Valulopatie

Question 1

Insufficienza aortica eco

Answer 1

Dimensione jet/LVOT (se centrale)
lieve <25%
Severo >65%

Vena contracta
Lieve <3 mm
Severa >6 mm

PHT (influenzato da pressioni di riempimento)
Lieve>500
Severa <200

PISA (non jet multipli
EROA severo >30
Volume rigurgitante
Lieve <30 severo >60
Frazione rigurgitante lieve <30 severo >50

Altri segni di severità: continuo denso, inversione del flusso olodiastolica (>20 cm/s) a livello dell’aorta, dilatazione VSx (se normali dimensioni esclude IAo cronica severa)

Segni indiretti (non quantitativi): 
aumento distanza setto-punto E
Fluttering LAM
Reverse doming del LAM
Lesione da jet del LAM
Chiusura precoce mitrale

Question 2

Insufficienza mitralica eco

Answer 2

Dimensioni jet
Lieve area 4 cm2 o jet <20% ASx

Severa Jet >40%ASx o se eccentrico che aderisce e raggiunge la parete posteriore dell’atrio sinistro, area di convergenza ampia

Vena contracta
Lieve<3
Severa >7

Pulsato (influenzato da pressioni endocavitarie)
Non severa se onda A dominante
Severa Onda E>1.5 m/s

TVI mitrale/TVI ,aortico
Non severo <1
Severo >1.4

Raggio Pisa
Lieve<0.3
Severo >1

EROA (PISA/v max)
Lieve <0.2
Severa >0.4 cm2

LVolume rigurgitante (EROA x VTI oppure VTD-VTS-SV)
Lieve <30
Severa>60
(Dimezzati in quella funzionale)

Frazione rigurgitante
Severa>55%

Ingrandimento VSx e ASx

Question 3

Chirurgia insufficienza aortica

Answer 3

Severa +:
-Sintomatica
-Quando incomincia a fare danno:
FE<50% (I), DTD >70 mm , DTS >50 mm, DTS/BSA >25 mm/m2 (I)
-FE<55% (I), DTS/BSA >20 mm/m2 se basso rischio (IIb)
-Quando si fanno altri interventi (CABG o altra valvola)

Associata ad aneurisma della radice o dell’aorta ascendente:
>55 mm
>50 mm in aorta bicuspide con fattori di rischio o Marfan
>45 mm in Marfan con fattori di rischio o mutazione di TGFBR1 o 2

Question 4

Chirurgia stenosi aortica severa

Answer 4

SINTOMATICA:

• normale
• LFLG con FE <50% ed evidenza di riserva contrattile (non pseudosevera)
• LFLG con FE <50% senza evidenza di riserva contrattile (soprattutto se molto calcifica alla TC)
• LFLG con FE>50% dopo attenta valutazione delle severità (tabella 6)

ASINTOMATICA:
-quando inizia a dare danno (FE<55% a causa della stenosi)
-sintomi (I) o riduzione della pressione (IIa) allo stress test
-condizioni di particolare severità (solo se il rischio chirurgico è basso):
Vmax >5 o GMed > 60 mmHg
Progressione vmax >0.3/anno
Ipertensione polmonare
BNP più del triplo del Cut off per la stenosi
-altro intervento cardiochirurgico (si opera pure la moderata, IIa)

Question 5

Quando trattare una LFLG con frazione di eiezione conservata

Answer 5

Clinica:
sintomi tipici senza altra spiegazione
Età >70 anni

Imaging:
Ipertrofia ventricolare sinistra
Gradiente medio 30-40 mmHg
AVA <0.8
LOW FLOW (SVi <35 ml/m2)
Calcium score alla TC elevato (>2000 uomini e >1200 donne)

Question 6

Tavi o sostituzione valvolare

Answer 6

TAVI:
STS/euroscore II >8% o età>75,

SOSTITUZIONE:
<75 anni + STS/euroscore II <4%

Se <75 anni con STS o euroscore tra 4 e 8% valutazione individuale che va a favore di:

TAVI:
aorta a porcellana, severe comorbiditá
Precedente chirurgia cardiaca
Precedente radioterapia

SOSTITUZIONE
Assenza di controindicazioni
Altri interventi cardiochirurgici da effettuare, aneurisma
Morfologia della valvola (bicuspide) severe calcificazioni
Dimensioni anulus non adatto a TAVI
Breve distanza tra anulus e osti coronarici
Sospetto di endocardite

Question 7

Indicazioni chirurgia insufficienza mitralica severa primaria

Answer 7

-Sintomatica (FE>30%) (I)
-incomincia a fare danno:
FE <60%, DTS>40 (I)
Fibrillazione atriale secondaria a IM (IIa)
Ipertensione polmonare PAPs >50 mmHg (IIa)
Atrio>60 ml/m2 (solo se rischio basso e se verosimile elevata durata della riparazione) (IIa)

Se FE <30% si fa terapia medica, se refrattario e sintomatico si può intervenire (IIb)

Question 8

Indicazioni chirurgia insufficienza mitralica severa secondaria

Answer 8

Solo se sintomatico dopo OMT

Chirurgia se CABG o altra chirurgia Cardiaca (I) o se sintomatico e giudicato appropriato (IIb)

In caso contrario MITRACLIP (se con criteri IIa, se no IIb)

Question 9

Stenosi aortica eco

Answer 9

Velocità
Lieve 2.6-3
Severa >4

Gradiente
Lieve <30
Severa>40

AVA (continuità)
Lieve >1.5
Severa <1

AVA indicizzata
Lieve >0.85
Severa<0.65

Rapporto velocità
Lieve >0.5
Severa<0.25

Question 10

Wilkins score

Answer 10

La stenosi reumatica deriva da una valvulite che interessa prima i margini e le commissure e poi tutto il resto per il flusso turbolento.

Mobilità:

1) lembi mobili, solo le punte interessate
2) mobilità normale nella porzione media e basale
3) mobilità in diastole, praticamente solo la base
4) nessuna o pochissima mobilità

Spessori:

1) normali spessori (4-5 mm)
2) margini ispessiti (5-8 mm)
3) tutto il lembo ispessito
4) notevolmente ispessito (>8-10 mm)

Calcificazioni:

1) solo un area iperifrangente
2) margini iperifrangenti
3) coinvolte anche le porzioni medie
4) iperifrangenza estesa

Apparato sottovalvolare:

1) minimo ispessimento
2) ispessimento per 1/3 della corda
3) ispessimento al terzo distale della corda
4) ispessimento diffuso anche al papillare con retrazione tendinea

Question 11

Stenosi mitralica eco

Answer 11

Area funzionale: 220/(T/2) (più è severa la stenosi maggiore è il tempo di equalizzazione pressoria tra atrio e ventricolo sx)

Gradiente:
Lieve: <5 mmHg
Severa: >10 mmHg
Il gradiente può essere falsamente basso per la ridotta portata secondaria a scarso riempimento ventricolare. Durante esercizio aumenta.

Sottostima: FA (è come FE bassa per stenosi aortica)

AREA
1)misurazione in asse corto (ellisse)
2)Equazione di continuità
L’area valvolare diventa l’incognita. Il secondo flusso si calcola in un altro sito (in genere l’aorta o LVOT)

Lieve: >1.5 cm2 (indicizzato >0.8)
Severa: <1 cm2 (indicizzato 0.6)

PAPs
Severa: >50 mmHg

Question 12

Controindicazioni commissurotomia percutanea

Answer 12

Area valvolare >1.5 cm2
Trombo in atrio sinistro
IM più che lieve
Calcificazioni bicommissurali o severe
Assenza di fusione commissurali
Necessità di chirurgia cardiaca (altra valvola o bypass)

Question 13

LOW FLOW low gradient

Answer 13

Se FE >50 (LFLG paradossa)->calcium score
Se FE <50 test alla dobutamina
La pseudostenosi non si tratta
La stenosi vera si tratta
Se assenza di riserva contrattile si fa il calcium score o si calcola l’area proiettata

Cause discrepanza velocità/AVA: errori di misurazione, bassa portata, IM severa, cuore piccolo
(Nella direzione opposta, quindi sovrastima velocità, stati di alta portata, IA moderato-severa)

Question 14

Chirurgia stenosi mitralica significativa (area<1.5 cm2)

Answer 14

• Sintomatica (I)
• asintomatica se:

Elevato rischia trombotico (IIa):
Storia di embolia sistemica
Contrasto spontaneo denso in atrio sx
FA di nuova insorgenza

Elevato rischio di scompenso emodinamico (IIa):
PAPs >50 mmHg
Desiderio di gravidanza
Necessità di chirurgia non cardiaca

Sintomi allo stress test

Question 15

Protesi aortica normale//PPM//Stenosi valvolare

Answer 15

VELOCITÀ:
<3 m/s // mod 3-3.5, sev >3.5 // come valvola nativa

GRADIENTE MEDIO:
<20 // mod 20-30, sev >30 // come valvola nativa

Rapporto VTI: >0.30-0.35 // >30 // mod 0.25-0.35, sev <0.25

EOA: >1 // >1 // mod variabile, sev <0.8

EOA indicizzato (se BMI>30):
>0.85 (>0.7) // mod. 0.65-0.85 (0.55-0.7), sev < 0.65 (0.7)// come nel PPM

EOA normale - EOA misurato:
<0.3 // <0.3 // mod 0.3-0.6, sev >0.6 (>2DS)

AT: <80 // <80 // mod 80-100 sev >100

AT/ET: <0.32 // <0.32 // mod 0.32-0.37, sev >0.37

Inoltre stenosi se dal baseline:

• aumento gradiente medio >10 mmHg (mod) o >20 mmHg (sev)
• riduzione EOA >0.3(mod) o >0.6 (sev)
• riduzione EOA% >25% (mod) o >50% (sev)
• riduzione rapporto VTI% >20% (mod) o >40% (sev)

Rapporto VTI mitralico normale se <2.2

Question 16

Panno vs trombosi valvola protesica

Answer 16

Panno/trombosi

TEMPISTICA: almeno 12 mesi, di solito 5 anni/
In qualsiasi momento.

INR: indifferente/basso

LOCALIZZAZIONE: MV>AV/TV»MV=AV

ECO DENSITÀ: alta (>0.7)/ bassa (<0.4)

TC: >200HU/ <200HU

RIDUZIONE EOA : AV>MV/
MV>AV

RIDUZIONE MOBILITÀ DISCHI: si-no/si

MORFOLOGIA: piccolo, coinvolge l’anello e i punti di sutura, adiacente al disco, crescita centripeta/ grande, si proietta in atrio o ventricolo, elementi mobili, mobilità indipendente, possibile presenza di un sottile anello esterno.

Question 17

Rigurgito protesi aortica

Answer 17

Paravalvolare:
Lieve <10% della circonferenza in PSAx
moderato 10-30%
Severo >30%

Il rocking del disco esterno è associato a deiscenza >40% e rigurgito severo

Intraprotesico (come su valvola nativa):
Diametro jet/LVOT >65% severo
Vena contracta 3-6 mm

EROA >30mm2 e RVol. >60 ml severa
PHT 200-500
inversione flusso olodiastolico >2cm/s
Equazione di continuità

Question 18

Criteri indicazioni mitraclip IM secondaria

Answer 18

Devono essere soddisfatti tutti:

Terapia medica ottimizzata (anche CRT)
Classe NYHA II-IV
EROA > 30 mm2*
FE ridotta ma comunque >20%*
LVESD <70 mm*
PAPs < 70 mmHg*
Disfunzione VDx al max lieve*
Assenza di IT severa*
Assenza di instabilità emodinamica*

Non necessita di rivascolarizzazione se il rischio chirurgico non è alto

Se il rischio chirurgico è basso si può considerare la chirurgia anche senza necessità di rivascolarizzazione

• Criteri di inclusione COAPT. se non presenti si può fare comunque la mitraclip come palliativo per cercare di migliorare i sintomi o come bridge, classe IIb C