ACS: STEMI

Question 1

definizione

Answer 1

enzimi di necrosi + 1 tra:
-sintomi di ischemia
-ecg con sovrasliv e q patologiche
-individuazione di trombo con angiografia o autopsia

Question 2

causa

Answer 2

vaso totalmente occluso per trombosi:
-da placca
-da vasospasmo prolungato che induce stasi e quindi attivazione piastrinica che comporta rilascio di trombossano e alimenta a sua volta il vasospasmo

Question 3

clinica

Answer 3

in molti è di nuova insorgenza e nella metà dei pz è preceduto da angina preinfartuale nelle ore o giorni precedenti
-dolore toracico intenso >30 min che non regredisce con nitroderivati; meno intenso in anziani e diabetici
-dispnea da ingombro polmonare e rantoli
-astenia da ipoperfusione muscolare
-vagali soprattutto se infarto inferiore
-possibile febbre perché a questo tipo di morte è associata infiammazione
-possibile soffio da insufficienza mitralica
-possibile 4 tono
-shock se ipofunzionante >40% del miocardio

Question 4

diagnosi

Answer 4

-clinica
-ecg
-ematochimici: N.B. PCR
-eco

Question 5

stadi dell’ecg

Answer 5

1=prime ore
marcato sopraslivellamento di ST che può inglobare la T con sottoslivellamento speculare nelle derivazioni opposte. questo è importante negli infarti posteriori in cui si vede solo sottoslivellamento delle derivazioni anteriori
2=1 giorno
riduzione del sovraslivellamento, comparsa delle T negative e delle Q di necrosi. tipicamente il sovrasliv si riduce più lentamente negli infarti anteriori.
3=variabile
normalizzazione ST, persistenza di T negativa e Q di necrosi. può rimanere per sempre così
4=dopo una o più settimane
rimane solo la Q

Question 6

localizzazione di stemi con ecg e arteria intaccata

Answer 6

DISCENDENTE ANTERIORE (ramo sx)
-anteriore: V1-V4 / anterolaterale: V1-V6 senza speculare perché non esistono le derivazioni post
-settale: V1-V2

CIRCONFLESSA
-laterale sx: I, aVL, V5-V6 con speculare in II, III, avF

CORONARIA DX o circonflessa
-inferiore: II, III, aVF con speculare in I, aVL
-posteriore: sottosliv in V1-V3

Question 7

DD di sopraslivellamento ST

Answer 7

in pericardite e miocardite è ubiquitario o se isolato non è associato a sottoslivellamento speculare;
in miocardite anche aumento enzimi e dolore

Question 8

complicanze infarto inferiore

Answer 8

bradicardia, blocco AV completo

Question 9

ecg atipico in infarto

Answer 9

-se già presente bbsx, usa i criteri di sgarbossa
-in pz con pacemaker perché in questo caso la ripolarizzazione è indotta dal dispositivo
-occlusione tronco comune: sovrasliv solo in aVR, sotto in tutte le altre

Question 10

terapia

Answer 10

ANALGESICA
-saturazione se sotto 90 ossigeno terapia
-nitroglicerina solo se sistolica >90 (utile per edemi polmonari)
-morfina ev primo bolo 4-8 mg poi ogni 10 min addiziono 2 mg, può dare depressione respiratoria (occhio pz con BPCO)

RIPERFUSIONE fatta bene se si normalizza ST
-entro 120 min: angioplastica percutanea (dopo le 48h non indicata per tessuto non più vitale)
-dopo 120 min: fibrinolisi farmacologica con streptochinasi o attivatore del plasminogeno tissutale associata a doppia antiaggregazione e anticoagulazione, l’ischemia residua individuata con test provocativo. nel caso va fatta angioplastica di salvataggio.
-eventualmente bypass

ANTITROMBOTICA
-aspirina per os dose di carico 150-325 mg (o ev 70-250) e mantenimento con 70-100 mg/die
-clopidogrel per os dose di carico 600 mg e mantenimento con 75 mg/die
oppure
-prasugrel per os carico 60 mantenimento 10/die
-ticagrelor per os carico 180 mantenimento 90 2xdie
-eventualmente inibitori glicopt IIb-IIIa come abciximab ev (classe IIa invece la doppia antiaggr è Ia)

+
eparina/fondaparinux/bivalirudin

ANTI-ISCHEMIA
-b bloccanti B1 selettivi
-ACE inibitori (Captoril)/Sartani (Valsartan)

ANTIPLACCA
statine

Question 11

controindicazioni assolute alla terapia fibrinolitica

Answer 11

-emorragie o ictus cerebrali nei precedenti 6 mesi
-traumi o chirurgie nei precedenti 6 mesi
-sanguinamenti gastroenterici
-disturbi coagulazione
-dissezione aortica
-punture non comprimibili nelle 24 h precedenti tipo biopsia epatica
-neoplasie/malformazioni

Question 12

controindicazioni relative alla terapia fibrinolitica

Answer 12

-attacchi ischemici transitori nei precedenti 6 mesi
-concomitante terapia anticoagulante
-gravidanza
-ipertensione refrattaria
-malattie epatiche avanzate
-endocarditi infettive
-ulcera peptica
-precedente massaggio cardiaco (rischio fratture)

Question 13

quando è bene utilizzare i b bloccanti

Answer 13

soprattutto se frequenza e pressione alte e in stemi anteriori

Question 14

controindicazioni b bloccanti

Answer 14

-bradicardia e bassa pa
-scompenso acuto
-blocco av
-severa bpco (in realtà ovviato con b bloccante b1 selettivo)

Question 15

controindicazioni ace inibitori

Answer 15

-bassa pa
-insufficienza renale

Question 16

classificazione killip forester

Answer 16

per stratificare il rischio di mortalità intraospedaliera nei pz con infarto ed eventualmente con scompenso
KILLIP=score clinico (4 classi in base a segni di scompenso)
-II scompenso con preedema polmonare
-III edema polmonare franco
-IV shock
FORESTER=emodinamico sulla base di indice cardiaco (gittata/superficie con cut off 2.2 L/min/m2) e pressione capillare polmonari (cut off 18 mmHg) misurati con catetere di swan ganz

Question 17

terapia secondo killip

Answer 17

II= ossigeno, furosemide, ace/sartano
III= ossigeno e CPAP, diuretico, nitrati e cardiostimolanti (dobutamina), indicata la rivascolarizzazione
IV= rivascolarizzazione mandatoria, pz intubato e inserire contropulsatore/cuore artificiale/ecmo

Question 18

terapia alla dimissione

Answer 18

nitroderivati al bisogno
+aspirina 125 se pz con angioplastica doppia x 12 mesi
+b bloccanti per almeno 12 mesi
+ace inibitori
+statine come atorvastatina/ezetimibe/inib pcsk9 con obiettivo LDL<55 mg/dl
+se fe<30% indicato l’impianto di un icd
+stile di vita

Question 19

complicanze stemi