagnosi dell’insufficienza aortica
- clinica
- ECG: come stenosi aortica
- RX:
spostamento apice,
riduzione spazio tra vs e colonna, eventuale dilatazione aortica,
eventuale dilatazione as,
eventuale congfestione polmonare - Ecocolordoppler
-entità del regurgito
-fluttering dei lembi mitralici: vibrazione ad alta frequenza
-funzione contrattile del vs
-studio dell’aorta - cateterismo: prima di chirurgia
indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza aortica
Se
-dilatazione importante dell’aorta >55 mm (45 se marfan)
-insufficienza grave sintomatica
-insufficienza grave non sintomatica ma con frazione d’eiezione <50% e ventricolo particolamente dilatato (diametro telediastolico >70 mm e telesistolico >50 mm)
-insufficienza acuta
Altrimenti
FOLLOW UP CON ECO+trattamento scompenso
differenza nella clinica di stenosi e insufficienza aortica
la stenosi può avere solo un quadro cronico, l’insufficienza anche acuto
prognosi dell’insufficienza aortica
ASINTOMATICI prob che diventino sintomatici
-f. eiezione conservata: 5%/anno
-f. eiezione depressa: 25%/anno
SINTOMATICI mortalità
-no scompenso: 10%/anno
-con scompenso: 20%/anno
classificazione di El Khoury dell’insufficienza valvolare aortica
- cuspidi valvolari normali (patologia dell’aorta);
- cuspidi valvolari prolassanti (degenerazione, bicuspidia);
- cuspidi valvolari retratte (degenerazione, forme reumatiche).
