ACS: senza elevazione di ST Flashcards
classificazione
-angina instabile dovuta a transitoria ischemia degli strati subendocardici
-nstemi dovuto a necrosi infartuale degli strati subendocardici
come differenzio angina instabile da nstemi
-indici di necrosi in particolare CKMB con valori almeno doppi rispetto al normale nell’infarto
+secondo la definizione classica:
-ECG transitorio in angina instabile, persistenti le alterazioni nel nstemi
-dolore nell’infarto >30 min
patogenesi
occlusione parziale (per questo interessa solo gli strati subendocardici) di un vaso coronarico da:
1. trombo intracoronarico a livello della placca
La genesi del trombo è favorita sia dalle complicanze a livello della placca (erosione, rottura, emorragia) sia da disfunzione endoteliale es dovuta a processi infiammatori.
Si verifica anche vasocostrizione da rilascio di sostanze vasoattive durante la trombogenesi (trombossano A2 da parte delle piastrine): contribuisce ad ostruire il flusso.
Se si risolve con fibrinolisi allora il quadro clinico rientra; se è incluso nella placca aumenta l’occlusione e si riduce la soglia ischemica del pz; se è totalmente occlusivo da infarto transmurale.
- possibile progressione di un fibroateroma
- raramente embolo da trombo periferico
classificazione dell’angina instabile secondo Braunwald
Tipo I-II-III rispettivamente per
-assenza di angina a riposo
-angina a riposo nelle ultime 2 settimane ma non negli ultimi 2 giorni
-angina a riposo negli ultimi 2 giorni
+
Tipo A-B-C rispettivamente per
-presenza di fattori extracardiaci che ne favoriscono l’insorgenza
-assenza di fattori extracardiaci che ne favoriscono l’insorgenza
-pregresso infarto nelle ultime 2 settimane
fattori di rischio per acs senza sopraslivellamento di st
-extracardiaci come anemia e ipertiroidismo
-di rischio per aterosclerosi come diabete o ipercolesterolemia
stratificazione del rischio di morte e reinfarto
più a rischio sono i pz con
-segni di scompenso quindi instabilità emodinamica
-aritmie ventricolari
-angina ricorrente (importante classificazione di braunwald) nonostante terapia medica
-diabetici
-nefropatici
-elevati indici di flogosi come PCR
score per stratificare i pazienti con acs senza elevazione di st
TIMI e GRACE per rischio trombotico
TIMI:
-età>65
-più di 3 fr per aterosclerosi
-stenosi coronarica>50%
-angina grave in frequenza (>2 episodi in 24h) e intensità
nonostante
-uso di antiaggregante negli ultimi 7 gg (aspirina)
-aumento marker sierici
-significativo slivellamento di st >0.5mm
GRACE: età, frequenza e pressione, creatinina (funzione renale), anamnesi di pregresso infarto o sindrome coronarica + ST ed enzimi
servono per stabilire la terapia antitrombotica
diagnosi
- probabilità pretest: età, sesso, caratteristiche del dolore
- ecg: sottosliv st + inversione T
- ematochimici
- eco
score prima di somministrare terapia antitrombotica
CRUSADE: rischio di sanguinolento
sesso, frequenza e pressione, creatinina ed ematocrito, segni di scompenso, storia di malattia vascolare o diabete
terapia al ricovero
-pz ad alto rischio di morte e reinfarto: angio e rivascolarizzazione entro 48h seguita da tripla antiaggregazione (aspirina+clopidogrel+inibitore glicopt IIb-IIIa) o da doppia antiaggregazione + inibitore diretto della trombina o f II (bivalirudina)
-pz non ad alto rischio:
ANTITROMBO
doppia antiaggregazione+eparina/fondaparinux/bivalirudin
ANTI-ISCHEMIA
nitrato sublinguale+nitroglicerina ev (vasodilatatori)+
b bloccanti/ca antagonisti (<lavoro cardiaco)
ANTIPLACCA
statine
terapia alla dimissione
nitroderivati al bisogno
+aspirina se pz con angioplastica doppia x 12 mesi
+b bloccanti/ca antagonisti
+statine
